Tulburarea de adaptare

Tulburarea de adaptare apare cind un individ nu reuseste sa se adapteze sau sa faca fata unui factor stresant in mod particular, cum ar fi un eveniment major al vietii. Deoarece persoanele cu aceasta tulburare au simptome similare cu cei depresivi, cum este pierderea interesului, devalorizare proprie si plins, conditia este uneori cunoscuta drept depresia de situatie. Totusi, fata de depresiile majore, tulburarea este cauzata de un stresor exterior si se rezolva singura in general, odata ce individul se poate adapta situatiei.

Conditia este diferita de anxietate, in care lipseste stresorul sau stresul post-traumatic si stresul acut, care sunt asociate cu un stresor mult mai intens.

Caracteristicele comune cuprind simptomele depresive usoare, simptomele anxioase si simptomele de stres traumatic sau o combinatie a celor trei. Exista sase tipuri diferite de tulburari de adaptare descrise. Totusi criteriile acestor simptome nu sunt specificate in detaliu.

Tulburarea de adaptare poate fi acuta sau cronica, in functie de durata mai scurta sau lunga de sase luni. Totusi, conditia nu poate evolua mai mult de sase luni dupa inlaturarea stresorului. Diagnosticul este comun; incidenta estimata a tulburarii printre consultatiile psihiatrice adulte este de 5-21%. Femeile adulte sunt diagnosticate de doua ori mai frecvent decit barbatii, iar printre cazurile pediatrice, raportul intre sexe este egal. Tulburarea de adaptare a fost introdusa printre diagnosticele psihiatrice cu aproape 30 de ani in urma, dar conceptul a fost recunoscut cu mai multi ani inainte.

Frecvent, tratamentul recomandat pentru aceasta tulburare este psihoterapia. Scopul psihoterapiei este ameliorarea simptomelor si modificarea comportamentului. Anxietatea poate fi prezentata ca un semnal al corpului care sublineaza nevoia unei schimbari in viata pacientului. Tratamentul permite pacientului sa-si traduca furia sau stresul in cuvinte decit in actiuni distructive.

Terapia individuala poate ajuta persoana sa-si recistige sustinerea de care are nevoie, sa identifice aceste raspunsuri anormale si sa maximizeze folosirea fortelor proprii. Consilierea, psihoterapia, interventia in criza, terapia familiala, terapia comportamentala si tratamentul in grup sunt adesea folosite pentru a incuraja verbalizarea fricii, anxietatii, a furiei, neajutorarii si lipsei de speranta.

Uneori se administreaza si mici doze de antidepresive si anxiolitice, alaturi de alte forme de tratament. La persoanele cu simptome severe si componenta anxioasa semnificativa se folosesc benzodiazepinele.

Cercetarea in aceste grupuri de pacienti a fost limitata datorita recuperarii naturale, fiind argumentat motivul noninterventiei terapeutice daca stresul nu este sever. Totusi pentru unii indivizi tratamentul poate fi benefic. Supravegherea medicala este prima considerata, dar daca simptomele nu se amelioreaza sau determina stres marcat pacientului, tratamentul trebuie tintit in functie de simptomele predominante.

Mecanismul fiziopatologic

Stresul

Patologia tulburarii de adaptare nu este clara. Totusi, conditia este cauzata de o ruptura a procesului de adaptare la evenimentele stresante aparute. Simptomele psihiatrice apar prin afectarea functionarii normale determinata de stres. Stresul este considerat a fi antecedentul comun in tulburarile de adaptare.

Activitatea monoamin oxidazei si cortizolul

Studiile cercetatrilor au examinat variabilele neurochimice ale pacientilor cu tulburare de adaptare care erau suicidali si au descoperit o activitate a MAO semnificativ scazuta la ambele sexe fata de grupul de control. Nivelul plasmatic al cortizolului a fost semnificativ crescut. Aceste rezultate sugereaza ca activitatea MAO plachetare poate fi o caracteristica biologica a indivizilor care incearca sa se sinucida.

Serotonina

S-a observat implicarea concentratiilor de serotonina serice in dezvoltarea conditiilor psihiatrice. Pacientii cu tulburare de adaptare au o capacitate semnificativ mai mare de legare a receptorului plachetar serotoninic. Aceste elemente sunt asociate si altor pacienti psihiatrici suicidali si sugereaza o reducere a disponibilitatii serotoninei iar o up-regulare a receptorilor serotoninei la pacientii psihiatrici asociaza o pierdere a controlului asupra impulsurilor suicidale.

Markerii biologici ai stresului oxidativ:

Au fost analizate nivelele serice ale gruparilor proteice de carbonil si proteinele nitrozilate, markeri biologici ai stresului oxidativ. Acesti markeri sunt crescuti la persoanele care au experimentat abuz psihologic fiind asociati cu dezvoltarea tulburarilor de adaptare.

Cauze si factori de risc

Au fost descrisi diferiti factori asociati diagnosticului de tulburare de adaptare, cuprinzind:
- virsta tinara
- identificarea problemelor psihosociale si de mediu
- cresterea comportamentului suicidal
- absenta istoricului psihiatric in antecedente
- durata scurta de tratament.

Persoanele expuse unor traume repetate se afla la risc, chiar daca trauma a fost in trecutul indepartat. Virsta poate fi un factor datorita careia copilul mai mic are mai putine resurse de adaptare; totusi, copiii sunt mai putin probabili sa evalueze consecintele unui potential stresor.

Un stresor este in general un eveniment serios, neobisnuit fata de experientele individului. Poate fi o trauma importanta sau relativ minora, pierderea prietenului/ iubitului, mutarea la o alta adresa, niste note mici. Stresorii cronici sau recurenti favorizeaza producerea unei tulburari de adaptare. Natura obiectiva a stresorului are mai putina importanta. Prezenta unui stresor cauzal este esentiala inainte de punerea diagnosticului.

Exista stresori care pot fi mai intilniti in diferite grupe de virsta:

Maturitate

- conflict marital
- conflict financiar.

Adolescenta si copilarie

- conflict familial/ separare parentala
- probleme scolare/ schimbarea scolii
- probleme sexuale
- deces/ boala in familie.

Semne si simptome

Tulburarea de adaptare este o tulburare nonpsihotica, de scurta durata, legata de stres. Persoanele afectate sunt vazute ca depasite dispropotionat de situatie sau avind reactii intense la stimuli dati. Aceste raspunsuri se manifesta ca reactii emotionale sau comportamentale la un eveniment stresant identificabil sau o schimbare in viata persoanei. Conditia este limitata in durata si debuteaza de obicei la trei luni de la evenimentul stresant. Simptomele se amelioreaza si dispar in sase luni de la inlaturarea sau depasirea evenimentului stresant.

Examen fizic

Nu exista semne fizice corelate cu tulburarea. Desi lipsa de specificitate a categoriei tulburarilor de adaptare permite demarcarea unor stari timpurii sau temporare cind prezentarea clinica este vaga si stari morbide cind pacientul este sever decit se asteapta intr-o reactie normala, cele mai multe aspecte ale diagnosticului sunt dificil de evaluat si masurat, incluzind stresorul, reactia de neadaptare, starea emotionala asociata si timpul si relatia dintre stresor si raspunsul psihologic la acesta.

Tulburarea de adaptare este considerata o conditie rau definita si care imparte caracteristici ale altor subgrupuri diagnostice. In ciuda dificultatii definirii diagnosticului, stresul, nelinistea si angoasa pacientului sunt semnificative iar consecintele, cum este suicidul, sunt extrem de importante.

Morbiditate si mortalitate

Nu exista o corelatie clara intre tulburarea de adaptare si mortalitate, totusi cercetarile sugereaza ca pacientii cu tulburari de adaptare se afla la risc crescut de morbiditate si mortalitate prin suicid, comportamente auto-distructive si abuz de substante.

Diagnostic

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de adaptare cuprind urmatoarele:
- dezvoltarea simptomelor emotionale sau comportamentale ca raspuns la un stresor identificabil apare la trei luni de la debutul stresorului
- aceste simptome sau comportamente sunt clinic semnificative
- stresul trebuie sa fie marcat, in exces fata de ce se asteapta de la expunerea la stresor
- afectarea sociala sau profesionala este semnificativa
- relatia dintre tulburari si stres nu intrunesc criteriile pentru o alta conditie psihiatrica si nu reprezinta o exacerbare a unei conditii psihiatrice preexistente
- dupa ce stresorul sau consecintele acestuia au disparut, simptomele nu mai persista mai mult de sase luni.

Se va specifica daca conditia este acuta sau cronica, astfel:
- acuta: daca tulburarea dureaza mai putin de sase luni este considerata acuta
- cronica: daca tulburarea persista mai mult de sase luni este considerata cronica.

S-au descris sase subtipuri de tulburare de adaptare:
- tulburare de adaptare cu depresie: simptomele sunt cele ale unei depresii minore
- tulburare de adaptare cu anxietate: simptomele de anxietate domina tabloul clinic
- tulburare de adaptare mixta cu depresie si anxietate: simptomele sunt o combinatie intre depresie si anxietate
- tulburare de adaptare cu afectarea comportamentului: simptomele sunt demonstrate prin comportamente ca incalca normele sociale sau violeaza drepturile altora
- tulburare de adaptare mixta comportamentala si emotionala: simptomele cuprind caracteristici combinate afective si comportamentale
- tulburarea de adaptare nespecificata: diagnostic rezidual folosit in cazul unei reactii de nonadaptare neclasificata sub alte tulburari de adaptare, aparuta ca raspuns la stres.

Diagnostic diferential

Conditia este localizata intr-un continuum intre reactiile normale la stres si tulburarile psihiatrice specifice. Simptomele nu caracterizeaza o reactie normala daca sunt moderat severe sau daca functionarea zilnica sociala si profesionala este afectata. Daca este implicat un stresor specific sau daca simptomele nu sunt specifice dar severe, diagnosticele alternative (stresul post-traumatic, tulburare de comportament, depresii, anxietati) sunt improbabile.

Statusul mental

La fel ca in toate diagnosticele psihiatrice, trebuie specificat un status mental. Acesta cuprinde o atentie speciala potentialului de suicid si omucidere in prezenta halucinatiilor si a iluziilor, care indica un proces psihotic, iar dezorientarea si pierderea memoriei sugereaza o etiologie organica.

Tratament

Psihoterapia

In general, cele mai multe studii arata ca psihoterapia poate fi cea mai benefica persoanelor cu tulburare de adaptare, deoarece conditia tinde sa fie limitata in evolutie. Deoarece tulburarea origineaza dintr-o reactie psihologica la un stresor, stresorul trebuie identificat si comunicat pacientului. Raspunsul de neadaptare la stresor trebuie diminuat daca stresul poate fi eliminat, redus sau acomodat.

Scopul psihoterapiei trebuie sa cuprinda urmatoarele:
- analiza stresorilor care afecteaza pacientul si determinarea eliminarii sau minimalizarii lor
- clarificarea si interpretarea importantei stresorului pentru pacient
- sublinierea conflictelor pe care le experimenteaza pacientul
- identificarea motivelor de reducerea a stresorului
- maximizarea aptitudinilor de adaptare ale pacientului
- asistarea pacientului in cistigarea perspectivei asupra stresorului, stabilirea relatiei, participarea la grupurile de suport.

Astfel, tratamentul tulburarii de adaptare cuprinde consilierea psihoterapeutica tintind reducerea stresorului, imbunatatirea abilitatii de adaptare la stresorii care nu pot redusi sau eliminati si formarea unui status emotional si sisteme de sustinere pentru a permite adaptarea.

In cazurile pediatrice, alaturi de ajutorul profesional, parintii si personalul auxiliar pot ajuta copiii cu dificultati de adaptare prin:
- incurajare in a discuta despre emotiile sale
- oferirea sustinerii si a intelegerii
- reasigurarea copilului de faptul ca reactiile sale sunt normale
- implicarea profesorilor copilului in verificarea progresului scolar
- permiterea luarii unor decizii simple acasa, cum ar fi ce program vor urmari la TV sau unde vor minca deseara
- angajarea copilului intr-un hobby sau activitate placuta.

Terapia medicamentoasa

Tipic, folosirea medicatiilor pentru persoanele cu tulburare de adaptare se face pentru ameliorarea simptomelor debilitante de insomnie, anxietate si atacuri de panica. Cele mai comune medicamente prescrise pentru acesti pacienti cuprind benzodiazepinele si antidepresivele. Extractele de plante folosite cuprind valeriana si kava-kava.

Tratamentul depinde si de o combinatie de factori care modeleaza pacientului: virsta, sex, factori intrinseci si extrinseci. Factorii intrinseci cuprind virsta, sexul, intelectul, emotionalul, dezvoltarea ego-ului, aptitudinile de adaptare, temperamentul si experientele de viata. Factorii extrinseci cuprind parintii copilului si sistemele de sustinere, asteptarile, intelegerea, aptitudinile, maturitatea si sustinerea altor grupuri de persoane. In cazul copiilor, cel mai important factor in dezvoltarea tulburarii este vulnerabilitatea, care depinde de caracteristicele copilului si ale mediului copilului.

Educatia pacientului si a familiei

Pacientii si familiile acestora trebuie sa inteleaga ca tulburarea de adaptare apare cind un stresor psihologic provoaca capacitatea individului de a se adapta. Stresorul poate fi orice este important pentru pacient. Fiecare reactioneaza diferit la o situatie in functie de importanta si intensitatea evenimentului, de personalitatea si temperamentul persoanei, virsta si starea de bine a acesteia. Pacientul trebuie incurajat sa constientizeze semnificatia personala a evenimentului stresant.

Pacientii si familiile acestora trebuie reasigurati ca evenimentele stresante au frecvent efecte emotionale si psihice. Starea acuta experimentata de un pacient nou diagnosticat este o reactie normala la evenimente. Simptomele legate de stres se mentin de obicei doar citeva zile sau saptamini. Tulburarea de adaptare este limitata in timp, iar pacientii vor reveni in general la nivelul anterior de functionare. Pacientul trebuie incurajat sa-si identifice rudele, prietenii si resursele comunitare care il pot sustine in timpul perioadei acute.