Tulburarea alimentară pica

Boala Pica este o tulburare psihică manifestată prin ingestia repetată de varii substanțe necomestibile. Acestea pot include pământ, lut, nisip, vopsea, materii fecale și altele. Denumirea acestei afecțiuni provine de la un gen de păsări care sunt reputate pentru că mănâncă și lucruri necomestibile.

Ultima ediție a DSM-ului (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Manual de diagnostică și statistică a tulburărilor mentale) încadrează pica în cadrul tulburărilor alimentare. Până la apariția DSM-V, boala pica era încadrată în secțiunea de „Afecțiuni obișnuit diagnosticate în perioada de sugar, copil sau adolescent”. Modificarea subliniază că, deși este mai frecventă într-un anumit interval, pica poate apărea la orice vârstă.

Boala pica se manifestă cel mai frecvent la sugarii cu vârsta cuprinsă între 12 și 24 de luni. Apetitul pentru lucruri necomestibile poate apărea și mai târziu în copilărie. În perioada adultă, pica se întâlnește mai des la femeile însărcinate, dar și asociată altor boli neuro-psihice, precum deficiențele mintale sau schizofrenia.

Deși au fost sugerate numeroase explicații ce au de-a face cu o anomalie a micromoleculelor din dietă (de exemplu, deficiența de fier sau magneziu), până în prezent nu s-a putut demonstra o cauză a acestei tulburări alimentare.

Datorită naturii substanțelor ingerate, pica poate avea numeroase consecințe asupra sănătății. Intoxicația cu un component al substanței ingerate (de exemplu plumbul din vopsea), parazitozele intestinale sau obstrucția intestinală sunt doar câteva dintre complicațiile posibile. Boala pica se tratează în principal cu terapii behavioriste, incluzând pedepsirea comportamentului, orientarea spre o sursă de hrană comestibilă, rezolvarea unor conflicte socio-emotionale sau familiale adiacente. Uneori, identificarea și corectarea unor deficite nutriționale poate determina oprirea comportamentului alimentar nociv. [1, 2]

Cauze și factori de risc

Există numeroase cercetări privind posibilele cauze ale apariției pica, atât concentrate pe factori nutriționali și biologici, cât și incriminând factori psiho-sociali.

Deficiența de fier a fost destul de frecvent raportată în cadrul bolii pica, mai ales la pacienții care consumă lut sau alte argile. Totuși, nu s-a putut stabili o relație cauzală clară – deficiența de fier produce pica sau ingestia de lut leagă fierul din alimente și îi scade absorbția intestinală? Cealaltă relație moleculară bine documentată pare a fi cea între pica și nivelurile scăzute de dopamină, neurotransmițător esențial. Nu s-a descoperit, însă, vreo explicație pentru această legătură.  

Factorul cultural este important la unele grupuri specifice din populație, la care ingestia substanțelor non-alimentare face parte din practicile normale. De exemplu, anumite comunități afro-americane consumă lut și/ sau amidon în mod normal. Amidonul de porumb este, anecdotic, considerat în unele comunități drept un tratament foarte bun pentru grețurile de dimineață, motiv pentru care este consumat în cantitate mare de femeile însărcinate.

Relația copil-părinte pare a juca un rol important în dezvoltarea tulburării alimentare pica. Neglijența parentală, lipsa unuia dintre părinți din viața copilului, insuficienta interacțiune sau abuzul fizic ori emoțional par a declanșa comportamente alimentare patologice. Pica apare mai frecvent în familiile cu un status socio-economic precar și în situațiile de foame prelungită sau malnutriție.

Boala pica este mult mai frecventă în cadrul populației cu dizabilitate mentală de intensitate variabilă. Teoria inițială a fost că, datorită capacității intelectuale scăzute, acești indivizi nu pot discerne între substanțele comestibile și cele non-comestibile. Observarea unui comportament de căutare a unei anumite substanțe ce satisface obsesia individuală a infirmat această teorie.

Motivațiile psihologice pentru consumul de substanțe non-alimentare pot fi: nevoia de atenție, asocierea acestui comportament cu o „răsplată”, evitarea unei situații neplăcute, răspunsul senzorial (plăcerea cauzată de gust/ miros/ textură sau „fixația orală”).

Per total, situațiile care cresc riscul ca o persoană să dezvolte pica sunt:

• Interacțiunea insuficientă sau anormală părinte-copil
• Mediu familial dezorganizat
• Condiții socio-economice precare
• Dizabilitate intelectuală
• Leziuni cerebrale, epilepsie
• Deficiențe nutriționale
• Sarcina [3, 4]

Semne și simptome

Semnele și simptomele bolii pica sunt, cel mai frecvent, cele care apar ca urmare a comportamentului alimentar patologic. Pacienții pot ascunde consumul de substanțe ne-comestibile, față de medic și familie, fapt care îngreunează diagnosticul.

Astfel, pacienții pot prezenta:

• Afectare gastro-intestinală. Aceasta se poate datora ocluziei intestinale mecanice, datorate ingestiei de obiecte mari sau care nu se digeră. În acest caz, pacientul prezintă durere și distensie abdominală, vărsături. Durerea abdominală se poate datora și ulcerațiilor sau perforației, în situația ingestiei de obiecte tăietoare. Parazitozele sunt situații clinice frecvente la pacienții cu pica ce consumă pământ, materii fecale sau alte medii de transmitere a acestor organisme. Toxocarioza și ascarioza sunt cele mai comune parazitoze și pot fi transmise prin sol. Parazitozele se pot manifesta digestiv, dar pot fi prezente și semne precum febra, tusea, hepatomegalia, atunci când larvele ating alte organe.

• Semne de intoxicație. Cea mai frecventă intoxicație în cadrul pica este cea cu plumb. Acesta poate proveni din obiecte metalice sau vopsea care conține plumb și poate rămâne asimptomatică o perioadă îndelungată. Simptomele semnificative ce pot apărea sunt cele neurologice, precum iritabilitatea, cefaleea, lipsa coordonării, edemul papilar, encefalopatia, coma și cele gastrointestinale (durere abdominală, colici, constipație sau diaree, vărsături). Intoxicația cu plumb poate cauza dizabilități intelectuale și deficite de învățare, chiar când acesta este ingerat în doze foarte mici.

• Leziuni dentare. La examinarea cavității orale, pot fi prezente leziuni dentare precum abraziuni sau fracturi, în urma mestecării unor obiecte dure.

Substanțele consumate în pica sunt foarte variabile și pot include:

• Pământ
• Lut (argilă)
• Materii fecale animale
• Amidon (apret pentru rufe)
• Hârtie
• Vopsea
• Cretă
• Țigări
• Lemn
• Plastic (tacâmuri, paie)
• Săpun
• Cuie
• Cărbune
• Păr

Majoritatea pacienților consumă în mod specific unul sau mai multe substanțe/ obiecte necomestibile. [3, 5]

Diagnostic

Clinic

Odată ce a fost identificat comportamentul alimentar patologic, el trebuie diferențiat de alte situații de ingestie a substanțelor necomestibile. DSM V oferă următoarele criterii pentru diagnosticul de boala pica:

• Ingestia persistentă a substanței necomestibile, timp de cel puțin o lună
• Comportamentul nu face parte din practici acceptate sau impuse socio-cultural
• Comportamentul este inadecvat nivelului de dezvoltare a individului
• Când apare pe perioada sarcinii sau ca și co-morbiditate a altor boli psihiatrice, diagnosticul de pica se pune când este suficient de severă pentru a necesita atenție medicală specifică.

Anorexia nervosa este uneori însoțită de consumul persistent de obiecte fără valoare nutrițională, pentru a elimina senzația de foame. În acest caz, nu este vorba despre pica.
Boala pica apare frecvent la pacienții cu alte diagnostice psihiatrice precum schizofrenia, autismul și bolile din spectrul său, boala obsesiv-compulsivă și numeroasele afecțiuni care evoluează cu retard mental. [5, 6]

Paraclinic

Nu există investigații paraclinice specifice pentru pica. Evaluarea generală a pacientului este condusă în funcție de semnele și simptomele la prezentare, natura substanței ingerate și riscurile asociate.

Testele de laborator care se realizează mai des sunt cele care investighează cantitatea de fier și magneziu din oganism (sânge). Deficiențe în aceste elemente pot apărea datorită sechestrării intestinale de către substanțele non-alimentare. Pe de altă parte, oricare ar fi cauza deficiențelor, corectarea lor poate duce uneori la oprirea comportamentului patologic. Examinarea nivelului de plumb din sânge poate fi indicată la pacienții care au consumat vopsea cu plumb sau obiecte metalice. Datorită deficienței de fier, pica se poate asocia cu anemie, motiv pentru care se indică realizarea unei hemoleucograme.  

Prezentarea cu semne digestive poate impune investigații imagistice ale abdomenului care includ:

• Radiografie abdominală, pentru a localiza corpul străin sau a decela o obstrucție intestinală
• Examinări radiografice cu substanță de contrast, pentru a evidenția leziunile mucoasei
• Endoscopie digestivă superioară pentru a evalua complicațiile

Examenul coproparazitologic este recomandat pentru pacienții cu consum de substanțe cu potențial infecțios.

Tratament

Tratamentul bolii pica este individualizat și nu există o abordare standard cu eficiență redutabilă. În multe cazuri, afecțiunea dispare spontan după depășirea unei vârste. Totuși, se recomandă intervenția psiho-medicală de specialitate pentru a asigura vindecarea și prevenirea complicațiilor. Pica este în mod special dificil de tratat atunci când apare la pacienți cu alte afecțiuni psihiatrice.

Primul pas pentru a combate pica și efectele sale nocive este limitarea expunerii la substanța dorită de către pacient. În plus, este esențială învățarea copiilor despre ce este comestibil și ce nu, prin descurajarea ducerii la gură a obiectelor necomestibile și răsplătirea când atenția este asupra alimentelor.

În unele cazuri, administrarea substanțelor nutritive deficiente a dus la remisiunea afecțiunii. Acest lucru nu este, însă, norma. Nu există o medicație standard în pica și progresele în această direcție sunt foarte limitate. Deoarece există premiza că boala pica este legată de nivele scăzute de dopamină, medicamentele care cresc activitatea dopaminergică, precum metilfenidat sau bromocriptină au avut un efect benefic la unii pacienți și merită încercate în cazurile refractare la intervenția psihoterapeutică.

Evaluarea cauzelor psihologice care ar putea motiva pica și psihoterapia țintită pe acestea este o modalitate de abordare cu rezultate bune; aceste tehnici pot necesita aplicare într-un centru specializat sau pot fi implementate la domiciliu, după consultarea unui specialist.

• Atunci când motivația este nevoia de atenție, părinții sunt instruiți să acorde atenție sporită copilului, atunci când nu ingerează substanțele necomestibile și să îl ignore (îndepărtând subtil substanța, dacă este periculoasă) atunci când apare comportamentul nociv.

• Atunci când boala pica apare din nevoia de a evada dintr-o situație, este utilă observarea prelungită a comportamentului copilului – există situații specifice care nu îi plac copilului? Există anumite semne că acesta nu este interesat, activitatea este prea dificilă, copilul dorește să fie singur, etc? Atunci când poate fi identificat un comportament care îl precede pe cel alimentar, părintele poate ști să oprească activitatea. Totodată, tehnicile de îmbunătățire a comunicării pot oferi copilului alternative fără potențial periculos pentru a „evada” dintr-o activitate; acesta trebuie educat să semnalizeze când ceva nu îi face plăcere.

• Similar, tehnicile de comunicare sunt utile atunci când pica apare ca și metodă a copilului pentru a obține ceva dorit (un obiect, mâncare, băutură, o anumită activitate).

• În cazul în care comportamentul este motivat de plăcerea cauzată de ingestia acelei anumite substanțe, o strategie este oferirea de alternative comestibile și implementarea unui program după care îi sunt oferite aceste gustări. [3, 4, 7]