Tuberculoza urogenitala

Tuberculoza urogenitala este o afectiune rara care apare doar in urma diseminarii dintr-un focar pulmonar. Ca si tuberculoza pulmonara este aproape disparuta in occident, rarele cazuri fiind furnizate de imigrantii din tarile subdezvoltate si de aparitia tulpinilor multidrogrezistente de Mycobacterium.
Etiopatogenie
Agentul etiologic este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis cunoscut si sub denumirea de bacil Koch. Acesta ajunge in aparatul urogenital pe cale hematogena cela mai adesea de la un focar pulmonar. Afectarea urogenitala se produce numai si numai consecutiv altui focar TB din organism. La nivelul tractului urogenital organele afectate primar sunt rinichiul si prostata, celelalte sunt afectate secundar pe cale ascendenta sau descendenta. Testiculul poate fi afectat via epididim. Aparitia bolii depinde de numarul de bacterii, de virulenta acestora si de statusul imun al pacientului. Tuberculoza rinichiului evolueaza lent, mult timp asimptomatica pana la afectarea sistemului pielo-caliceal cu eliminarea bacteriilor in urina si aparitia semnelor de cistita.

Anatomie patologica
Microscopic leziunea caracteristica este foliculul (granulomul) tuberculos (Köster) . In centrul acestuia se afla o zona de necroza care contine cazeumul format din germeni si celule distruse. Acesta este inconjurat de celule gigante Langhans (formate din mai multe macrofage fuzionate), celule epitelioide dispuse in palisada, celule limfoide si zone de fibroza.
Macroscopic leziunile productive si ulcerative care se descriusunt granulatia (1-2 mm in diametru), tuberculul si tuberculomul (1-2 cm in diametru) . Agentul patogen poate fi evidentiat prin coloratia acido-alcoolo-rezistenta. Leziunile pot evolua fie spre vindecare prin scleroza si eventuale calcificari (sechele) fie spre leziuni cavitare formate in urma evacuarii cazeumului in sistemul pielo-caliceal (pielo-nefrita ulcero-cazeoasa) si distructia completa a rinichiului.

Formele anatomo-clinice se definesc in functie de conexiunile focarului cu caile excretorii si organele afectate (TBC renala inchisa si deschisa, TBC genitala feminina si masculina) .

TBC renala inchisa are la randul sau doua forme :
- miliara consta in aparitia la nivel cortical a numeroase abcese mici;
- nodulara rezulta din unirea mai multor leziuni miliare.
Aceste forme evolueaza cel mai adesea spre deschidere in caile excretorii.

TBC renala deschisa apare in stadiile mai avansate ale TBC urinare in urma erodarii papilei si fistulizarii la nivel caliceal. Din acest moment infectia disemineaza descendent provocand:
- pielita TBC care se poate complica cu o pripielita sclero-lipomatoasa,
- uretrita si periuretrita TBC localizata la nivelul portiunilor mai inguste ale ureterului determinand stenoze si, , autonefrectomie”;
- cistita TBC in care mucoasa vezicala devine edematiata si congestionata cu un aspect pseudopolopoid; daca procesul intereseaza stratul muscular apare scleroza ceea ce duce la scaderea capacitatii vezicale (vezica mica TBC) ;
- uretrita cronica TBC apare foarte rar dar poate duce la stricturi uretrale.

Formele ulcero- si fibrocazeoase asociaza distrugeri importante si ireversibile ale rinichiului si obstructii ale cailor excretorii.
- in pionefroza tuberculoasa rinichiul este redus la o punga plina cu cazeum si urina
- rinichiul mastic este stadiul final al evolutiei naturale a TBC renala; rinichiul se prezinta ca o masa amorfa formata din cazeum si resturi necrozate impregnate cu saruri de calciu.
- tuberculomul si cavernele deterjate apar in urma vindecarii cavernelor tuberculoase sub tratament cu tuberculostatice;
- rinichiul sclero-atrofic apare ca urmare a unor leziuni vasculare precoce.

Tuberculoza genitala masculina afecteaza poate interesa prostata, eventual epididimul si cu totul exceptional testiculul.
Tuberculoza prostatei apare sub forma unui nodul dur (tuberculom prostatic) cel mai frecvent sau mai rar cu localizare multipla cu numerosi noduli mici. Evolueaza in cele mai multe cazuri spre scleroza (eventual cu calcificari), fistulizarea fiind foarte rara. Tuberculozaepididimului poate lua forma unei epididimite cronice sau ppoate fistuliza prin pielea scrotului.

Tuberculoza genitala feminina intereseaza anexele determinand aparitia unor metro- anexite care evolueaza fie spre vindecare spontana, fie spre o forma fibro-cazeoasa. Alte localizari la nivelul aparatului genital feminin sunt cu totul si cu totul exceptionale.

Simptome si diagnostic

Tablou clinic
De cele mai multe ori pacientul prezinta atat semne de afectare renala cat si semne generale de impregnatie bacilara precum astenia, inapetenta, scadere ponderala, transpiratii nocturne, paloare. Simptomatologia urologica cuprinde manifestari ale atingerii renale (hematurie, durere lombara), ale afectarii vezicale (polakiurie diurna si nocturna, usturimi mictionale, piurie, durere suprapubiana cand vezica este plina) si uneori ale afectarii genitale – metro-anexita, prostatita, epididimita TBC cu cele doua forme posibile: acuta cu evolutie spre fistulizare si cronica inca de la inceput. Starea de subfebrilitate de transforma in febra mare si frison odata ce se suprainfecteaza.
Examenul clinic evidentiaza uneori si semne de TBC nonurogenitala. Palparea poate evidentia un rinichi mare tuberculos, ingrosarea canalului deferent si a epididimului, eventual un hidrocel si fistula cu drenaj la nivelul tegumentului scrotal. La examenul digital rectal prostata poate prezenta zone de induratie sau noduli (aspect de mozaic) .

Investigatiile paraclinice cuprind explorari imagistice si de laborator necesare punerii diagnosticului si urmarii evolutiei tratamentului.
Analiza urinii ofera cele mai multe informatii utile pentru diagnosticul de tuberrculoza urogenitala. Examenul sumar de urina arata piurie sau piohematurie si pH-ul este acid. Urocultura este aproape intotdeauna sterila.
Prezenta Mycobacterium tuberculosis in urina se poate evidentia prin examen microscopic direct (examen greoi dar care ofera semnul de certitudine si este pozitiv in mai bine de 60% de cazuri) si prin culturile pentru BK care se fac din prima urina de dimineata si sunt pozitive in marea majoritate a cazurilor. Bacilii pot fi identificati si in secretiile unei prostate infectate specific.
Testarea i. d. la tuberculina se face la toti pacientii la care exista suspiciunea de tuberculoza: doar testul negativ este un argument in potriva diagnosticului de tuberculoza.
Cistoscopia pune in evidenta leziunile caracteristice care apar pe fondul unei mucoase vezicale congestionate si edemastiate. La nivelul trigonului apar granulatii albicioase de marimea unei gamalii de bold. Din confluenta mai multor granulatii apar ulceratiile. Mucoasa poate capata un aspect pseudotumoral (datorita edemului si hipertrofiei mucoasei) fapt ce impune efectuarea biopsiilor urmate de examen histopatologic.

Explorarile radiologice cuprind radiografia toracica, radiografia reno-vezicala simpla (tuberculoame calcificate, rinichiul mastic, nefromegalia eventual leziuni TBC ale coloanei vertebrale) si urografia intravenoasa. Imaginile urografice renale cele mai sugestive sunt :
- ulceratia realizeaza imaginea de, , rosatura de molie”;
- caverna este o cavitate cu contur imprecis delimitat situat in parenchimul renal juxtapapilar;
- dilatatia in bula sau maciuca a calicelui ;
-aspectul de, , floare de margareta” aparut ca urmare a stenozei bazinetului sau de, , floare ofilita” datorita retractiei bazinetului. Leziunile ureterului sunt stenozele localizate la nivelul jonctiunii pieloureterale.
Vezica poate prezenta urmatoarele modificari:
-retractia, aplatizarea sau coborarea unui corn vezical;
-imagine de spicul la nivelul calotei
-vezica compartimentata in, , clepsidra” sau in trefla
-vezica dintata consecinta edemului si hipertrofiei musculare
-vezica mica, rotunda stelata.
In cazul distrugerii complete a rinichiului intalnita in pionefroza TBC apare rinichiul mut urografic.
Daca rezultatele urografiei intravenoase sunt neclare se face ureteropielografie anterograda. Leziunile veziculelor seminale si ale prostatei sunt evidentiate cu ajutorul uretrocistografiei retrograde.
Ultrasonografia este utila pentru ddiferentierea unei caverne renale voluminoase de o tumora renala.

Diagnosticul de tuberculoza urogenitala poate fi sugerat de anamneza, simptomele clinice, probele biologice si radiologice si este confirmat numai de examenul histopatologic sau baciloscopia pozitiva.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:
- cistita sau pielonefrita cronica nespecifica mimeaza foarte bine tuberculoza asa ca se impune cautarea BK
- cistita interstitiala Lipsesc bacilii Koch si piuria
- epididimita nespecifica prezenta bacililor in culturi face diferenta
- calculii renali mici
- papilita necrozanta
- schistosomiaza apare in anumite arii geografice sau la persoane care au calatorit in aceste zone; examenul parazitologic urinar evidentiaza parazitul.

Complicatii sunt urmarea directa a procesului infectios (distructie parenchimatoasa si obstructie) sau a celui imflamator si a reorganizarii exsudatului. Din prima categorie fac parte flegmonul perinefretic, litiaza renala, ureterohidronefroza care evolueaza spre autonefrectomie (rinichi mut urografic), insuficienta renala cronica in cazul afectarii bilaterale. Din a doua categorie face parte fibroza peretelui vezical si contractura detrusorului si stenoza ureterelor avand drept consecinta tot ureterohidronefroza.

Tratament

In principiu tratamentul este unul medical, ablatia vreunui organ impunandu-se doar in cazul esecului acestuia sau pentru rezolvarea sechelelor. Medicamentele care pot fi folosite sunt grupate in doua categorii:
- medicamente de prima linie hidrazida acidului izonicotinic (izoniazida) , rifampicina (sinerdol), etambutol (ETB), streptomicina si pirazinamida;
- medicamentele de a doua linie- acid aminosalicilic (PAS), capreomicina, cicloserina, viomicina, etionamida- au efecte secundare toxice mult mai importante si se folosesc doar in lipsa raspunsului la tratamentul cu antituberculoase de prima linie.
Tratamentul standard se face folosind urmatoarea combinatie: 600 mg rifampicina, 300 mg izoniazida si 1 g pirazinamida (sau 400 mg etambutol in loc de pirazinamida) zilnic timp de 2 luni urmat de 600 mg izoniazida si 900 mg rifampicina de 3 ori pe saptamana timp de 4 luni. Pacientul trebuie explorat clinic, biologic si radiologic dupa trei luni de tratament. Daca se observa evolutia favorabila (absenta piuriei, disparitia simptomatologiei clinice) se continua tratamentul, dar daca starea bolnavului se inrautateste (culturile se mentin pozitive, alterarea radiologica a rinichiului) si rinichiul devine nefunctional se practica nefrectomia.
In cazul tuberculozei vezicale secundare vindecarea ulceratiilor vezicale se face prin instilatii cu monoxiclorosen sau prin electrocoagulare transuretrala. In cazul diminuarii severe a capacitatii vezicale se practica cistoplastia de marire (folosind fragmente de ileon sau sigmoid) sau derivatia urinara.
Tratamentul igieno-dietetic consta intr-o alimentatie suficienta caloric, bogata in proteine si glucide, suplimentata cu vitamine si hepatoprotectoare (medicatia antituberculoasa este hepatotoxica), evitarea stress-ului.
Tratamentul chirurgical vizeaza ablatia organelor nefunctionale si cura sechelelor tuberculoase.
In cazul rinichiului mastic si a pionefrozei TBC se practica nefrectomie insotita de ureterectomie totala. Cavernele purulente localizate polar se trateaza prin nefrectomie polara superioara sau inferioara doar in conditiile permeabilitatii ureterului. In cazul situarii mediorenale a cavernei se practica speleotomia. Stricturile ureterale beneficiaza in stadiu precoce de plasarea unei sonde ureterale autostatice sau in stadii mai avansate de dilatatii ureterale care dau rezultate in aproape jumatate din cazuri. Ureterocistoneostomia sau ureteroileoplastia sunt interventii care se practica in cazul stenozelor ureterale joase.
Prognoscticul este bun cu conditia respectarii tratamentului si monitorizarii pacientului. Astfel, dupa vindecare examenul bacteriologic al urinii trebuie efectuat in fiecare an timp de 10 ani