Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)

Tulburarea obsesiv-compulsivă este o afecțiune psihică, cu debut în copilărie-adolescență, în care persistă gânduri și idei proprii, dar nedorite (obsesii) și imperiozitatea de a face anumite acțiuni, legate de împlinirea sau prevenirea obsesiilor (compulsii). Exemplul clasic de comportament obsesiv-compulsiv este spălarea foarte frecventă pe mâini (de zeci de ori pe zi) și dezinfectarea suprafețelor comune (compulsii), de teama contaminării cu microbi (obsesie).

În această afecțiune, obsesia este definită ca un gând, o idee, o dorință neplăcută, înspăimântatoare și nedorită, de care persoana nu poate scăpa. Compulsia este nevoia de a repeta un gest sau un act mental, deseori irațional, pentru a obține o perioadă de alinare a anxietății. Aceste două elemente nu produc plăcere, sunt conștientizate de către pacient ca fiind anormale și nedorite.

Astfel, simptomele tulburării obsesiv-compulsiv îndeplinesc, de obicei, 4 pași ce se succed ciclic:

• Obsesie
• Anxietate – stârnită în urma obsesiei
• Compulsie
• Alinare – până când obsesia revine

Este importantă diferențierea tulburării obsesiv-compulsive de anumite gândiri fixe, ce țin mai mult de personalitate. De exemplu, dorința de a menține masa din bucătărie foarte curată și spălarea acesteia de câteva ori pe zi nu este un comportament patologic, întrucât nu apare un sentiment acut de anxietate, acțiunea nu este nedorită și nu interferă cu viața obișnuită. Pe de altă parte, în tulburarea obsesiv-compulsivă apar: obsesia curățeniei mesei, anxietate la gândul de a nu face acest lucru, curățarea și dezinfectarea sa chiar dacă nu este murdară, conștientizarea faptului că gestul este nedorit, dar „obligatoriu” și calmul temporar obținut după.

Simptomele tulburării obsesiv-compulsive sunt variabile, de la ușoare la severe, putând afecta semnificativ calitatea vieții, în sensul capacității de muncă, al relațiilor familiale și sociale.

Diagnosticul este clinic, bazat pe interviul psihiatric și poate fi realizat de către medicul de familie, dar este preferabilă o consultație psihiatrică.

Tulburarea obsesiv-compulsivă este o boală cronică, ale cărei manifestări pot fi ținute sub control prin terapie cognitiv-comportamentală și medicamente antidepresive. Netratată, simptomele pot rămâne la fel sau se pot înrăutăți; există extrem de puține relatări de caz în care tulburarea obsesiv-compulsivă s-a ameliorat „de la sine”. (1, 2)

Epidemiologie

Incidența anuală a tulburării obsesiv-compulsivă este de circa 1-2% din populație, cu debutul cel mai frecvent în copilărie sau adolescență (10-25 ani). Per total, afectează în mod egal bărbații și femeile, dar apare mai târziu în cazul sexului feminin (în a doua decadă de viață). În cazul acestor, debutul sau înrăutățirea simptomelor pot fi declanșate de o sarcină sau de perioada premenstruală.

Boala pare a afecta în mod egal persoanele din țările țările vestice, dezvoltate economic și cele defavorizate și nu există diferențe în prinvița rasei. Boala coexistă frecvent cu alte afecțiuni psihiatrice, cum ar fi boala ticurilor, depresie, anxietate socială. (3, 4)

Cauze și factori de risc

Nu se cunoaște cauza exactă pentru apariția tulburării obsesiv-compulsive. Totuși, sunt luate în calcul multiple ipoteze privind modalitatea de dezvoltare a bolii, care pot fi structurate în 3 categorii mari: factori psihologici, factori genetici și factori biologici.

Factori psihologici

Există două teorii principale care încearcă să explice modelul de gândire și comportament în tulburarea obsesiv compulsivă:

• Teoria comportamentală – persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă asociază cu ușurință, în perioadele de stres, anumite situații sau obiecte cu frica și anxietatea. Odată ce sentimentul de frică s-a instalat, aceste persoane evită sursa acestui sentiment, în loc să confrunte și să rezolve problema. În același timp, dezvoltă ritualuri, conștiente sau nu, pentru a evita situația care implică sentimente negative.
• Teoria cognitivă – există dovezi că persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă manipulează diferit gândurile și ideile nedorite sau înspăimântătoare. Spre diferență de restul oamenilor, aceștia exagerează importanța unui gând, considerându-l o reală amenințare și declanșând reacții de frică, vinovăție, dezgust față de sine. Această credință întărește tiparul de evitare al situațiilor ce pot stârni sentimente negative și pe cel al ritualurilor, când gândurile nedorite apar.

Viața familială nu pare a fi direct implicată în apariția tulburării obsesiv-compulsive. Totuși, există dovezi care arată că metoda de gestionare a bolii în interiorul familiei poate ajuta sau fi detrimentală pentru pacient. De exemplu, implicarea în ritualurile celui afectat și îndeplinirea cerințelor iraționale îl pot ajuta pe termen scurt, calmând anxietatea, dar pot susține și întări un tipar de comportament patologic, pe termen lung. În plus, tensiunile și stresul în familie pot exacerba simptomele.

Factori genetici

Tulburarea obsesiv-compulsivă pare a se agrega în cadrul familiilor; o rudă a cuiva suferind de această afecțiune are un risc de 4 ori mai mare de a se îmbolnăvi, decât populația generală. Se bănuiește că există mai multe gene implicate în transmiterea ereditară a tulburării obsesiv-compulsive, idee susținută de studiile pe gemeni, unde apariția bolii la unul dintre copii este urmată deseori și de afectarea celuilalt.

Factori biologici

Datorită tehnicilor de imagistică cerebrală, au fost descoperite numeroase anomalii în privința funcționării creierului la pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă. Calea neuronală afectată este cea cortico-striato-talamico-corticală, cu modificările semnificative fiind:

• Hiperactivitate în nucleul caudat (ganglion bazal localizat profund în creier) – se asociază cu senzația de anxietate, tendința de a evita situațiile sociale și apariția stereotipiilor.
• Hiperactivitate în girusul cingular (situat profund în creier, deasupra corpului calos care unește cele două emisfere) – se asociază cu rigiditate în gândire și apariția tiparelor repetitive de comportament.
• Hiperactivitatea cortexului orbital prefrontal (situat în partea anterioară a creierului) – reglează comportamentul social, cauzând inhibiție, meticulozitate, frică de a avea un comportament inadecvat.

La baza acestor tulburări funcționale pare a sta o activitate deficientă a serotoninei, idee susținută de eficiența tratamentului medicamentos cu antidepresive care acționează ca inhibitori ai recaptării de serotonină. Totodată, se suspectează și implicarea altor neuro-transmițători cu importanță în funcționarea acestei căi neuronale: dopamina, glutamat, GABA, substanța P, sistemul opioid, sau cel colinergic.

Există dovezi că un grup distinct de copii cu tulburare obsesiv-compulsivă și debut brusc datorează îmbolnăvirea unei infecții recente cu streptococ beta-hemolitic de grup A. Simptomele acestei afecțiuni au fost grupate în sindromul PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuripsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections, eng. – Afecțiuni pediatrice neuropsihiatrice, autoimune, asociate cu infecția streptococică), care este însă insuficient studiat. (4, 5, 6)

Semne și simptome

Principalele semne și simptome din tulburarea obsesiv-compulsivă alcătuiesc un tipar de comportament repetitiv, care trece prin etapele:

• Obsesie – gândurile sunt dominate de o anumită idee proprie, care poate fi percepută ca nedorită, intruzivă și nu poate fi înlăturată
• Anxietate – senzație de neliniște interioară și teamă, provocată de gândurile obsesive
• Compulsie – un tipar de comportament sau „ritual” care este frecvent irațional, și resimțit ca fiind „obligatoriu” pentru a scăpa de ideea de obsesie și de sentimentele negative induse de aceasta
• Alinare (calmare) temporară – după îndeplinirea ritualului, există o perioadă scurtă de calmare a gândurilor obsesive, care nu este însă resimțită ca și satisfacție sau plăcere.

Obsesiile mai frecvente includ:

• Frica de a face rău intenționat altcuiva sau propriei persoane (în lipsa intenției sau dorinței reale de a face acest lucru)
• Frica de a face rău accidental (din neatenție) altcuiva sau propriei persoane
• Frica de contaminare cu microbi sau anumite substanțe, din mediul exterior sau propriile secreții (urină, materii fecale, etc. )
• Frica de a încălca preceptele religioase
• Frica de a avea gânduri sau gesturi sexuale nepotrivite sau imorale
• Nevoia de ordine și precizie, de a aranja lucrurile într-un anumit fel pentru a fi „corecte”

Uneori compulsiile apar ca un răspuns cauzal, logic, dar exagerat la obsesie, dar alteori sunt doar un mecanism de calmare și evitare, ilogice și fără legătură cauzală cu obsesia. Compulsiile comune includ:

• Spălare și curățare repetată a propriului corp (cel mai frecvent al mâinilor) sau decontaminarea obiectelor (cum ar fi clanța)
• Verificarea excesivă a lucrurilor ce ar putea face rău și constituie subiectul obsesiei (a gazului, ușii și ferestrelor, robinetelor)
• Aranjarea și ordonarea obiectelor de multe ori, sau de un număr precis de ori, până sunt „perfecte”
• Numărare cu voce tare
• Adunarea și păstrarea obiectelor inutile (Hoarding, eng. = Tulburare de tezaurizare compulsivă)
• Repetarea unor cuvinte sau fraze cu voce scăzută, de un anumit număr de ori
• Compulsii mintale – nu sunt observate de către ceilalți și constau în repetarea în minte a unor cuvinte sau expresii, numărarea în minte
• Gânduri „neutralizante” – asemănătoare cu compulsiile mintale, dar pot fi mai puțin repetitive; constau în formarea unor imagini sau idei care să contracareze „răul” creat de gândurile obsesive (1, 6)

Diagnostic

Diagnosticul tulburării obsesiv-compulsive este clinic, fiind bazat pe interviul psihiatric centrat pe această boală. Acesta trebuie să includă întrebări referitor la momentul de debut al simptomelor obsesiv-compulsive, natura lor și cât de mult afectează acestea calitatea vieții. Întrebările comune includ:

• Ați fost vreodată deranjat de gânduri care vi se par ilogice dar care tot revin?
• Când ați avut aceste gânduri, ce ați încercat să faceți pentru a scăpa de ele?
• De unde credeți că provin aceste gânduri? Sunt ale dumneavoastră sau provin din afară?
• Este vreun gest care vă face să vă liniștiți?
• De ce a trebuit să repetați acest gest?
• De câte ori îl repetați și cât de mult durează acest ritual?
• Credeți că aceste gânduri și ritualuri vă ocupă prea mult timp?
• Cum v-a fost afectată viața de către aceste gânduri și gesturi?

Diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă se realizează cu ajutorul criteriilor de diagnostic larg acceptate de către comunitățile medicale. În evaluarea psihiatrică, ghidul standard pentru Europa este Clasificarea Internațională a Bolilor dezvoltată de Organizația Mondială a Sănătății, ICD-10, care are o secțiune aparte pentru tulburările mentale și de comportament. Aici, tulburarea obsesiv-compulsivă este inclusă în categoria vastă a nevrozelor, tulburărilor somatoforme și induse de stres.

Criteriile de diagnostic ICD-10 pentru tulburarea obsesiv-compulsivă sunt:
1. Gândurile obsesive sau gesturile compulsive sunt prezente în majoritatea zilelor, timp de minimum două săptămâni consecutive și interferează cu activitățile zilnice sau sunt o sursă de neplăcere.
2. Simptomele obsesive au următoarele caracteristici:

• Sunt recunoscute de pacient ca fiind proprii
• Există măcar un gând sau gest căruia pacientul încearcă să îi reziste, dar fără succes; pot exista și alte obsesii cărora pacientul nu le mai opune rezistență.
• Ideea de a duce la îndeplinire gestul nu provoacă plăcere propriu-zisă (spre diferență de eliberarea de stres sau tensiune).
• Gândurile, impulsurile sau imaginile sunt repetitive, într-un sens neplăcut.

Un alt standard al diagnosticului în bolile mintale este reprezentat de Manualul de diagnostică și statistică al Tulburărilor Mintale (DSM-5) elaborat și folosit în clinică de către medicii din SUA. Aici, tulburarea obsesiv-compulsivă și bolile legate de aceasta alcătuiesc o categorie de sine-stătătoare. Criteriile de diagnostic sunt foarte similare cu cele utilizate de către ICD-10.

Diagnosticul diferențial al tulburării obsesiv compulsive sugerat de ICD-10 și DSM-IV include diferențierea de:

• Depresie – deoarece simptomele obsesiv-compulsive și cele depresive pot fi prezente concomitent. Când apar într-un episod acut, se consideră mai importante simptomele inițiale. Când însă niciuna dintre categoriile de simptome nu predomină, depresia este un diagnostic mai probabil.
• Schizofrenie, sindrom Tourette, boli mintale organice – pot uneori include simptome de tip obsesiv-compulsiv, caz în care acestea nu constituie un diagnostic de sine stătător
• Alte boli cu obsesii și compulsii specifice – tulburarea dismorfică a corpului, tricotilomania, fobii sociale sau specifice
• Anxietate datorată unei afecțiuni medicale sau indusă de anumite substanțe
• Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă – preocupare insistentă cu ordinea și curățenia, apărută la vârsta adultă, fără a prezenta obsesii și compulsii, in sensul prezentat anterior.
  

Deoarece unele dintre aceste boli pot coexista cu tulburarea obsesiv-compulsivă, se impune evaluarea psihiatrică completă. Pot fi descoperite:

• Tulburări ale dispoziției
• Tulburări de alimentare
• Afecțiuni somatoforme
• Boli datorate lipsei de control al impulsurilor, sindromul Tourette
• Deficit de atenție/ tulburare hiperkinetică

Pentru a determina severitatea simptomelor, pot fi utilizate diferite scale specifice pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, cum ar fi Scala Obsesiv-Compulsivă Yale-Brown (Y-BOCS). Aceasta include 5 itemi pentru obsesie și 5 pentru compulsie, fiecare având un punctaj. (3, 7)

Tratament

Tratamentul tulburării obsesiv-compulsive se realizează, în majoritatea cazurilor, în ambulatoriu, fără a fi necesară internarea pacientului. Modalitățile terapeutice includ terapie comportamentală, medicamente antidepresive serotoninergice, educare familială. În cazurile refractare la orice formă de tratament, se poate apela la intervențiile neurochirurgicale, dar care sunt momentat disponibile mai mult în context de cercetare.

Terapia comportamentală

Terapia cognitiv-comportamentală este prima linie de tratament specific pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, deseori cu efecte foarte bune și care poate limita necesitatea terapiei medicamentoase.

Aceasta cuprinde două tipuri de psihoterapie, frecvent oferite împreună:

• Terapia de expunere și prevenire a răspunsului: aceasta funcționează prin expunerea controlată (imaginară sau fizică) a pacientului la obiectul sau contextul care declanșează obsesia. Cu timpul, are loc procesul ce se numește „habituație“, prin care pacientul se obișnuiește cu obiectul anxietății sale și sentimentele negative se atenuează. Concomitent, se lucrează la eliminarea răspunsului patologic (compulsiei). Pentru persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă ușoară, poate fi suficientă înțelegerea și aplicarea acestor tehnici terapeutice asupra propriei persoane.
• Terapia cognitivă: aceasta se concentrează pe modul în care pacienții interpretează gândurile obsesive. Unul dintre instrumentele utile pentru acest scop este „jurnalul gândurilor”, în care pacientul consemnează când apare un gând obsesiv, conținutul acestuia, ce semnificație îi conferă și ce răspuns a avut la el. Pacienții sunt astfel educați să identifice și să elimine prin metode mai puțin neplăcute și non-compulsive gândurile intruzive, atenția și importanța exagerată acordată acestora. Alte tehnici pot învăţa pacienţii să îşi observe detaşat gândurile obsesive şi să le gestioneze obiectual, fără a se implica emoţional.
  

Tratamentul medicamentos

Tratamentul cu antidepresive serotoninergice pare a fi și el eficient pentru a reduce simptomele obsesiv-compulsive. Uneori este acordat împreună cu terapia comportamentală, alteori de sine stătător. Principalele clase de substanțe cu utilizare specifică în tulburarea obsesiv-compulsivă sunt:

• Inhibitorii selectivi ai recaptării de serotonină (SSRI): fluoxetină (peste vârsta de 8 ani), sertralină (peste vârsta de 6 ani), fluvoxamină (peste vârsta de 8 ani)
• Antidepresive triciclice cu efect asupra recaptării serotoninei – clomipramină

Dispariția completă a simptomelor doar prin terapia cu aceste medicamente este foarte rară. Cel mai frecvent, răspunsul terapeutic implică atenuarea cu circa 30-50% a manifestărilor obsesiv-compulsive. Medicația cu răspuns bun se administrează minim 6-12 luni și deseori pe termen indefinit, când există riscul recăderilor. Efectele secundare comune ale antidepresivelor de acest tip sunt:

• Uscarea mucoaselor
• Constipație
• Transpirație
• Tremor
• Scăderea libidoului

În același timp, pot fi prescrise și alte medicamente pentru a potența efectele antidepresivelor serotoninergice. Acestea pot fi:

• Benzodiazepine – pentru a reduce din anxietate
• Antipsihotice – există studii care arată efectul benefic al adăugării unor antipsihotice tipice (haloperidol) la tratamentul cu SRI

Intervenția neurochirurgicală

Intervențiile chirurgicale pentru tulburarea obsesiv-compulsivă sunt realizate foarte rar, doar în anumite centre din lume, la pacienții cu boală refractară la tratamentele standard. Nu există un consens în privința tehnicilor eficiente. Au fost utilizate stimularea profundă cerebrală și cingulotomia (excizia chirurgicală a girusului cingular), cu rezultate mediocre. (3, 4, 6)

Prognostic

Tulburarea obsesiv-compulsivă este o boală cronică, ale cărei manifestări sunt variabile de-a lungul timpului; simptomele sale pot fi prezente episodic (intermitent) sau continuu. Circa 70% dintre pacienții tratați constată o ameliorare marcată a simptomelor și doar 5% au parte de remisiunea integrală a simptomelor, între episoade. Terapia eficientă trebuie continuată o perioadă cât mai îndelungată, existând dovezi că întreruperea sa produce recăderi la majoritatea pacienților.

Prognosticul nefavorabil este sugerat de debutul în copilărie, mai ales la sexul masculin, unde boala capătă precoce un aspect cronic și nu episodic. (3, 8)

Recomandări

Când diagnosticul de boală obsesiv-compulsivă este formulat în privința unui membru al familiei, acesta poate ocupa toată viața familială. Managementul familial al acestei boli este mai facil dacă se urmăresc câteva reguli generale:

• Înțelegerea bolii și explicarea sa, în funcție de nivelul de înțelegere, la toți membrii familiei. Înțelegerea că acest comportament este datorat unei boli și nu este intenționat, rău-voitor sau un defect de personalitate.
• Familia nu trebuie să se implice în compulsiile și ritualurile celui afectat. Chiar dacă pare a fi un ajutor, acest tipar de comportament va fi, pe termen lung, detrimental, întrucât întărește obsesia celui afectat și răspunsul patologic la aceasta.
• Menținerea unei dispoziții calme și răbdătoare. Fiind o boală cronică, poate trece o perioadă lungă de timp fără progres sau pot apărea recăderi.
• Menținerea unei vieți de familie armonioase și echilibrate, în care această boală nu este centrul atenției.
• Menținerea unei atitudini iubitoare, dar și un ușor simț al umorului, pentru a detensiona situația. (6)