Tulburarea de personalitate antisocială (tulburare de personalitate sociopată)

Tulburarea de personalitate antisocială sau sociopată este definită de standardele actuale ale psihiatriei precum un comportament care nu ține cont de drepturile celor din jur, comportament care a apărut în jurul vârstei de 15 ani.

Pentru diagnostic trebuie să existe trei sau mau multe criterii din totalul de șapte. Aceste criterii sunt:

• neconformare cu normele sociale legat de comportamentele în limitele legii precum comiterea repetata a unor fapte a fost motiv de arestare;
• înșelătorie, minciuni repetate, nume false, escrocare pentru profit sau placere;
• impulsivitate și lipsa planurilor de viitor;
• iritabilitate, agresivitate, implicarea în conflicte violente repetate;
• ignorarea siguranței proprii și a celor din jur;
• iresponsabilitatea se manifestă prin incapacitate repetata de a avea o un loc de muncă stabil și de a-și onora obligațiile financiare;
• nu exista remușcări. Pacientul prezintă indiferență față de prejudiciile aduse altora.

Prevalență

Prevalența tulburării de personalitate antisocială depinde de metodologia folosită în cadrul diverselor studii. La nivelul continentului Nord-American s-a observat o prevalență de 4,5% la bărbați și de 0,8% la femei sau de 6,8% la bărbați și de 0,8% la femei. Studii europene au identificat o prevalență de 1,3% sau 1% la bărbați și de 0–0,2% la femei.

Prevalență crește în mediile penitenciare. Studii globale au descoperit că 47% din populația încarcerată de bărbați și 21% dintre femei prezintă acest tip de tulburare. În Marea Britanie, 63% dintre bărbații încarcerați și 31% dintre femei sunt afectați.

S-a observat o corelație între acest tip de tulburare de personalitate și alte afecțiuni mentale, deoarece aproximativ 90,3% dintre pacienții diagnosticați prezentau încă o afecțiune psihiatrică. Abuzul de droguri este cea mai des întâlnită tulburare psihiatrică existentă concomitent cu tulburarea de personalitate antisocială.

Etiologie

În etiologia tulburării de personalitate antisocială sunt implicate interacțiuni mediu-gene. Studii la nivel genetic au descoperit implicarea genelor ce sintetizează monoaminooxidaza, la fel și genele implicate în activitățile serotoninergice, noradrenergice sau dopaminergice.

La copiii ce au suferit abuzuri în timpul copilăriei s-a observat o corelație între un nivel crescut de monoaminooxidază și o frecvență mai scăzută a comportamentului violent și antisocial la vârsta adultă. Totuși, un nivel scăzut al activității monoaminooxidazei NU a fost corelat cu tulburări de personalitate la copiii care nu au fost supuși la abuzuri în copilărie. Este totuși necesară coexistența nivelelor scăzute de monoaminooxidază și abuzul în etapa copilăriei ca să existe posibilitate dezvoltării acestui tip de tulburare.

S-au mai observat corelații între polimorfismul genei transportoare de serotonină și comportamentul agresiv la naștere și în timpul adolescenței. Alele -S 5HTTLPR au fost asociate cu nivele înalte de agresivitate la copiii aflați la vârsta școlară. Alte studii au stabilit aceeași asociație cu agresivitatea la vârsta adultă.

Dopamina este la rândul ei implicată în etiologia genetică a acestei tulburări de personalitate prin influența genei DAT1, care codifică proteina transportatoare de dopamină sau gena receptorului de dopamină DAT2. Modificări la nivelul acestor gene au fost direct implicate în creșterea nivelelor de agresivitate și delincvență în rândul adolescenților și tinerilor adulți.

Complicațiile în perioada prenatală sau la naștere sunt și ele implicate în problemele comportamentale ulterioare. Factorii principali sunt expunerea maternă la alcool, tutun și cocaină în timpul sarcinii, malnutriția maternă și hipoxia la naștere. Expunerea maternă la alcool produce leziuni la nivel cerebral la făt, iar expunerea la tutun crește gradul de agresivitate al copilului ulterior, deoarece reduce nivelele de dopamină și serotonină la nivel cerebral.

Nutriția necorespunzătoare în timpul copilăriei a fost corelată direct cu comportamente agresive sau hiperactive, precum și reducerea coeficientului de inteligență.

Factori de risc

Factorii de risc care sunt implicați în apariția tulburării de personalitate antisocială trebuie identificați din copilăria timpurie. Există discuții care ridică problema variabilității crescute a prezentării a acestor factori de risc, deoarece nu toți indivizii afectați în timpul copilăriei vor prezenta la maturitate o tulburare de personalitate. Totuși există studii care au prezentat condiții individuale, familiale și de mediu care pot crește riscul ulterior de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocială. Factorii familiali sunt problemele psihiatrice ale părinților, comportamentul criminal al taților, familii disfuncționale și părinți cu grijă inconstantă. Factorii ce țin de individ sunt: sexul masculin este mai afectat, temperamentul dificil în copilărie, apariția problemelor de conduită precoce, IQ scăzut și incapacitatea urmării unei educații. Factorii ce țin de comunitate: dezavantajul socio-economic, comunitate de delincvenți sau mediu școlar cu influențe negative. Un alt factori de risc corelat cu tulburarea de conduită de tip antisocial este hiperactivitatea în copilărie. Este necesar de menționat faptul că toți acești factori trebuie să conlucreze pentru apariția acestui tip de afecțiune și chiar nici așa nu este încă stabilit clar că acel copil va prezenta ulterior tulburare de personalitate de tip antisocial.

Tablou clinic în tulburarea de personalitate antisocială

Deoarece tiparul de personalitate antisocială prezintă trăsături precum impulsivitatea, trăiri negative și o conștiință de sine scăzută, această condiție este asociată un interval larg de trăiri interpersonale și tulburări sociale. Deși încă există discuții și confuzii asupra diagnosticului acestui tip de tulburare de personalitate, există o viziune comună asupra componentei ce ține strict de personalitate. Aceasta este caracterizată de o serie de trăsături ce includ:

• comportament iresponsabil și manipulativ
• impulsivitate
• indiferență
• predispoziția spre înșelătorie.

Pacientul prezintă o dorință anormală și necontrolată de a controla pe cei din jur, implementată de obicei într-o manieră detașată. Există o nevoie puternică de fi independent, de a rezista controlului celor din jur, care sunt priviți cu dispreț. Există o predispoziție spre a folosi agresiunea necontrolată pentru a susține nevoia de control sau de independență. Tulburarea de personalitate antisocială se prezintă de obicei într-o formă prietenoasă, sociabilă, dar această aparentă sociabilitate este acompaniată constant de o poziție de bază de detașare. Pacientul nu este interesat de soarta sa sau a celor din jur.

Din nefericire se pune foarte mult accentul pe componenta infracțională a acestui tip de comportament, în loc să se pună accentul pe componenta relațiilor interpersonale. Majoritatea pacienților ce prezintă acest tip de tulburare de personalitate au relații interpersonale instabile, nepăsare față de consecințele propriilor acțiuni, incapacitatea de a învăța din propriile greșeli, egocentrism, indiferență față de sentimentele altora și încălcarea constantă a regulilor de orice fel.

Poate exista o variantă predispusă spre narcisism al acestei anomalii de personalitate, care pune accentul pe trăsături precum egoismul, egocentrismul sau sarcasmul. Mai există interpretări ale acestei afecțiuni care o privesc doar din punct de vedere antisocial, subliniind trăsături precum comportamentul criminal precoce, delincvența persistentă, o toleranță scăzută pentru frustrare.

Conform lui Neuman, există doar patru factori de diagnostic al acestui tip de tulburare de personalitate:

• un factor interpersonal care include farmecul personal, grandiozitatea, minciuna patologică și manipularea;
• un factor afectiv care include insensibilizarea, lipsa de remușcări, superficialitatea și incapacitatea de a accepta responsabilitatea;
• un factor impulsiv care include impulsivitatea, cătarea constantă de senzații noi și iresponsabilitatea;
• un factor antisocial care implică dorința pacientului de a încălca toate regulile sociale.

Conform ICD tulburarea de personalitate de tip antisocial este caracterizată de:

• indiferență totală față de sentimentele altora;
• atitudine persistentă și opozantă față de normele sociale, obligații;
• incapacitatea menținerii unor relații pe termen lung, deși nu prezintă probleme în stabilirea lor;
• toleranță scăzută pentru frustrare, cu episoade de agresiune la stimuli foarte scăzuți;
• incapacitatea de a simți sentimentul de vinovăție și de a învăța din experiență;
• tendință de a blama pe cei din jur sau de a oferi raționalizări pentru comportamentul personal care a adus pacientul în situații conflictuale sau dificile.

Prognostic și evoluție

Prevalenta tulburării de personalitate antisocială este mai crescuta la bărbați și maximă în populațiile penitenciare și în grupurile cu o dezvoltare socio-economică scăzută. Ca evoluție, bărbații de asemenea sunt mai predispuși să persiste în comportamentele lor antisociale mai mult, comparativ cu femeile. Un studiu efectuat de Guze a descoperit că 87% bărbații încarcerați prezentau încă trăsături antisociale la 3 ani de la confirmarea pedepsei și 72% la 9 ani după, pe când femeile doar 33% prezentau aceste trăsături la 3 ani de la încarcerare și 18% la 6 ani. Studiile au demonstrat că deși activitatea criminală este ținută sub control, bărbații cu tulburare de personalitate antisocială au prezentat probleme interpersonale importante de-a lungul vieții.

Tulburarea de personalitate de tip antisocial este corelată cu o creștere a mortalității, având o rată a mortalității premature mai crescută față de populația generală. Această rată crescută de mortalitate nu era corelată cu un număr crescut de sinucideri, ci cu un comportament iresponsabil ce presupunea consumul de droguri și agresivitate crescută.

S-a observat ca un număr relativ scăzut de oameni sunt responsabili de un procent ridicat din totalul de infracțiuni. Această observație a introdus conceptul conform cărui indivizii suferind de această tulburare de personalitate ce comit crime, o vor face pe tot parcursul vieții, nefiind limitați la perioada adolescenței.

Tratamentul

Majoritatea persoanelor cu tulburare de personalitate de tip antisocial rămân nediagnosticate și netratate. Nu vin în contact cu serviciile de psihiatrie și nu primesc tratament. Unii dintre ei pot căuta tratament pentru bolile mentale pe care le prezintă concomitent cu această tulburare, incluzând anxietatea și depresia. Datorită tulburării lor de personalitate sunt deseori excluși din programe deoarece se crede că nu vor beneficia în urma tratamentului. În majoritatea timpului indivizii cu această tulburare vor apela la serviciile medicale în momentele de criză, dar nu se vor angaja într-un tratament pe termen lung.

Tratamentul acestor bolnavi presupune internarea lor datorită componentei violente a personalității lor, dar există și posibilitatea tratării lor în clinică sau în închisoare. Tratamentul psihiatric este indicat pentru cei care sunt încarcerați și ar trebui să fie obligatoriu pentru reabilitarea pe termen lung.

Tratamentul este definit ca un proces de asistență și reabilitare sub supravegherea medicală. Nu există o schemă terapeutică stabilită, dar se poate aborda tratamentul farmacologic, fizic (terapie cu electroșocuri), terapie comportamentală, tehnici cognitive și terapie de grup sau individuală.

Tratamentul farmacologic presupune administrarea de:

• neuroleptice
• antidepresive
• litiu
• benzodiazepine
• psihostimulante
• anticonvulsivante.

Neurolepticele au un efect liniștitor asupra comportamentul, mai ales asupra furieri, ostilității și a anumitor efecte antipsihotice. Terapia low-dose cu neuroleptice poate ajuta la calmarea furiei, ostilității pacienților și uneori poate scădea agresivitatea sau tendințele suicidale. Antidepresivele sunt folosite la pacienții care prezintă o stare disforică, depresie sau atacuri de panică. Au dus la scăderea furiei, impulsivității, indiferenței. Litiul poate scădea impulsivitatea, comportamentele explozive sau instabile. Trebuie menționat că litiul prezintă efecte secundare sedarea și că nivelele crescute de drog sunt corelate cu apariția tremurături și necoordonare în mișcări. Benzodiazepinele, deși sunt cunoscute datorită efectelor lor benefice, încă nu au fost studiate suficient în cadrul tratamentului tulburări de personalitate de tip antisocial. Medicamentele psihoactive reduc tensiunea, disforia, dar la fel, rolul lor nu este complet elucidat și sunt folosite doar sporadic în practică. Anticonvulsivantele sunt utile în tratamentul episoadelor acute de violentă și auto-mutilare.

Tratamentele fizice sunt:

• terapia prin electro-șocuri
• chirurgia.

Terapia cu electro-șocuri este utilă mai ales la pacienții care prezintă și un sindrom depresiv asociat. Chirurgia se prezintă sub forma lobotomiei și reprezintă una dintre cele mai controversate metode. Deși această metodă a fost folosită în clinică prin separarea totală a lobilor prefrontali de restul creierului, metodele moderne sunt mult mai puțin invazive și cu o economie de țesut mult mai mare. Totuși acest tip de tratament se ia în considerare abia când toate celelalte metode nu au avut succes sau în condițiile în care pacientul prezintă o anomalie cerebrală evidentă.

Terapia comportamentală se bazează pe tehnici de învățare și pe psihologie experimentală pentru a corecta comportamentul maladaptiv. Se consideră că pacientul este un individ care a învățat comportamentul său antisocial sau a fost condiționat în acest fel. Se pune accentul pe tiparele comportamentale actuale în corelație cu mediul înconjurător.

Terapia cognitivă constă în tehnici care implică pacientul să își chestioneze gândurile iraționale sau maladaptative și oferă noi tehnici de înlocuire a acestora. Această metodă terapeutică privește majoritatea problemelor clinice ca niște tulburări la nivel emoțional sau sentimental și lucrează pe principiul că comportamentul este în mare măsură controlat de ceea ce gândim și dacă schimbăm ceea ce gândim, schimbăm și comportamentul.

Terapia de grup sau individuală se bazează pe abordarea empatică a pacientului, cu ajutarea sa să identifice și să înțeleagă ceea ce i se întâmplă, ținând cont de mediul și istoricul său.