Tulburarea dismorfica a corpului - dismorfofobia

Tulburarea dismorfica a corpului - cunoscuta si ca dismorfofobia sau sindromul dismorfic - este o tulburare somatoforma in care persoana afectata este ingrijorata sau preocupata excesiv de un defect perceput al corpului sau. In functie de cazul individual, boala se poate manifesta independent sau se poate asocia unei tulburari de alimentatie, de anxietate sau depresiei.

Tulburarea cuprinde intotdeauna o preocupare excesiva fata de un defect al aspectului fizic, real sau imaginat, o preocupare ce poate deveni greu de controlat. De asemenea, poate aparea ideea ca ceilalti dau atentie defectului si de aceea va aparea incercarea de mascare a acestuia.

Pacietul se poate plinge de unul sau citeva simptome, de o caracteristica vaga sau aspectul general care ii provoaca un stres psihologic ce ii afecteaza functionarea sociala si profesionala, uneori pina la punctul de depresie severa si anxietate, dezvoltarea altor tulburari anxioase, izolarea sociala. Se estimeaza ca 1-2% din populatia lumii intruneste toate criteriile de diagnostic pentru tulburarea dismorfica a corpului.

Cauza exacta a tulburarii difera de la o persoana la alta. Totusi cei mai multi medici cred ca poate fi o combinatie de factori biologici, psihologici si de mediu din trecutul sau prezentul acestora. Abuzul si neglijenta pot de asemenea fi factori contribuitori.

Debutul simptomelor apare in general in adolescenta, cind criticismul personal asupra aspectului propriu debuteaza de obicei. Se considera gresit ca boala ar afecta doar femeile, aceasta afecteaza in mod egal barbatii si femeile.

Boala determina diminuarea calitatii vietii si poate fi comorbida cu tulburarea depresiva majora si fobia majora cunoscuta drept anxietatea sociala cronica. Cu o frecventa a suicidului dubla fata de depresia majora si o ideatie suicidala de 80%, cazurile extreme au fost considerate un factor de risc pentru suicid, totusi multe cazuri sunt tratate cu medicatie si consiliere. O persoana cu aceasta tulburare poate fi tratata prin psihoterapie, medicatie sau ambele. Cercetarile arata ca terapia cognitiv-comportamentala si inhibitorii selectivi ai serotoninei sunt eficienti in tratarea bolii. Boala este cronica, iar simptomele persista sau se agraveaza daca sunt netratate.

Multe persoane cu aceasta boala au cautat tratament la dermatologi sau cosmeticieni, cu o satisfactie limitata inainte de a accepta in final ajutorul psihiatric sau psihologic. Chirurgia plastica la acesti pacienti poate conduce la psihoza manifesta, tendinte suicidare sau cererea de chirurgie continua. Tratamentul poate ameliora prognosticul bolii la majoritatea persoanelor, unele pot functiona rezonabil de bine pentru o perioada de timp si apoi sa aibe recaderi in timp ce altele pot ramine cronic bolnavi. Prognosticul fara terapie nu a fost cercetat dar se crede ca simptomele persista daca nu sunt tratate.

Patogenie si cauze

Tulburarea dismorfica a corpului se dezvolta de obicei in adolescenta, perioada cind oamenii sunt cel mai sensibili in privinta aspectului fizic. Totusi multi pacienti sufera citiva ani inainte de a cauta ajutor. O cauza absoluta a bolii nu este cunoscuta. Totusi cercetatorii arata ca un numar de factori pot fi implicati si ca pot aparea in combinatie.

Factori biochimici/genetici

Dezechilibrele chimice din creier
Un nivel insuficient de serotonina in creier, unul dintre neurotransmitatorii creierului implicati in durere si afectivitate poate contribui la aceasta tulburare. Desi un astfel de dezechilibru in creier este inexplicabil, poate fi ereditar. Serotonina este considerata a avea un rol in reglarea anxietatii, dar si in procesul de somn si memorizare.
Serotonina apartine unei clase de neurotransmitatori care transfera semnale chimice intre celulele nervoase. La un anumit declansator, neurotransmitatorul este eliberat in sinapsa neurala si se va lega de receptorul localizat pe celula nervoasa de alaturi. Se crede ca cei care sufera de aceasta boala au receptorii blocati sau alterati, prevenind legarea serotoninei. Aceasta teorie este sustinuta de faptul ca pacientii raspund pozitiv la medicatia antidepresiva care genereaza nivele ridicate de serotonina.

Predispozitia genetica
S-a sugerat ca anumite gene pot predispune un individ la dezvoltarea bolii. Aceasta teorie este sustinuta de faptul ca aproximativ 20% dintre bolnavi au cel putin o ruda de gradul I, cum ar fi un parinte, un frate sau copil care este afectat. Nu este clar insa daca este genetica sau datorata unor factori de mediu.

Procesarea vizuala
In timp ce unii cred ca boala este determinata de perceptia distorsionata a imaginii proprii, altii sustin ipoteza ca persoanele cu aceasta boala au o problema in procesarea informatiilor vizuale. Aceasta teorie este sustinuta de faptul ca indivizii care sunt tratati cu inhibitori ai recaptarii de serotonina raporteaza ca defectul lor a disparut, ca nu se mai vede. Totusi acest fapt se poate datora unei coincidente in perceptia individului, mai degraba decat procesarii vizuale.

Tulburarea obsesiv-compulsiva
Tulburarea dismorfica apare frecvent alaturi de tulburarea compulsiv-obsesiva in care pacientul incontrolabil practica ritualuri de comportament anormale. Un istoric de predispozitie genetica pentru tulburarea compulsiv-obsesiva fac oamenii mai susceptibili de a dezvolta sindromul dismorfic.

Anxietatea generala
Sindromul dismorfic poate coexista cu anxietatea generalizata. Aceasta conditie implica ingrijorarea extrema care tulbura viata de zi cu zi a pacientului, cauzind anxietate exagerata si nerealistica asupra circumstantelor vietii, cum este perceperea unui defect in sindromul dismorfic.

Factori psihologici

Criticismul
S-a sugerat ca criticismul fata de aspectul fizic poate juca un rol semnificativ in debutul bolii. Desi este improbabil ca boala sa fie cauzata de criticism, acesta poate actiona ca un factor declansator la indivizii care sunt expusi la abuz in copilarie, tortura psihologica. Aproximativ 60% dintre bolnavi raporteaza tachinare in perioada copilariei.

Stilul parental
Similar tachinarii, stilul parental poate contribui la debutul bolii. De exemplu, parintii care pun un pret mare pe aspectul fizic sau care arata nepasare totala fata de acesta pot actiona ca declansatori la persoanele predispuse genetic.

Factori externi

Media
S-a presupus ca presiunea media poate contribui la debutul bolii (de exemplu modelele din moda si necesitatea de frumusete estetica). Totusi boala apare la toti pacientii in toate partile lumii, incluzind zonele izolate unde accesul la media este limitat. Presiunea media este astfel o cauza improbabila a bolii, desi poate actiona ca declansator la cei deja predispusi genetic sau poate agrava simptomele.

Personalitatea

Anumite modele de personalitate pot face unele persoane mai susceptibile de a dezvolta boala. Personalitatile propuse drept factori declansatori cuprind:

• perfectionistul, nevroticul
• introvertitul, sensibilul la critici
• personalitatea evitanta
• personalitatea schizoida.

Semne si simptome asociate

Exista multiple simptome frecvente si comportamente asociate determinate de natura defectului perceput de catre pacient. De exemplu, folosirea excesiva de cosmetice este obisnuita la cei care cred ca au un defect al pielii. Din cauza acestei perceptii multi bolnavi vor prezenta doar citeva simptome si comportamente comune.

Simptomele comune cuprind urmatoarele:

• ginduri obsesive despre un defect perceput al aspectului fizic
• comportamente obsesive si compulsive asociate unui defect fizic perceput
• simptome ale tulburarii depresive majore
• ginduri iluzionale asupra unui defect perceput fizic
• izolare sociala si familiala, fobie sociala, singuratate si izolare sociala auto-impusa
• idei de suicid
• anxietate, atacuri de panica
• stima de sine diminuata
• ginduri ca altii observa si isi bat joc de defectul sau
• sentimente de rusine puternice
• personalitate evitanta, evitarea parasirii locuintei sau iesirea in oras doar noaptea
• personalitate dependenta, dependenta de altii (de un partener, prieten sau familie)
• imposibilitate de a lucra sau de a se concentra la lucru din cauza preocuparii asupra aspectului fizic
• scaderea performantei academice, probleme la scoala
• probleme in initierea si mentinerea relatiilor de prietenie si intime
• abuz de alcool sau droguri, incercare de automedicatie
• comportament repetitiv cum ar fi aplicarea de machiaj, verificarea aspectului in oglinda
• de fiecare data cind se verifica in oglinda vede o alta imagine.

Comportament compulsiv:

• verificare compulsiva in oglinda, in usile reflectorizante, suprafete reflectizante, ferestre
• imposibilitatea de a se fotografia sau privi, inlaturarea oglizilor din casa
• incercarea de a camufla defectul imaginat prin folosirea cosmeticelor, hainelor largi, mentinerea unei pozitii specifice a corpului sau purtarea de palarii
• folosirea de tehnici de distragere a atentiei prin purtarea de haine extravagante sau bijuterii excesive
• coafat excesiv, spalat excesiv
• atingere compulsiva a pielii in special pentru a masura defectul perceput
• devin ostili fata de oameni fara un motiv cunoscut, mai ales fata de cei de sex opus
• cautare de aprobare fata de cei iubiti
• o dieta si program fizic excesive
• autovatamare
• compararea segmentelor corpului propriu cu ale altora sau observarea obsesiva a modelelor din exterior cu care acestia vor sa semene
• informare compulsiva, cauta carti, articole si site-uri despre defectul perceput, caderea parului sau crestere in greutate
• obsesia privind chirurgia plastica sau a procedurilor dermatologice, fara rezultate satisfacatoare
• in cazuri extreme pacientii au incercat ei insisi sa efectueze operatii plastice cu rezultate dezastruoase.
• folosirea excesiva a clismelor.

Deoarece debutul acestei tulburari este de obicei in adolescenta, performanta academica a individului poate fi semnificativ afectata. In ciuda unei dorinte normale de relatii sociale, multi bolnavi vor alege izolarea fata de riscul de a fi respinsi sau umiliti in interactiunea sociala. Multe persoane afectate au si fobie sociala sau tulburare de personalitate evitanta, facind stabilirea de relatii sociale si mai dificila.
Exista un grad inalt de comorbiditate fata de alte tulburari psihologice, determinind frecvent erori in diagnostic. Cercetatorii sugereaza ca 76% dintre persoanele cu aceasta boala vor experimenta tulburari depresive majore la un moment dat din viata lor. Aproximativ 37% dintre bolnavi vor experimenta fobie sociala, iar 32% vor suferi de tulburare obsesiv–compulsiva. Cea mai intilnita tulburare de personalitate la acesti bolnavi este personalitatea evitanta si cea dependenta care se conformeaza cu tipul introvertit, timid si nevrotic descoperit la acesti bolnavi. Tulburarile alimentare cum sunt anorexia nervoasa si bulimia nervoasa sunt de asemenea descoperite la persoanele cu aceasta tulburare, la fel ca si trihotilomania, dermatilomania.

Cele mai comune motive pentru care pacientii viziteaza medicul este ingrijorarea privind o caracteristica faciala, a organelor genitale sau a corpului.
Cele mai frecvente localizari ale corpului de care pacientii sunt nesatisfacuti sunt:

• pielea - acnee, riduri, chelie
• parul - subtiere, cadere
• nasul - forma, marime.

Alti pacienti pot fi ingrijorati de urmatoarele:

• dimensiunea penisului, musculatura corpului
• sinii, fesele.

Multi pacienti cu tulburarea dismorfica a corpului sunt preocupati de mai multe parti ale corpului simultan.

Prin urmatoarele intrebari se poate determina daca un pacient are risc de a dezvolta sindrom dismorfic:

• sunteti preocupat de defectele dumneavoastra fizice?
  evitati situatiile sociale din cauza aspectului fizic?
• simtiti ca acest defect determina problemele dumneavoastra la scoala sau serviciu?
• simtiti ca acest defect este cauza stresului dumneavoastra?
• cit timp petreceti pentru a va ascunde defectele?
• simtiti ca acest defect va impiedica in dezvoltarea unei relatii sexuale?

Diagnostic

Diagnosticul bolnavilor de sindrom dismorfic trebuie sa indeplineasca urmatoarele criterii:

• preocuparea privind un defect minor sau imaginat al aspectului fizic, daca o anomalie fizica este prezenta ingrijorarea persoanei este evident excesiva
• preocuparea determina stres clinic semnificativ sau afectare in zona de functionare sociala, profesionala
• preocuparea nu este mai bine explicata de o alta tulburare psihologica (insatisfactia asupra formei si dimensiunii corpului din anorexia nervoasa).

Chestionarul multidimensional al relatiei cu propriul corp este un test care masoara imaginea asupra corpului si evalueaza satisfactia privind aspectul si preocuparea in legatura cu defectele percepute. Este folosit in clinica si poate sa nu fie practic in cazurile izolate.

Examinarea statusului mental cuprinde urmatoarele:
In statusul mental tipic pacientul care nu are iluzii prezinta o lipsa a intelegerii propriei patologii (sau daca exista, aceasta este la un nivel foarte scazut). Pentru o perioada scurta de timp acestia pot admite ca preocuparea lor este gresita. Frecvent au venit la psihiatru doar pentru ca erau obligati de un membru al familiei sau pentru ca li s-a indicat de catre medicul estetician.
O iluzie este o credinta falsa care nu poate fi infirmata, chiar si cu dovezi adecvate. Pacientul cu iluzii asupra corpului sau poate crede ca fizicul sau se inrautateste sau ca altii il observa si rid de el.

Diagnostic diferential

• anorexia nervoasa
• tulburarile de conversie
• tulburarile iluzionale
• depresia majora
• tulburarea obsesiv-compulsiva
• fobia sociala
• tulburarile de identitate sexuala
• personalitatea evitanta
• personalitatea narcisistica.

Tratament

Standardul terapeutic pentru tulburarea dismorfica a corpului il reprezinta inhibitorii recaptarii de serotonina. Totusi, acesti agenti nu sunt aprobati de catre Administratia Alimentatiei si a Medicamentelor pentru tratamentul acestei boli.
Citeva studii pe grupuri mici de pacienti par a stabili superioritatea inhibitorilor recaptarii de serotonina. Pacientii trebuie supravegheati mai ales la inceputul terapiei din cauza riscului de suicid mare si a simptomelor depresive. Alti agenti farmacologici precum neurolepticele, trazodon, litiul, benzodiazepinele, triciclicele si anticonvulsivantele au fost mai mult sau mai putin de ajutor in tratament.
Psihoterapia, mai ales psihoterapia cognitiv comportamentala sau cea de modificare a comportamentului sunt recomandate pentru tratament.

Multi pacienti cu aceasta tulburare cauta ajutor la chirurgul estetician. Chirurgia estetica poate fi de ajutor sau nu poate aduce niciun beneficiu. Acesti pacienti au fost descrisi ca fiind cel mai dificil de tratat pentru dermatologi si chirurgi. Frecvent ei insista in repetarea procedurilor. In ciuda eforturilor chirurgului, pacientul care sufera de tulburare dismorfica a corpului nu poate intelege ca alte interventii nu sunt necesare.

Boala este considerata cronica si necesita mentinerea terapiei si reglarea administrarii de inhibitori de recaptare a serotoninei. Aproximativ 53% dintre acesti pacienti sufera recaderi la 6 luni de la intreruperea tratamentului. Pentru a trata o boala cronica precum aceasta, prescrierea acelorasi doze de medicament pentru terapia initiala si mentinerea acestora este considerata de obicei prudenta.
Conceptul de dozaj scazut de medicatie nu este valid deoarece mai multe studii sustin recaderile frecvente la doze scazute.

Pacientii care nu sunt tratati pot prezenta iluzii, depresie sau ginduri de suicid. Mai mult, cind o astfel de persoana este tratata, incercarea de a elimina iluziile face individul si mai depresiv. Prognosticul este in general bun, cu tratament complet si adecvat prin medicatie si psihoterapie. Prezenta iluziilor sau a conditiilor comorbide poate necesita terapie si supraveghere indelungata si intensiva.