Tulburarea reactiva de atasament

Tulburarea reactiva de atasament este rezutatul psihologic al experientelor negative avute cu parintii, de obicei in copilarie, care afecteaza relatia exclusiva si unica dintre copii si primii lor parinti (persoane care ii ingrijesc).

Multi copii experimenteaza pierderea primilor parinti, fie datorita separarii fizice de acestia sau prin incapabilitatea parintelui de ai ingriji adecvat. Pierderea primilor parinti poate determina probleme severe prin ruperea primelor atasamente, chiar daca urmatorii parinti sunt competenti.

Tulburarile de atasament au fost descrise in literatura psihiatrica si psihologica de aproximativ 50 de ani. Conditia denumita cindva depresie anaclitica este astazi considerata tulburare de atasament. A fost observata prima data la copiii din orfelinat care erau hraniti si ingrijiti, cu conditie fizica initial buna dar care nu primeau afectiune constanta de la un singur asistent. Absenta de lunga durata a caldurii emotionale a afectat dezvoltarea emotionala dar si fizica a copiilor.

Atasamentul se refera la un set de comportamente si emotii care pot fi observate la copii. Oamenii au nevoie de atasamente fata de alti indivizi pentru dezvoltarea lor pshihologica si emotionala, cit si pentru supravietuire. Primele manifestari ale atasamentului cuprind relatia unica si exclusiva dintre copil si parinti. Calitatea acestei relatii coloreaza viitoarele relatii interumane ale individului pentru tot restul vietii sale.

Ambii parinti si copilul au echipament biologic instinctiv preprogramat pentru a-si forma relatii. Majoritatea oamenilor au o puternica atractie si dorinta de a ingriji bebelusii. In plus, plinsul si ginguritul unui copil (comportamente de semnalizare) reprezinta eforturile copilului de a obtine atentie si ingrijire. Si parintii au comportamente instinctive, cum ar fi alintarea copilului care plinge, luatul in brate, scoaterea sunetelor linistitoare pentru copil si imitarea jucausa a expresiilor faciale ale copilului, toate acestea declansind sensibilitatea si instinctul matern.

Atasarea se dezvolta prin grija repetata fata de copil. Aceasta convinge bebelusul si copilul mic ca persoana este disponibila sa consoleze. Copiii pot dezvolta atasamente si fata de alte persoane care sunt constante in viata lor; totusi, relatia cu prima persoana care ii ingrijeste joaca rolul critic in determinarea bazei copilului in formarea viitoarelor atasamente. Figura de atasare nu poate fi brusc inlocuita de oricare parinte, deoarece relatia este unica si stabila.

In functie de natura si calitatea primelor atasamente, copiii dezvolta un model de lucru intern al relatiilor care serveste drept baza pentru viitoarele relatii. Aceste modele pot fi pozitive (oamenii sunt de incredere, confidenti, de ajutor) sau negative (nimeni nu este de incredere, oamenii nu ajuta, omul este singur pe lume). Copiii isi internalizeaza parintii (si alte figuri de atasament) ca o baza de siguranta. Aceasta permite copiilor sa se simta in siguranta si increzatori in explorarea lumii din jur. Le permite si experimentarea unor schimburi interpersonale pozitive cu alti copii. Copilul poate reveni la parinte pentru a-si refula emotiile inainte de a explora iarasi.

Mecanismul fiziopatologic

Tulburarea reactiva de atasament inhibata

Daca parintii nu sunt de incredere sau prezenti constant sau daca raspund intr-un mod impredictibil si nesigur, copiii nu reusesc sa stabileasca un model de asteptare confidenta. Astfel apare atasarea nesigura sau un simt intern mai putin optim de incredere in altii, incepind cu parintii. Copilul foloseste apoi apararea psihologica (evitarea si ambivalenta) pentru a evita dezamagirile. Acest fenomen este considerat a contribui la un model de lucru intern negativ care conduce la nesiguranta pentru tot restul vietii copilului.

Tulburarea reactiva de atasament dezinhibata

Copilul mic expus la multipli parinti simultan sau secvential nu experimenteaza usor simtul de siguranta asociat cu relatiile de lunga durata unice si exclusive. Nu exista oportunitatea de a avea incredere intr-o singura persoana deoarece relatiile trecute au fost intrerupte sau considerate nesigure. Copiii cu atasament dezinhibat apeleaza la mecanismele psihologice de aparare (se bazeaza doar pe ei insisi si nu asteapta sa fie consolati, ingrijiti sau alintati de catre adulti) pentru a supravietui. In loc sa se bazeze pe o singura persoana, orice sentiment de frica sau singuratate este inhibat iar copilul dezvolta un pseudoconfort cu orice este disponibil. Copilul suprima experientele constiente de frica doar ca rezultat al apararii psihologice. Copilului ii este frica sa se increada in oricine, fiind si mai departe dezamagit. Acest model poate continua in viata de adult si afecta advers relatiile interumane.

Cauze si factori de risc

Multiple situatii pot conduce la tulburarile de atasament:

Tulburarea reactiva de atasament inhibata

Copiii mici care au avut multipli parinti simultan sau secvential nu experimenteaza usor simtul sigurantei asociat cu o relatie de durata, unica si exclusiva.

Factorii favorizanti

• neglijare grosolana
• insensibilitate grosolana a parintelui
• abandon de catre parinte la momentul cind este necesara atasarea (sfirsitul primului an de viata)
• abandon repetat de catre parinte.

Tulburarea reactiva de atasament dezinhibata

Tulburarile de atasament dezinhibate sau promiscue au o fenomenologie opusa celor inhibate. Acesta este cel mai comun tip de tulburare de atasament in clinici. Multi copii cu aceasta conditie au fost in mai multe case sau au trait cu diferite rude; parintii nu reusesc sa formeze un simt de permanenta in viata lor. Multi parinti au probleme legale, abuzeaza de droguri, alcool sau au tulburari de personalitate, care ii fac incapabili sa dea stabilitate copilului.

Factori favorizanti

• multipli parinti secvential sau simultan
• multiple rupturi ale relatiilor de atasare
• diferite schimbari ale caselor de plasament.

Factori de risc

Factorii de risc sunt aceiasi asociati maltratamentului, parintilor inadecvati si a neglijarii. Citiva factori psihosociali plaseaza unii copii la un risc particular, cum ar fi parinti care consuma droguri, care au stresori multipli sau care au fost maltratati si au experimentat multiple rupturi ale atasarii. Factorii genetici sunt de asemenea semnificativi.

Semne si simptome

Debutul tulburarilor de atasament are loc sub virsta de 5 ani la copii. Tipic, conditia isi are radacinile in copilaria timpurie. Efectele cele mai severe ale tulburarilor tind sa persiste si sa se manifeste in perioada prescolara si scolara. Formele mute (lipsa increderii si dificultatile in stabilirea relatiilor de sustinere, emotionale si intime) se manifesta si in adolescenta sau viata de adult.

Tulburarea a fost descrisa prima data la copiii din orfelinate care erau predispusi la boli fizice si avea apetit diminuat. Acestia prezentau miscari stereotipe, auto-stimulare si o privire goala in ochi. Le lipseau raspunsurile normale de interes la apropierea oamenilor. Plingeau vag si incet de multe ori pe zi si pareau nefericiti. Multi dintre acesti copii pareau depresivi si neresponsivi la interactiune, ca si cum ar fi resemnati cu situatia lor de depreivarea afectiva. Acesti copii aveau si o rata a mortalitatii mai mare decit in populatiile pediatrice neinstitutionalizate.

Pentru diagnosticul tulburarii reactice de atasament inhibate este necesar istoricul de neglijare grosolana, lipsa atentiei, interactiunii si afectiunii. Pentru un diagnostic de tulburare reactiva de atasament dezinhibata, trebuie sa existe istoric de multipli parinti, schimbarea secventiala a parintilor, rupturi ale relatiilor si plasarea cu diferiti oameni pentru perioade considerabile. Copilul nu dezvolta atasamente preferentiale si comportament de siguranta spre o persoana specifica, ci va dezvolta o apropiere nediferentiata fata de oricine se apropie de el.

Tulburarea reactiva de atasament inhibata

• constipatie cronica, conditii igienice deficitare
• nedezvoltarea coordonarii motorii si un model de hipertonie musculara
• copiii pot pot parea substimulati, neatenti
• expresie goala, cu ochii lipsiti de stralucire si bucuria observata normal la un copil
• absenta raspunsurilor normale interpersonale
• aparenta necunoastere a limbajului vorbit
• copilul nu urmareste, initiaza indicii pentru un schimb sau interactiune
• nu exploreaza fata sau expresiile faciale ale altor persoane
• nu se apropie de alte persoane
• evita contactul ochilor si protesteaza daca o persoana se apropie prea mult sau incearca sa il atinga sau sa il tina in brate (a dezvoltat comportament evitant deoarece nu asteapta interactiune si a invatat sa nu interactioneze cind un adult se apropie).

Tulburarea reactiva de atasament dezinhibata

• in locul evitarii, copilul manifesta familiaritate excesiva sau promiscuitate psihologica cu persoane necunoscute
• poate imbratisa pe oricine se apropie de el si pleaca cu acea persoana daca i se cere
• se poate apropia de un strain pentru a primi confort, mincare, a fi ridicat in brate sau a primi o jucarie.

Examen fizic

Nu exista semne specifice ale tulburarii. Pot fi prezenti indicatori indirecti, cum ar fi:

• semne de maltratare fizica, cum sunt fracturile sau echimozele
• efectele subnutritiei si dermatitele, deoarece nu li se schimba scutecele frecvent
• sindrom caracterizat de apetit excesiv la copiii care au fost plasati in mai multe case
• occipital turtit deoarece a fost lasat in pat mai mult timp in cazurile de nonatasament
• retard de crestere.

Diagnostic

Tulburarea este impartita in doua subtipuri: tipul inhibat si dezinhibat.
Criteriile de diagnostic cuprind:

• relatii sociale inadecvate, marcat alterate
• tulburarea nu este caracterizata doar de intirzierea de dezvoltare
• debutul sub 5 ani
• istoric de neglijare severa
• lipsa unei figuri preferate de atasare.

Diagnosticul diferential

Complexitatile diagnostice ale tulburarii reactive de atasament insemana ca evaluarea diagnostica a unui medic psihiatru cu experienta este esentiala. Citeva alte conditii:

• tulburarile de conduita
• tulburarea de opozitie-sfidare
• anxietatile
• stresul post-traumatic
• fobia sociala

care impart simptome si sunt frecvent comorbide sau confundate cu tulburarea de atasament. Conditia mai poate fi confundata si cu tulburari neuropsihiatrice cum este autismul, schizofrenia copilariei si unele sindroame genetice. Copiii cu aceasta conditie pot fi diferentiati de cei cu boli organice prin ameliorarea rapida dupa spitalizare. Copiii autisti sunt de obicei normali staturo-ponderal si au un grad de retard mental.

Tratament

Un program terapeutic adecvat pentru un copil cu multiple provocari necesita participarea mai multor specialisti. Mare parte a tratamentului este sustinut de catre parinti prin relatiilor de zi cu zi cu copilul. Din fericire acestia se pot baza pe expertiza si sfatul psihiatrilor care cunosc nevoile emotionale ale copiilor in cadrul tulburarilor de atasament si nevoia de a repara si reforma simtul de siguranta.
Terapia prin joaca cu un copil, mai ales in prezenta parintilor, poate ajuta copilul si pe parinte sa-si exprime nevoile emotionale, fricile si anxietatile in cadrul jocului. Parintii pot deveni mai sensibili la probleme (furia de a fi abandonat, maltratarea, singuratatea). Copilul isi poate exprima dependenta (de a fi copil, de a fi ingrijit, de a fi alintat) prin joaca.
Citiva factori terapeutici par a fi importanti in tratament. Cind parintii sunt cei care aduc acesti factori, copilul experimenteaza o dependenta sanatoasa, se poate baza pe cineva si poate avea incredere intr-o persoana noua. Astfel copilul poate deveni atasat.

Securitatea

Securitatea sau sensul de siguranta psihologica, ajuta la promovarea dezvoltarii unei noi relatii de atasare. Stresul intens si constant si anxietatea nu faciliteaza siguranta, ci promoveaza comportamentul de paza. Pentru a corecta fricile sau sechelele acestea, medicul, parintele trebuie sa aiba rabdare, fara a judeca, sa asculte copilul. Doar cind copilul verbal se simte sigur emotional, se va initia discutia despre ce s-a intimplat familiei si fratilor, dezvoltind progresiv incredere in noul parinte.

Stabilitatea

Se refera la permanenta figurii de atasament. Copilul are nevoie de timp pentru a dezvolta incredere intr-un nou parinte. Dupa ruptura, acest copil trebuie sa invete sa-si recunoasca nevoile si sa invete ca aceste nevoi pot fi indeplinite repetat de aceeasi persoana. Copilul se poate teme ca parintele va dispare, muri sau va pleca. Unii copii au nevoie de mai mult timp pentru a avea incredere intr-un parinte iar, altii au incredere dupa ce primesc citeva luni de grija afectiva. Separarea si ruptura poate reactiva izolarea defensiva din partea copilului.

Sensibilitatea

Sau disponibilitatea emotionala, se refera la atentia la nevoile copilului si este cruciala in ingrijire. Desi copilul nu este matur cognitiv, dezvoltarea emotionala a acestuia este frecvent intirziata in zone precum exprimarea emotiilor, atasare, independenta in functie de virsta. In timpul terapiei copilul va incepe sa dezvolta progesiv sentimente de dependenta fata de parinte, deoarece acesta asteapta ca parintele sa fie disponibil fizic si emotional in timp de criza. In timpul procesului, parintii trebuie sa tolereze comportamente ocazional regresive si sa le priveasca ca un semn ca copilul trece psihologic prin primele faze de dezvoltare.

Unii copii sunt aproape inghetati emotional, deoarece odata cu multiplele plasamente si relatii, expresia emotiilor nu a prezentat siguranta. Acesti copii par la inceput obedienti deoarece nu isi exprima furia si nu sunt predispusi la crize emotionale. In timp, exprimarea emotiilor, cum este furia, gelozia si dependenta, devine sigura. Lucruri care anterior nu parea sa conteze pentru copil (daca parintele vine si pleaca) pot fi brusc suparatoare. Aceste comportamente trebuie vazute ca semne pozitive ale stabilirii unei noi atasari si a formarii unei increderi profunde, deoarece copilul se simte in siguranta sa-si exprime aceste nevoi de dependente adecvate dezvoltarii sale.

Tratament medicamentos

Nu exista nici un tratament farmacologic specific pentru aceste tulburari. Agentii medicamentosi pot fi folositi pentru a controla probleme precum furia exploziva, hiperactivitatea si dificultatea de a fi atent sau de a adormi. Aceti agenti sunt folositi in doze similare si cu aceleasi obiective ca pentru alte conditii psihiatrice.

Complicatii

Copiii cu tulburare de atasament sunt dificil de ingrijit, educat. Ca rezultat acestia au si alte experiente problematice care vor complica incercarea de vindecare. Copiii care au avut multiple pierderi si au dezvoltat probleme de atasare tind sa se angajeze in comportament sfidator, sunt necooperanti cu adultii, experimenteaza furie si resentiment si dezvolta atitudine de exploatare fata de alti oameni.

Cind acesti copii devin parinti, isi pot transmite dificultatile in atasare propriilor copii. Copilul cu rupturi de atasament va dezvolta dificultati academice legate de maltratare si neincredere in adulti. Va avea probleme de atentie si hiperexcitare legate de stresul post-traumatic. Daca a fost expus la droguri in utero sau datorita unei mutatii genetice, poate avea dizabilitati de invatare si limbaj.

Prognostic

Fara tratament si noi relatii de atasare, sansa de dezvoltare emotionala normala prin construirea de relatii de incredere si experimentarea/ tolerarea intimitatii si a apropierii interumane este mica.