Tulburarea ritmului circadian de somn

Aceasta reprezinta o tulburare recurenta sau persistenta a somnului cauzata de o relatie inadecvata intre orarul de somn-vigilitate cerut de ambianta persoanei in cauza si pattern-ul (tipar) sau circadian de somn-vigilitate. Aceasta tulburare produce o deteriorare semnificativa in diferite domenii de activitate (social, professional, etc.). Are ca si caracteristici mai importante faptul ca nu survine exclusiv in cadrul evolutiei altei tulburari de somn sau boli psihice si faptul ca nu este rezultatul efectelor fiziologice ale unei substante (drog, medicament) ori al unei conditii medicale generale.

Cititi despre ritmul circadian aici.
Spre deosebire de tulburarile primare ale somnului aceasta nu survine ca urmare a afectarii mecanismelor care genereaza somnul si vigilitatea. De obicei pacientii cu aceasta tulburare acuza insomnie in anumite momente ale zilei si somnolenta excesiva in altele. Din cauza diferentelor in ceea ce priveste capacitatea de adaptare a indivizilor la schimbarile si solicitarile cotidiene, multi nu solicita tratament sin nu prezinta simptomatologie de intensitate suficienta pentru a justifica un diagnostic, cei care se adreseaza medicului pentru o astfel de tulburare sunt cel mai adesea afectati de severitatea simptomelor lor. Cel mai frecvent se adreseaza medicului persoanele care lucreaza in ture si care au adormit in timpul serviciului sau in timp ce conduceau un vehicul.

Diagnosticul tulburarii ritmului circadian de somn se pune in principal pe baza istoricului clinic ce include pattern-ul de activitate, somnul, atipelile si „timpul liber”. Exista trei subtipuri in cadrul acestei afectiuni: tipul de faza de somn intarziat; tipul de decalaj de fus orar si tipul de lucru in ture la care se poate adauga si tipul nespecificat. Tipul de faza de somn intarziat debuteaza de obicei in adolescenta, cel de lucru in ture dureaza de obicei atat timp cat persoana lucreaza in acest regim, iar cel de decalaj de fus orar, conform datelor experimentale, necesita o zi per fus orar traversat pentru ca sistemul circadian sa se sincronizeze cu noua ora locala. Prevalenta tulburarii nu a fost bine stabilita pentru nici unul dintre subtipurile acesteia. Ca si transmisibilitate s-a evidentiat un istoric familial in cazul a pana la 40% din pacientii cu faza de somn intarziat. Tratamentul acestei tulburari cuprinde cronoterapia si fototerapia (terapia prin lumina mai puternica decat cea a becului dar nu mai puternica decat cea solara).

Subtipuri:

Tipul de faza de somn intarziat: este caracterizat printr-o intarziere a ritmurilor circadiene in raport cu cerintele cotidiene, aceasta afectand si ritmul somn-vigilitate. Intarzierea este reflectata de masuratorile diferitelor ritmuri, cum ar fi temperatura interna a corpului sau nivelele melatoninei (hormon sintetizat in principal de glanda pineala, stimulat de intuneric si inhibat de lumina) plasmatice. Acesti indivizi au o capacitate diminuata pentru orele de somn-vigilitate in avans de faza (aceasta insemnand ca deplaseaza orele de somn /vigilitate spre ore mai timpurii) sau o alterare in alinierea somnului cu alte ritmuri circadiene, asadar se ‘culca’ la ore mai tarzii si le este greu sa deplaseze ora de culcare mai devreme. Acesti indivizi se plang de faptul ca nu adorm la ore acceptabile dar atunci cand adorm somnul este normal, de asemenea se trezesc greu dimineata daca sunt constransi de obligatiile sociale astfel apare deprivarea de somn si somnolenta in timpul perioadei de vigilitate dorita.

Tipul de decalaj de fus orar: in acest caz ritmul de somn-vigilitate endogen este normal dar apare un conflict intre pattern-ul de somn-vigilitate al sistemului circadian si pattern-ul de somn cerut de noua zona orara in care se afla persoana. Acesti indivizi se plang de inconcordata intre orele de somn dorite si cele cerute de noile conditii. Aceasta inconcordanta este cu atat mai severa cu cat numarul de zone orare traversate este mai mare. Deplasarea catre est este mai greu de tolerat decat cea catre vest (est-avansarea orelor de somn-vigilitate, vest-amanarea acestora).

Tipul de lucru in ture: ritmul endogen e somn-vigilitate este normal, tulburarea aparand din conflictul intre pattern-ul de somn-vigilitate generat de sistemul circadian si pattern-ul dorit de somn-vigilitate cerut de lucrul in ture. Cele mai perturbante orare de lucru in ture sunt cele de noapte si cele prin rotatie, deoarece forteaza somnul si vigilitatea in pozitii circadiene aberante eliminand orice adaptare constanta. Muncitorii cu acest program au de regula un somn mai scurt si perturbari de continuitate a somnului mai frecvente decat cei cae lucreaza dimineata sau dupamiaza. De asemenea sunt perturbante orerele de lucru in care se face schimbul lent al turelor (noapte, dupamaiaza, zi-tura III, tura II, tura I). De obicei aceste perturbari au o evolutie spre agravare cauzata de timpul de somn insuficient, solicitarile socio-familiale si uzul de alcool ori ambienta (zgomotul de trafic sau telefonul).

Tipul nespecificat: este identificat atunci cand apare un alt pattern de perturbare circadiana a somnului, de exemplu – faza de „somn avansat”, pattern de somn vigilitate neregulat sau pattern de non-24 de ore. In cazul de „faza de somn avansat” individul se plange de capacitate de a fi vigil seara si de desteptare spontana la primele ore (analog cu faza de somn intarziat ar in directie opusa). In cazul pattern-ului de non-24 ore orarul de somn-vigilitate urmeaza un ritm circadian endogen de peste 24 de ore in ciuda semnalelor unui timp de 24 de ore in ambianta. In contrast cu pattern-ul de somn-vigilitate stabil al celorlalte tipuri, orarele de somn-vigilitate in cazul acesta devin intarziate progresiv in raport cu ora 24, ceea ce duce la modificarea pattern-ului precum si la schimbarea acuzelor in urmatoarele zile, spre exemplu - cateva zile de insomnie initiala apoi zile cu somnolenta diurna si zile cu dificultate in a adormi seara.

Elemente specifice varstei:

Tipul de faza de somn intarziat apare cel mai frecvent in ultima parte a colpilariei si inceputul peroadei de adult. In cazul lucrului in ture si a schimbarii de fus orar, simptomatologia este mai severa si mai usor de indus experimental pentru indivizii de varsta medie si cei in varsta decat pentru adultii tineri. Pattern-ul de faza de somn avansat creste ca incidenta odata cu etatea.

Prevalenta:

Prevalenta nu este bine stabilita pentru nici unul dintre tipurile de tulburare a ritmului circadian. Pentru tipul de faza de somn intarziat procentele prevalentei au variat larg (de la 0,1% pana la 4% la adulti si pana la 7% la adolescenti). Tipul de lucru in ture poate sa apara pana la 60% la cei cu acest program de munca.

Evolutie:

Fara tratament, tipul de faza de somn intarziat poate dura ani sau decenii, putandu-se insa si corecta de la sine datorita tendintei pe care o are ritmul circadian de a avansa cu varsta. Tipul de lucru in ture are de obicei o durata corespunzatoare programului de lucru in acest regim, disparitia simptomelor are loc la aproximativ 2 saptamani de la revenirea la un orar de somn –vigilitate diurn normal. In cazul tipului de schimbare de fus orar datele arata ca este necesara aproximativ o zi per fus orar traversat pentru ca sistemul circadian sa se sincronizeze cu noua ora locala.

Pattern familial:

Pana la 40% dintre indivizii cu tipul de faza de somn intarziat pot avea un istoric familial al afectiunii. A fost identificata si o forma familiala de tip de faza de somn avansat (trasatura autosomal dominanta cu penetranta crescuta).

Diagnostic

Criterii de diagnostic:

1. Prezenta unui pattern de dereglare persistenta sau recurenta a somnului ce duce la somnolenta excsiva sau insomnie, cauzat de o inadecvare intre orarul de somn-vigilitate cerut de ambianta si pattern-ul sau circadian de somn-veghe.
2. Perturbarea de somn cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic, social sau in alte domenii.
3. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul altei tulburari de somn sau afectiuni mentale.
4. Nu este rezultataul efectelor fiziologice directe ale unei substante ori conditii medicale generale.


Diagnostic diferential:

Tulburarile ritmului circadian de somn trebuie distinse de pattern-urile normale de somn si de adaptarile normale la o schimbare de orar. Deosebirea sa face in primul rand prin durata sau persistenta tulburarii si gradul de afectare sociala si profesionala. Diagnosticul trebuie pus doar indivizilor care au dificultati persistente sau deteriorare clinica marcata si care au dificultati in a-si modifica pattern-ul de somn-vigilitate. Diagnosticul de tip de schimbare de fus orar va fi pus doar celor cu perturbari severe de somn si cu dereglarea activitatii profesionale. Tipul de faza de somn intarziat trebuie deosebit de cei cu pattern-uri voluntare de ore de somn intarziat. Cei care isi amana voluntar orele de culcare pentru a desfasura numite activitati se pot plange de dificultate la trezire, aceasta problema se rezolva insa dupa o perioada de recuperare, in astfel de cazuri nu se considera a fi cauza o tulburare a ritmului circadian de somn ci mai curand deprivarea de somn.
Copiii si adolescentii pot sa si modifice voluntar orele de somn pentru a evita programul scolar sau solicitarile familiale, acest pattern insa dispare odata cu programarea activitatilor in ore ale diminetii. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru in ture trebuie distinse in primul rand de insomnia primara si hipersomnia primara. Aceste tulburari vor fi excluse pe baza istoricului de schimbare de fus orar sau de lucru in ture care sunt suficiente de obicei pentru diferentiere. Unele tulbuari primare de somn, cum ar fi cea in legatura cu respiratia sau miscarile priodice ale membrelor pot complica aceste tipuri iar suspiciunea unei astfel de complicatii apare tunci cand revenirea la un program diurn normal nu duce la ameliorarea simptomelor legate de somn. Pattern-ul de somn-vigilitate de non 24 de ore si cel neregulat se disting de tipul de faza de somn intarziat prin pattern-ul stabil al al ultimului.

Pattern-urile de somn intarziat sau avansat ce apar exclusiv in timpul altei tulburari mentale nu se vor diagnostica separat. Spre exemplu un pacient cu depresie majora poate sa aiba orar de somn intarziat ca si in cazul tipului de faza de somn intarziat dar daca aceste episoade survin doar in momentul episodului depresiv nu se va diagnostica aditional o tulburare de ritm circadian de somn. Un diagnostic de tulburare de somn indusa de o substanta se va lua in calcul doar daca acea tulburare este considerat a fi rezultatul exclusiv al uzului substantei respective si justifica o atentie clinica separata, unele substante cum ar fi (cafeina sau nicotina, hipnoticele-luate la mijlocul noptii) putand intarzia debutul somnului sau intarzie trezirea dimineata. Cauzele medicale generale induc rar intarzieri sau avansari fixe ale orarului de somn-vigilitate si astfel nu pun probleme semnificative in diagnosticul diferential.

Tulburari asociate

In tipul de faza de somn intarziat indivizii merg tarziu la culcare si se trezesc tarziu in timpul liber (week-end, concediu), prezentand o reducere a dificultatilor de debut ale somnului si dificultate la trezire. Acesti indivizi vor avea randament scazut la scoala, serviciu sau in societate ca rezultat al incapacitatii lor de a se trezi la orele cerute de activitatile zilnice. Daca se vor trezi mai devreme decat ora dictata de sistemul circadian vor prezenta „betia de somn” - dificultati extreme in a se destepta, comportament inadecvat, confuzie. Functionarea normala va aparea de obicei tarziu spre seara.
Tipul de fus orar - mai frecvent la indivizii „matinali” se asociaza frecvent cu simptome cum ar fi: deteriorarea coordonarii, memoriei si concentrarii, debilitate, ameteala, cefalee, fatigabilitate, scaderea apetitului, indigestie. Aceste simptome pot fi nu doar rezultatul inadecvaii circadiene dar si al altor conditii de calatorie (de ex. - deprivarea de somn, uzul de cofeina si alcool, presiunea scazuta a aerului din avion).
Tipul de lucru in ture este de asemenea mai frecvent intalnit la indivizii „matinali”, apare o scadere a concentratiei, atentiei, eficientei si agilitatii, calitate redusa a vietii si disfunctie in planurile social, familial si occupational. Acest tip este un factor de risc pentru somnolenta in timpul muncii si pentru accidentele legate de vehiculele cu motor.
Pattern-ul somn-vigilitate non-24 de ore a fost descries mai intai la orbi, in special la cei ce nu percep lumina (enucleere chirurgicala-extirparea globului ocular, fibroza retrocristaliniana). Atipirea si insomnia apar regulat si atunci cand ritmurile circadiene endogene ale individului (care sunt mai lungi decat 24 de ore) ies din faza cu ciclul lumina - intuneric. Cei cu tulburari ale ritmului circadian de somn de orice tip, pot ajunge sa faca abuz de alcool, sedative-hipnotice sau stimulante iar uzul acestora poate exacerba tulburarea de ritm circadian.
Tipul de faza de somn intarziat se asociaza mai frecvent cu simptome si tulburari depresive precum si cu elemente de personalitate schizoida, schizotipala si evitanta (in special la adolescenti); de asemenea cu aceste tulburari se asociaza si pattern-ul de somn-vigilitate de non 24 de ore si pattern-ul neregulat de somn-vigilitate.
Tipurile de lucru in ture si cel de schimbare de fus orar pot precipita episoade depresive sau maniacale majore sau episoade de tulburari psihotice.

Date de laborator

Pentru cei cu tipul faza de somn intarziat, studiile efectuate in perioada de somn preferata vor avea rezultate normale in raport cu varsta pe cand cele efectuate in orele de somn social normal vor releva o latenta prelungita de somn, eficienta redusa a somnului cauzata de dificultatile de la inceputul somnului, durata redusa a somnului si in unele cazuri o latenta de somn REM moderat scurtata. Procedeele care masoara faza peacemaker-ului circadian endogen (temperatura interna sau melatonina plasmatica) arata o intarziere a fazei asteptate in reglarea acrofazei (peak time) si nadirului si un timp de desteptare intarziat, atunci cand investigarea are loc in cursul perioadelor de somn-vigilitate uzuale.

Indivizii cu tipul de lucru in ture daca sunt studiati in cursul unei saptamani de lucru obisnuite vor avea o latenta de somn normala sau scurta, durata de somn redusa si perturbari ale continuitatii somnului mai frecvente decat indivizii de aceeasi varsta dar cu pattern-uri de somn „normale”, o reducere specifica a stadiilor 2, 3 si 4 si a somnului REM. Testul de latenta de somn multiplu (TLSM) ce masoara somnolenta fiziologica, va indica un grad ridicat de somnolenta in timpul orelor de vigilitate dorita (tura de noapte de exemplu). Daca acesti indivizi trec la un program diurn normal, dupa o perioada de adaptare vor avea un somn nocturn normal si un nivel normal al somnolentei diurne. Lucrul in ture de noapte se poate asocia cu hipertrigliceridemie sau hipercolesterolemie.
In cazul studiului de laborator pe un pacient cu fus orar simulat se va evidentia latenta de somn crescuta, deteriorarea eficientei somnului, reducerea somnului REM si reduceri minore ale somnului cu unde lente. Toate aceste modificari vor reveni la normal in decurs de 1-2 saptamani. Ritmurile circadiene ale melatoninei, temperatura interna a corpului, vigilenta si performanta se adapteaza si ele in cateva zile sau saptamani in functie de tipul de decalaj de fus orar simulat.
In cazul pattern-ului de non 24 de ore la indivizii orbi apar ritmuri circadiene „liber continuu” ale temperaturii interne a corpului si ale secretiei de melatonina cu tendinta la somn similar indivizilor deprivati de somn, studiati in conditii experimentale, lipsiti de orice indiciu temporal.
La cei cu pattern de faza de somn avansat orarul ritmurilor circadiene de somn este mai precoce iar perioada ritmului circadian endogen este mai scurta.
Nu se descriu date clinice specifice pentru tulburarea de ritm circadian de somn, cei cu aceasta problema pot fi „trasi la fata”, somnorosi si pot avea un exces de perturbari cariovasculare si gastrointestinale (gastrita, ulcer peptic). Lucrul in ture este asociat cu factori de risc pentru hipertensiune, cresterea lipidelor aterogenice (lipide ce formeaza placile de aterom), modificari EKG (alungirea intervalului QT) si o usoara crestere a riscului pentru o tulburare cardiovasculara reala, nerelevata insa de toate studiile.

Tratament

In conditii normale, peacemaker-ul circadian intern este resetat in fiecare zi de catre lumina, sarcini sociale, stimulanti si activitate. Tulburarile de ritm circadian ale somnului apar atunci cand acesti factori esueaza in a reseta peacemaker-ul intern.
Cronoterapia este una dintre tehnicile care ajuta la resetarea ceasului biologic. Aceasta implica intarzieri progresive de faza pana cand ritmul circadian se sincronizeaza cu orarul de somn-veghe dorit.

Atunci cand indivizi sunt cercetati in conditii de laborator, fara a avea vreun indiciu in ceea ce priveste timpul, tendinta naturala este aceea de a intarzia ritmul circadian cu 2 ore in medie, fata de o zi normala, asadar intarzierile de faza cu 2, 3 ore in fiecare noapte sunt considerate a fi mai usor de realizat decat avansarea acestora (urmand o tendinta naturala). Astfel, a opri intarzierea de faza la timpul potrivit si a mentine sincronizarea dorita poate fi o provocare.
De asemenea, pacientul trebuie sa se confrunte cu un program somn-veghe ciudat pe parcursul terapiei, ceea ce poate sa interfere in mod indezirabil cu programul scolar sau cu munca. Din aceste considerente cronoterapia a fost depasita ca si metoda terapeutica de catre fototerapie.
Progrese recente in studiul tulburarilor de somn arata ca expunerea unui individ la lumina puternica (peste 10.000 de lucsi) , poate altera ritmul biologic endogen. Astfel, cu expuneri la lumina puternica temporizate précis, ceasul biologic poate fi resetat. Folosind temperatura interna a corpului ca si marker fiziologic, expunerea la lumina puternica inaintea nadirului acesteia produce intarziere de faza. In contrast cu aceasta, expunerea la lumina dupa nadir provoaca avans de faza. Cu cat expunerea va avea loc mai aproape ca si timp de nadir aceasta va avea efecte mai puternice.

Asadar terapia prin expunere matinala la lumina puternica se poate folosi pentru a produce un avans de faza in cazul indivizilor cu tipul de faza intarziata iar expunerea pe parcursul serii ajuta pacientii cu tipul de faza de somn avansat. Fototerapia este folosita actualmente pentru tratarea indivizilor cu lucru in ture de noapte, astronauti, si cei cu tipul de schimbare de fus orar (jet lag). Rezultatele obtinute pana in prezent sunt incurajatoare.

Folosirea recenta a melatoninei in tratamentul tulburarilor de ritm circadian la persoanele oarbe s-a dovedit a avea succes, fiind controversata totusi, si deci in curs de investigare.