Tulburări ale menstruației

Tulburările menstruației reprezintă una dintre problemele ginecologice cel mai frecvent întâlnite la sexul feminin.

Fie că este vorba despre absența menstruației, ciclu menstrual neregulat (la intervale prea lungi sau prea scurte de timp), sângerare menstruală abundentă sau durere la menstruație, toate aceste simptome ascund o problemă medicală care necesită intervenția doctorului specialist. (1)

Menstruația sau sângerările menstruale normale se referă la acea perioadă a ciclului menstrual ce apare o dată la aproximativ 28 de zile și care presupune diverse modificări la nivelul ovarelor, uterului, vaginului și sânilor. Ea durează în medie 5-7 zile, dar poate varia de la femeie la femeie. Prima zi în care apare menstruația este prima zi a ciclului menstrual. (2)

Există 4 categorii de tulburări menstruale:
1. Sângeri menstruale anormale

• sângerări abundente (menoragie sau hipermenoree);
• sângerări absente (amenoree);
• sângerări în afara ciclului menstrual (metroragie);
• sângerări rare și la intervale neregulate (oligomenoree);

2. Dismenoree (durere în timpul menstruației)
3. Sindromul premenstrual (SPM)
4. Tulburare disforica premenstruala (2)

menoragia sau hipermenoreea

Menoragia reprezintă sângerări menstruale abundente cu o durată de peste 7 zile în timpul ciclului menstrual.

Interferând cu stilul de viață normal al unei femei, menoragia determină anemie prin pierderile abundente de sânge. Prin urmare, persoanele cu această patologie vor experimenta deseori stări de oboseală, epuizare, extenuare și dispnee. În unele cazuri, se poate constata și un deficit de fier cauzat de anemie și dureri severe. (3)

Cauze

În jumătate dintre cazuri nu se poate identifica o cauză subiacentă a menoragiei. Totuși, există anumite afecțiuni care îi pot influența apariția:

• tulburări hormonale;
• disfuncții ovariene;
• fibrom uterin;
• polipi uterini (excrescențe benigne în uter sau col uterin);
• adenomioza uterină (apariția de țesut endometrial în miometru);
• pierderea unei sarcini;
• sarcină ectopică (extrauterină);
• cancer uterin;
• cancer cervical;
• cancer ovarian;
• tulburări moștenite ale sângelui (boala Von Willebrand, tulburări plachetare);
• medicamente (antiinflamatoare, anticoagulante);
• tulburări ale tiroidei;
• endometrioză;
• boala inflamatorie pelvină;
• boli de rinichi sau ficat. (3)

Semne și simptome

Simptomele descrise de pacientele cu menoragie pot fi uneori mai grăitoare decât testele de laborator.

Deși ciclul menstrual are un caracter regulat, în timpul menstruației se observă un flux menstrual abundent și care durează mai mult de 7 zile. Cantitatea normală de sânge pierdută o dată cu menstra este de 30-40 ml, dar femeile cu hipermenoree pierd 60-80 ml sau chiar peste 80 ml. De aceea, pacienta poate fi nevoită să schimbe absorbantele din oră în oră pe parcursul unei zile sau chiar în timpul nopții. De asemenea, se pot observa cheaguri de sânge de dimensiuni semnificative în fluxul menstrual, iar femeia poate prezenta semne și simtome de anemie (oboseală, paloare, dispnee) și durere abdominală și pelvină constantă.

Durerea pelvină poate avea drept cauză o infecție, caz în care pot apărea simptome precum febră, friguri și secreții vaginale abundente.

În cazul în care menoragia este consecința unei tulburări hormonale determinate de sindromul ovarian polichistic, atunci poate apărea hirsutism (păr în exces pe față) și acnee.  (4, 5)

Diagnostic

Diagnosticul include examenul fizic, în cadrul căruia se urmăresc semnele de volemie scăzută (anemie), obezitate, exces de androgeni (hirsutism), echimoze, purpură sau acnee. Mai departe, se examinează câmpul vizual al pacientei, posibila sângerare a gingiilor, tiroida, posibila galactoree (secreție lactată patologică), splenomegalia sau hepatomegalia. Trebuie realizată și o examinare pelvină, pentru verificarea prezenței de leziuni genitale externe, determinarea formei și mărimii uterului sau descoperirea de mase anormale (mai ales la pacientele peste 40 de ani).

La testele de laborator se poate determina numărul de globulele roșii, capacitatea totală de legare a fierului și fierul total, nivelul gonadotropinei corionice umane, nivelul de prolactină, LH, FSH și androgeni. Se pot realiza teste de verificare a funcției tiroidiene, hepatice, renale și adrenale (pentru tumori adrenale).

De ajutor pot fi și ultrasonografia pelvină, sonohisterografia, testul Papanicolau, histeroscopia sau biopsia endometrială. (4)

Tratament

• suplimente cu fier – pentru tratamentul anemiei;
• antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, naproxen) – pentru tratamentul dismenoreei și al pierderilor de sânge;
• acid tranexamic – pentru reducerea pierderilor de sânge;
• contraceptive orale – pentru reglarea ciclului menstrual și scăderea cantității și duratei sângerărilor;
• progesteron oral – pentru tratamentul tulburărilor hormonale și reducerea sângerărilor;
• dispozitiv intrauterin hormonal (sterilet) – pentru reducerea sângerărilor și scăderea crampelor;
• intervenții chirurgicale (embolizarea arterei uterine, histeroscopie, ablația cu ultrasunete focusate, miomectomia, ablația și rezecție endometrială, histerectomie). (3)

amenoreea

Amenoreea se referă la absența menstruației pe o perioadă temporară sau permanentă de timp. Este normală în perioada de prepubertate, la femeile însărcinate sau la menopauză. (6, 7)

Amenoreea poate fi:

• primară - reprezintă absența sângerărilor menstruale și a caracterelor sexuale secundare (sâni, păr pubian) la adolescentele până în 14 ani sau absența sângerărilor menstruale dar cu o dezvoltare normală a caracterelor sexuale secundare la cele până în 16 ani;
• secundară - reprezintă lipsa sângerărilor menstruale la femeile la care menstruația s-a instalat, dar ea este întreruptă pe o perioadă de 3 luni sau mai mult; acest eveniment se petrece în absența unei sarcini, alăptare, menopauză sau suprimarea ciclului menstrual prin contraceptive. (8)

Cauze

Amenoreea primară este de cele mai multe ori consecința unor tulburări genetice sau anatomice. Din punct de vedere genetic, există posibilitatea ca organele interne ale unei femei să se dezvolte anormal în timpul vieții fetale sau să funcționeze necorespunzător.

Disgenezia gonadală este una dintre cauzele frecvent întâlnite de amenoree primară la adolescente. Anomalie genetică care determină insuficiență ovariană, ea presupune epuizarea prematură a ovarului de foliculii ovarieni și ovocite.

Sindromul Turner reprezintă o altă tulburare genetică în care ovarele sunt înlocuite de țesut cicatriceal, producția de estrogen este scăzută, ceea ce determină amenoree. La aceste paciente fie lipsește o regiune a unuia din cromozomii X sau chiar un întreg cromozom X.

Alte cauze de amenoree primară sunt sindromul insensibilității la androgeni, hiperplazia congenitală adrenala și sindromul ovarian polischistic. (9)

Cea mai întâlnită cauză de amenoree secundară este sarcina. Totuși, există și cauze de origine hipotalamică, hipofizară, uterină sau ovariană.

Amenoreea hipotalamică este rezultatul unei tulburări la nivelul hormonilor reglatori produși de hipotalamus și care trimit semnale la hipofiză, iar apoi la ovare, pentru a stimula producția de hormoni ai ciclului menstrual. Hipotalamusul poate fi afectat de scăderea exagerată în greutate, stres emoțional și psihic, exerciții fizice solicitante sau boli grave.

Alte cauze de amenoree secundară sunt hipotiroidismul, nivelurile ridicate de androgeni sau prolactină (din cauza unor tumori hipofizare), insuficiența ovariană, sindromul ovarelor polichistice și sindromul Asherman (patologie apărută în urmă unor intervenții ce au lezat mucoasa uterină).

Semne și simptome

Amenoreea este în sine un simptom al unei boli, iar în funcție de patologie, poate asocia:

• în caz de tumoră intracraniană: galactoree (secreție anormală de lapte la o femeie care nu este însărcinată sau alăptează), cefalee, vedere periferică redusă;
• în caz de hiperandrogenism: hirsutism (păr în exces la bărbați);
• în caz de insuficiență ovariană: uscăciunea mucoasei vaginale, transpirații nocturne, tulburări de somn;
• creștere sau scădere în greutate;
• anxietate anormală. (10)

Diagnostic

Sunt necesare următoarele teste:

• teste sangvine (FSH, LH, TSH, prolactină, estrogen);
• ultrasonografie (evaluarea căilor genitale sau depistarea ovarelor polichistice);
• computer tomografie și rezonanță magnetică nucleară (excluderea unei cauze de natură hipofizară sau hipotalamică);
• testarea funcției tiroidiene;
• histerosalpingografie sau ecografie cu infuzie salină (examinarea uterului);
• histeroscopie (examinarea uterului). (11)

Tratament

Dacă cauza amenoreei este de natură genetică sau anatomică, se recomandă intervenția chirurgicală.
Amenoreea apărută în urma scăderii în greutate sau activității fizice în exces poate fi îndepărtată printr-o creștere în greutate sau reducerea gradului de activitate fizică, acest lucru dacă nu există și alte cauze de amenoree.
În insuficiența ovariană se recomandă hormonoterapia, pentru a aduce nivelele de estrogen la normal și cu scopul de a preveni complicațiile (nivelele scăzute de estrogen determină osteoporoză).

În sindromul ovarelor polichistice se recomandă tratamente care reduc nivelele de hormoni masculini sau androgeni.
Nivelele crescute de prolactină, responsabile de amenoree, pot fi reduse prin medicație cu agoniști ai dopaminei.

Dacă o persoană cu amenoree (anumite tipuri) își dorește să rămână însărcinată, se recomandă tehnologia reproducerii asistate și administrarea de gonadotropine. (12)

metroragia

Metroragia constă în sângerări menstruale la intervale neregulate, de obicei între perioadele normale de menstruație. Cauzele cele mai frecvente de metroragie sunt dereglările hormonale, endometrioză, fibromul uterin și mai rar, cancere ale uterului. (13)

Cauze

• endometrioză;
  
• adenomioza;
  
• sarcină ectopică;
  
• dereglări hormonale;
  
• infecții cu transmitere sexuală;
  
• cancer de col uterin;
  
• boala Von Willebrand;
  
• boala inflamatorie pelvină. (14)
  

Semne și simptome asociate

• dureri abdominale;
  
• dureri pelvine;
  
• dureri de spate;
  
• altele: scădere în greutate, fatigabilitate, febră, echimoze. (15)
  

Diagnostic

În cele mai multe cazuri, metroragia se constată pe baza istoricului și examenului clinic al pacientei. Alte analize sunt: teste de sânge și urină, teste de sarcină, hemogramă (pentru a vedea dacă au existat pierderi foarte mari de sânge), radiografie, laparoscopie. (16)

Tratament

Pentru sângerările excesive, se administrează frecvent progesteron, iar în cazurile mai grave, se poate ajunge chiar la transfuzii.
În cazul unor posibile infecții rezultate în urma metroragiei se administrează antibiotice. Pacientele cu cancer pot avea nevoie de intervenții chirurgicale, chimioterapie sau radioterapie iar cele cu adenomioza, de histerectomie.

Oligomenoreea

Pacientele cu oligomenoree au menstruație care apare rar și la intervale neregulate.

Cauze

De cele mai multe ori, oligomenoreea apare ca o reacție adversă la contraceptivele orale. Ea se poate instala și în caz de sindrom de ovar polichistic, diabet, tulburări ale tiroidei, la femei cu hiperprolactinemie sau în urma tratamentului cu antipsihotice și antiepileptice. De asemenea, apare mai frecvent la femeile tinere care fac sport de performanță, la cele cu anorexie, bulimie. Poate fi un lucru obișnuit la adolescente, unde este necesară o perioadă de timp pentru regularizarea ciclurilor menstruale.

Simptome

Simptomul principal este absența menstruației într-un interval de 35 de zile, fără a fi sub tratament cu contraceptive.

Diagnostic

Ea este diagnosticată în urma unui istoric medical al pacientei și al examenului clinic, teste de sânge, ecografie.

Tratament

Menstruația poate fi reglată prin înlocuirea contraceptivelor cu altele sau prin tratament cu progestin. Uneori este nevoie de o schimbare a dietei, dacă etiologia este o tulburare de alimentație. Alteori este necesară scăderea gradului de activitate fizică. (17)

dismenoreea

Dismenoreea reprezintă durere în timpul menstruației. Ea poate fi:

• primară (fără o patologie pelvină);
• secundară (cauzată de o boală organică).
  

Simptome

Dismenoreea primară apare într-un interval de 6 luni sau mai puțin de la prima menstruație și durează între 48 și 72 de ore. Durerea debutează de obicei cu câteva ore înainte sau imediat după începutul fluxului menstrual, având caracter de crampă. Ea începe în etajul abdominal inferior și iradiază în spate sau în coapsă.

Dismenoreea secundară apare în jurul vârstei de 20-30 de ani, după un istoric de cicluri menstruale nedureroase. Ea poate fi însoțită de flux menstrual abundent sau menstruații neregulate. La examenul fizic al pelvisului se pot constata anomalii. De obicei, durerea nu se ameliorează după tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene sau contraceptive orale.

Diagnostic

Pentru diagnostic, se realizează examenul fizic al pelvisului, cu inspecția organelor genitale externe, a vaginului, colului uterin și examinarea bimanuală a pelvisului (tușeu vaginal).

Nu există teste specifice pentru diagnosticul dismenoreei, acestea realizându-se pentru identificarea sau excluderea de cauze organice ale dismenoreei secundare: hemogramă, culturi pentru gonococ și Chlamydia, teste imunoenzimatice, probe de ADN, gonadotropină corionica umană, VSH, analize de urină, testul pentru sânge ocult în fecale. De asemenea, se recomandă realizarea unei ecografii abdominale sau transvaginale, histerosalpingografia, tomografie computerizată sau rezonanța magnetică nucleară, laparoscopie, histeroscopie.

Tratament

Pentru îndepărtarea durerii, se recomandă antiinflamatoare nesteroidiene precum diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, aspirină, acetaminofen, narcotice.
Pentru profilaxia dismenoreei este utilă modificarea stilului de viață, opritul fumatului și exercițiile fizice. (18)

Sindromul premenstrual

Reprezintă totalitatea simptomelor fizice, mentale și comportamentale care apar cu aproximativ 2 săptămâni înainte de menstruație, în faza luteala a ciclului menstrual. Simptomatologia se amplifică cu 2-3 zile înainte de menstruație și dispare după prima sau a doua zi de menstruație. (19)

În mod obișnuit, sindromul premenstrual apare la femeile între 30-49 de ani. Forma severă se numește tulburare disforică premenstruală, cu simptomatologie mult mai severă.

Cauze

Cauzele sindromului premenstrual sunt determinate de afectarea nivelelor de serotonină, responsabilă de starea de bună dispoziție. (19)

Simptome

• balonare;
  
• anxietate, schimbări de dispoziție, depresie, confuzie, insomnie;
  
• pofte alimentare, mâncat excesiv, sensibilitate la zgomote;
  
• cefalee, palpitații, fatigabilitate, creștere ponderală, umflarea sânilor, constipație, diaree.
  

Diagnostic

Nu există teste care să confirme diagnosticul de sindrom premenstrual, acestea realizându-se pentru a exclude alte patologii: teste de sânge, imagistică.

Tratament

Se recomandă tratament medicamentos, dar acesta nu îndepărtează toate simptomele, iar uneori nu este necesar. Uneori, o schimbare a stilului de viață este suficientă: exerciții fizice, dietă corespunzătoare, tehnici de relaxare musculară, masaj.

Tratamentele care s-au dovedit a fi eficiente sunt: inhibitorii de recaptare a serotoninei (pentru depresie, anxietate, furie) și antiinflamatoare precum ibuprofen (pentru crampe, dureri de sâni, cefalee). De asemenea, hormonii de tipul nafarelina și leuprolid pot elimina simptomele. (19)