Tulburarea narcisistă de personalitate

Tipul de personalitate narcisist, alături de tipurile de personalitate: antisocial, histrionic şi borderline (de graniţă), aparţine clusterului B al tulburărilor de personalitate, caracterizate, pe larg, prin modificări în perceperea, gestionarea şi manifestarea emoţiilor şi a sentimentelor. Trăsaturile fundamentale ale narcisismului sunt:

• grandomania
• nevoia constantă de admiraţie
• lipsa empatiei.

Psihanaliza trasează primele direcţii în izolarea tulburării narcisiste de personalitate ca psihopatologie de sine stătătoare. Astfel, în 1898, psihologul britanic Havelock Ellis alătură mitul lui Narcis şi Echo de tendinţa patologică manifestată prin nevoia pacientului de a deveni propriul său centru de interes. În 1911 Otto Rank publică o lucrare în care este prezentat cazul unei femei incapabile să-şi iubească soţul atât timp cât nu este convinsă de sentimentele acestuia pentru ea. Apoi, în 1914, Sigmund Freud conturează ipotezele legate de dezvoltarea timpurie a narcisismului. (1), (2) Cercetări ulterioare au fost realizate de către psihanaliştii Otto Kernberg şi Heinz Kohut, în anii 1960. Kernberg introduce sintagma: structură narcisică de personalitate, iar Kohut pe cea de tulburare narcisică de personalitate. Abia în anul 1980, Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a III-a (DSM-III) recunoaşte şi introduce această nouă psihopatologie. (3)

 

Epidemiologie

În populaţia Statelor Unite ale Americii, prevalenţa tulburării narcisiste de personalitate este de 0,5%, bărbaţii fiind mai afectaţi decât femeile. Totodată, simptome specifice acesteia au fost identificate la persoanele divorţate, văduve sau care au refuzat să se căsătorească şi au fost asociate cu alte comorbidităţi psihiatrice precum: abuzul de substanţe, tulburări de anxietate şi depresie, tulburări de personalitate din clusterul B, tulburarea obsesiv-compulsivă şi schizotipală. (4), (5) Deşi se dezvoltă încă din primii ani de viaţă, semnele încep să apară cu precădere în adolescenţă, însă un diagnostic de certitudine nu ar trebui să se pună înainte de vârsta de 18 ani, deoarece maturizarea ar putea conduce la diminuarea până la extincţia simptomatologiei.

Simptomatologie

Conform Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale ediţia a V-a (DSM-V), se poate diagnostica tulburarea narcisistă de personalitate dacă pacientul indică cel puțin 5 dintre următoarele semne:

este egocentric şi lipsit de empatie

• reacţionează la critici, înfuriindu-se, ruşinându-se sau simţindu-se umilit
• prezintă sentimente de grandoare
• exagerează reuşitele şi talentele
• este preocupat până la obsesie de succes, putere, frumuseţe, inteligenţă şi iubire ideală
• are nevoie constantă de admiraţie şi atenţie
• idealurile sale sunt întotdeauna egoiste
• exploatează comportamentele celorlalţi pentru binele personal
• este invidios pe ceilalţi, mai ales dacă sunt aduse în discuţie reuşitele lor sau trăieşte cu impresia că ceilalţi sunt invidioşi pe el (6), (7)

Pe lângă această clasificare a trăsăturilor comportamentale, psihiatrii şi psihologii clinicieni mai scot in evidenţă:

• sentimente de goliciune interioară;
• amorţeală emoţională;
• devitalizare;
• incapacitate de a ierta şi de a-şi recunoaşte vina;
• stimă de sine scăzută;
• preocupări sexuale crescute (tipare egocentrice referitoare la comportamentul sexual), deşi, uneori, atitudinile faţă de relaţiile sexuale sunt mai degrabă negative (narcisiştii sunt timizi atunci când vine vorba de exteriorizarea sentimentelor faţă de persoanele de care sunt atraşi şi preferă să se ţină departe de acestea, adoptând o atitudine arogantă) ;
• prieteniile sunt superficiale, iar narcisiştii obişnuiesc să atragă în jurul lor personalităţi slabe, pe care să le poată manipula cu uşurinţă, fără să existe riscul unui eventual contraatac;
• viziune conservatoare asupra rolurilor bărbatului şi ale femeii în societate. (7), (8)

Două forme de manifestare extremă a tulburării narcisiste de personalitate au fost remarcate de practica clinică. Prima este legată strict de aroganţă şi de sentimentul unicităţii, iar pacientul este predispus să dezvolte episoade maniacale. De parte opusă, se pune problema unui narcisism vulnerabil (teama de a nu fi supus „oprobriului public”) care tinde să eşueze în depresie majoră. Totuşi, ambele au un potenţial numitor comun, acela fiind abuzul de substanţe, iar riscurile pentru declanşarea unui episod psihotic sunt ridicate.

Etiologia

La ora actuală, cauzele tulburării narcisiste de personalitate sunt mai degrabă de natură psihanalitică decât de natură medical-ştiinţifică. Numeroase studii încearcă să asocieze observaţiile psihologice cu rezultatele de laborator şi cu cele neuroimagistice.

În dezvoltarea psihologică a personalităţii narcisiste intervin factori genetici şi factori socio-familiali.

În privinţa factorilor genetici, există studii care doresc să demonstreze nu numai că incidenţa psihopatologiilor este mult mai mare în rândul familiilor în care ambii părinţi sunt diagnosticaţi cu o tulburare de personalitate, ci încearcă să identifice şi gene cu potenţial multifactorial care stau la baza acestor tulburări de personalitate.

În privinţa elementelor socio-familiale sunt cunoscute urmatoarele scenarii:

• părinţi divortaţi
• pierderea unuia sau ambilor părinţi
• părinţi mult prea permisivi, incapabili să impună copilului o anumită disciplină
• sentimente de admiraţie exagerată din partea părinţilor fără niciun feedback realist din partea copilului
• abuzuri sexuale
• existenţa în familie a unui părinte sever, restrictiv
• părinţi extrem de protectori
• talente şi abilităţi supralicitate de către adulţi
• părinţi care şi-au învăţat copilul să fie manipulator (9), (10), (11)

Mecanism psihopatologic şi corelaţii neuroimagistice şi neurochimice

Freud a fost primul care a lansat ideea că există două faţete ale narcisimului: narcisismul primar şi narcisismul secundar sau patologic. Narcisismul primar reprezintă o etapă normală în dezvoltarea copilului, depăşită în momentul în care atenţia acestuia se îndreaptă dinspre sine spre părinţii săi, cei care îi oferă protecţie. În cazul în care părinţii sunt absenţi sau există sentimente negative transmise de părinţi şi resimţite de copil, atunci se produce un blocaj în transferul atenţiei şi astfel, aceasta este concentrată asupra sinelui.

Plecând de la viziunea lui Freud, Kernberg este de părere că tulburarea narcisistă de personalitate este înrădăcinată în copilărie şi are în prim-plan trăsăturile anormale de comportament ale părinţilor: severitatea, caracterul distant şi lipsa de empatie. Copilul încearcă să le atragă atenţia prin restrângerea propriei personalităţi la o singură porţiune a sinelui, guvernată, de cele mai multe ori, de un talent sau de o abilitate fizică/intelectuală, fiindcă observă că doar prin prisma acesteia părinţii săi sunt mândri de el. Astfel, copilul va face tot ce-i stă în putinţă spre a-şi dezvolta doar acea porţiune a sinelui, iar în cazul în care ea nu evoluează îndeajuns sau este asaltată de critici, vor apărea temeri şi sentimente de furie neexteriorizată ce vor fi mai departe închise într-o altă zonă a eului, nedezvoltată corespunzător şi deci, incapabilă să facă faţă. Prin urmare, refularea constantă a fricilor şi a mâniei va face ca persoana să oscileze tot timpul între două extreme: măreţie şi sentimentul de inutilitate şi goliciune.

Spre deosebire de Kernberg, Kohut raportează tulburarea narcisistă de personalitate la modalitatea în care s-a dezvoltat narcisismului primar freudian. El consideră că atât timp cât copilul va încerca să câştige încrederea părinţilor săi şi să le facă pe plac, iar ei îi vor arăta că încercările sale nu sunt zadarnice, atunci copilul va începe să-i idealizeze; idealizându-i şi dobândind încredere în ei, copilul îi va asculta şi astfel, va înţelege care îi sunt valorile şi limitările, iar în funcţie de ele va putea să-şi stabilească idealurile personale. Însă, dacă părinţii nu doresc să-l ajute în această cercetare, el va rămâne blocat în etapa în care sentimentul sinelui se păstrează grandios şi nerealist. Mai mult, stima de sine, în loc să se bazeze pe valorile învăţate în familie, se va construi plecând de la părerile arbitrare, şi uneori contradictorii, ale oamenilor cu care individul vine în contact.

Din ipotezele lui Kernberg şi Kohut reiese că personalitatea narcisistului este mai degrabă un cumul de aprobări şi de valori ale oamenilor pe care acesta i-a întâlnit, decât o sumă de idei bine fundamentate. Narcisistul va fi perfecţionist, ambiţios şi orgolios, iar în cazul în care nu dispune de resursele necesare să-şi atingă idealurile, frica de a nu-i dezămăgi pe cei „care şi-au pus încrederea în el” îl va determina să se izoleze. (12), (13)

Ştiinţa de azi consideră că la baza comportamentului uman se află, pe lângă componenta socială, o componentă organică. Componenta organică, în cazul tulburării narcisiste de personalitate, se referă la structurile cerebrale implicate în generarea anumitor emoţii şi la acţiunile specifice ale neuromodulatorilor asupra grupurilor de neuroni din anumite zone corticale. Structurile cerebrale sunt analizate cu ajutorul rezonanţei magnetice nucleare funcţionale, pe scurt RMN funcţional, care surprinde fluxul sangvin în ariile de cercetat.

Astfel, se consideră că în manifestarea comportamentului de tip narcisist sunt implicate următoarele formaţiuni cerebrale:

• complexul amigdalian
• cortexul prefrontal
• cortexul orbitofrontal (cortexul prefrontal ventromedial)
• cortexurile occipital, temporal şi parietal.

Stimularea scăzută sau crescută a unei regiuni, corelată cu un flux sangvin local deopotrivă scăzut, respectiv, crescut, poate determina un comportament specific. S-a demonstrat că pacienţii care prezentau: cooperare socială deficitară şi dificultăţi în alegerea unor căi morale de acţiune prezentau totodată o activitate diminuată a regiunii amigdaliene. Totuşi, aceiași pacienţi, prezentau o activitate crescută a complexului amigdalian atunci când le erau prezentate imagini cu caracter defăimător.

Alături de răspunsurile obţinute în urma stimulării diferitelor arii cerebrale, se cunoaşte şi faptul că, atunci când o anumită regiune corticală este compromisă, se produc modificări comportamentale. Studiile au evidenţiat că, în cazul în care este distrus cortexul prefrontal ventromedial, persoana afectată va persista în propriile greşeli. (14)

În ceea ce priveşte interacţiunile neuromodulatorilor, dezechilibrul între: serotonină, dopamină şi norepinefrină este asociat cu declanşarea simptomelor specifice tulburării narcisiste de personalitate. În plus, în determinarea ataşamentului faţă de persoane sunt implicate neuropeptidele: PEA (fenil-etil-amina sau molecula dragostei), oxitocina şi vasopresina. Efectele a trei dintre moleculele prezentate, care au totodată rol în modificarea personalităţii, sunt următoarele: PEA face ca o persoană să se indrăgostească; dopamina iniţiază dorinţa sexuală şi este eliberată pe tot parcursul actului sexual; la sfârşitul actului sexual, dopamina stimulează secreţia de oxitocină, care realizează legătura emoţională între parteneri. Studiile arată că acest mecanism ar putea explica adicţia sexuală, întâlnită şi în narcisism. O persoană care în copilărie a fost abuzată sexual va simţi ruşine şi va fi întotdeauna circumspectă atunci când vine vorba de ataşamentul faţă de oameni. Din cauza aceasta, secreţia de oxitocină va fi extrem de scăzută, iar secreţiile de PEA şi dopamină vor fi mai crescute. Astfel, relaţiile narcisistului riscă să fie nu doar superficiale, ci şi monopolizate de dorinţa satisfacerii nevoilor sexuale, fapt care ar putea avea consecinţe legale. (15)

Metode de diagnostic

Pentru diagnosticarea tulburării narcisiste de personalitate se utilizează interviul clinic şi teste psihologice specifice: Chestionarul de diagnostic al personalităţii, ediţia a 4-a (PDQ-4) ; Inventarul Clinic Multiaxial Millon – III (MCMI-III); Examinarea Internaţională a Tulburărilor de Personalitate.

În timpul interviului clinic, examinarea statusului psihic al pacientului relevă următoarele elemente-cheie:

• stare depresivă sau, dimpotrivă, hipomaniacală/maniacală
• ţinută îngrijită
• activitate psihomotorie normală
• contact vizual intens
• stare generală caracterizată prin nervozitate
• discurs: fluenţă normală; ton normal; volum înalt
• gândire: absenţa blocajelor mentale, fugii de idei, asociaţiilor bizare
• poate nega tentativele de suicid
• poate nega halucinaţiile auditive sau vizuale
• poate nega sentimentele paranoide
• orientat temporo-spaţial
• atenţie bună, concentrare bună
• insight – intuiție, înțelegere slabă
• judecată limitată (16)

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• tulburarea de personalitate de tip borderline – de graniţă;
• tulburarea de personalitate de tip antisocial;
• tulbuarea de personalitate de tip histrionic

şi cu boli psihice, precum:

• tulburarea bipolară
• schizofrenia
• tulburare de depresie majoră
• tulburare de dispoziţie asociată cu consumul de substanţe.

Trăsăturile comune între tulburarea narcisistă de personalitate şi cea de tip borderline sunt: nevoia de atenţie, instabilitatea afectivă şi comportamentul impredictibil. Diferenţele sunt marcate de: sentimentul de autodistrugere şi instabilitatea în găsirea rolului în societate, ce caracterizează tulburarea borderline şi megalomania, specifică narcisismului.

Elementele comune tulburării de personalitate de tip antisocial şi tulburării narcisiste de personalitate sunt: lipsa empatiei şi incapacitatea de a înţelege nevoile celorlalţi. Diferenţa este dată de problemele cu legea (violenţa fizică), caracteristice tipului antisocial şi aroganţa, caracteristică tipului narcisist.

Spre deosebire de tipul histrionic, care se dovedeşte a fi mai demonstrativ şi are nevoie de atenţie şi de ajutor, tipul narcisist ridică nevoia de atenţie până la gradul de adulaţie, păstrându-şi caracterul rece şi impersonal.

În ceea ce priveşte distincţia între bolile psihice anterior menţionate şi tulburarea narcisistă de personalitate, aceasta din urmă se caracterizează prin simptome constante şi tipare comportamentale cronicizate. (17), (18)

Tratamentul tulburării nascisiste de personalitate

Nu s-a descoperit încă niciun tratament care să ducă la vindecarea tulburării narcisiste de personalitate. Cele două metode actuale de intervenţie, psihoterapia şi terapia medicamentoasă, se mărginesc la ameliorarea simptomelor sau a eventualelor complicaţii. Evoluţia depinde de voinţa pacientului şi de abilităţile medicului curant sau ale psihologului.

Psihoterapia

În încercarea de a găsi cauzele tipului de personalitate narcisist, psihoterapia cea mai la îndemână este psihoterapia individuală, cu cele două metode psihanalitice propuse de Kernberg şi Kohut. După cum şi teoriile lor, vizând fenomenele şi mecanismele care provoacă această tulburare, sunt diferite, aşa şi metodele lor vor fi diferite. Kernberg propune ca terapeutul să-i prezinte pacientului actele narcisiste de apărare folosite în relaţiile sociale, spre a-l face să înţeleagă natura transferului său negativ (sentimentele negative faţă de terapeut şi, prin extrapolare, faţă de oameni cu care vine în contact). Dimpotrivă, abordarea lui Kohut propune terapeutului să încurajeze grandoarea pacientului şi astfel să-l ajute să-şi reconstruiască sinele.

Alături de terapia individuală, mai sunt recomandate şi:

• terapia de grup
• terapia de cuplu
• psihoterapia cognitiv- comportamentală
• terapia de scurtă durată focusată pe obiect. (19)

Deşi până nu demult se presupunea că terapia de grup este ineficientă în cazul narcisiştior, întrucât aceştia nu dispun de empatie, răbdare şi capacitate de a relaţiona, totuşi, studiile au demonstrat că atât timp cât pacientul reuşeşte, cu ajutorul grupului, să depăşească aceste obstacole, o terapie de lungă durată l-ar putea determina să renunţe la prejudecăţile faţă de societate şi, astfel, să aibă o imagine clară şi realistă asupra aşteptărilor şi limitărilor impuse de aceasta.

Terapia cognitiv-comportamentală îşi propune să schimbe gândurile negative ale unei persoane, fiindcă odată cu ele se vor modifica atât comportamentele negative cât şi afectele negative. Deşi nu poate trata cauzele tulburării de tip narcisist, totuşi poate conduce la depăşirea stărilor anxioase şi depresive, a atacurilor de panică, a sindromului de stres post-traumatic şi a pefecţionismului care le acompaniază.

Prin intermediul psihoterapiei de scurtă durată centrată pe soluţie (solution focused brief therapy) terapeutul şi pacientul se vor axa pe găsirea soluţiilor care să modifice percepţiile negative despre prezent şi viitor şi mai puţin pe identificarea şi înţelegerea problemelor care au determinat atitudinile negative ale pacientului.

Prin utilizarea terapiei de cuplu, s-a observat că o relaţie de cuplu stabilă ajută la menţinerea echilibrului interior al narcisistului. Astfel, vor fi diminuate: dorinţa de a epata, vulnerabilitatea manifestată prin acte defensive şi nevoia constantă de a fi lăudat. (20)

Medicaţia psihotropă

În condiţiile agravării simptomatologiei psihologice prin apariţia potenţialelor tulburări psihiatrice: tulburare anxioasă, depresie majoră, tulburări de dispoziţie asociate consumului de substanţe, tulburare bipolară, episoade psihotice, anorexie nervoasă, etc., se instituie tratament medicamentos, prescris de medicul psihiatru şi internare.

1. Depresia majoră se tratează cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (determină creşterea concentraţiei de serotonină la nivel cerebral): Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina şi Paroxetina. Sunt la fel de eficiente ca antidepresivele triciclice (Amitriptilina, Doxepina, etc.) şi au mai puţine efecte adverse. (21)

 

2. Episoadele psihotice periodice, labilitatea emoţională, controlul deficitar al impulsivităţii, anxietatea acompaniată de ostilitate şi de teama de a fi marginalizat se tratează cu Risperidonă (face parte din clasa de medicamente denumită antipsihotice atipice). (22)

3. Stările fluctuante de dispoziţie se tratează cu ajutorul ortotimicelor ca: Lamotrigină, Acid Valproic şi Litiu (21)