Tuberculoza osteo-articulară

Produsă de bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis), tuberculoza este o boală infecțioasă contagioasă, care încă reprezintă o problemă actuală de sănătate publică.

Odată ajuns în organismul uman, bacilul se localizează și se dezvoltă preferențial la nivelul plămânilor, producând tuberculoza primară. Secundar, aproximativ 1/5 din cazurile de tuberculoză au localizare extrapulmonară – aparat locomotor, renal, ganglionar, peritoneal, genital etc. (1)

Tuberculoza osteo-articulară, cu o prevalență de 1-3% din cazurile de TBC de la nivel global, este una dintre formele secundare ale bolii tuberculoase, care constă în localizarea infecției la nivelul oaselor și al articulațiilor, aceasta realizându-se prin mobilizarea bacilior din focarele primare (ganglioni pulmonari sau mai rar, ganglioni mezenterici), pe fondul unei imunități scăzute a organismului. Dacă nu este diagnosticată corect, la timp și nu se instituie un tratament corespunzător, tuberculoza osteo-articulară determină complicații care merg până la limitarea sau chiar pierderea unor funcții importante ale sistemului locomotor. (1, 5)

Cauze și factori de risc

În ceea ce privește cauza infectării, în majoritatea cazurilor răspunzător este bacilul Koch, acesta fiind de mai multe tipuri – uman, bovin, ovin sau parabuerculos, iar producerea tuberculozei osteoarticulare poate fi dată de oricare dintre aceste forme bacilare. Foarte important este și răspunsul sistemului imunitar în cadrul procesul de infectare cu tuberculoză. Pe lângă rezistența naturală a organismului (cea cu care ne naștem), există și o rezistență dobândită de-a lungul vieții, care oferă un răspuns imun mai prompt, iar în acest caz particular stimularea ei se face încă din copilărie prin intermediul vaccinurilor BCG (Bacillus Calmette-Guerin). (1, 5)

Totodată, există o serie de factori generali și locali care pot favoriza apariția tuberculozei la nivel osteo-articular, aceștia influențând rezistența organismului în fața bolii:

• subnutriția;
• oboseala, surmenajul psihic și fizic;
• igiena personală deficitară;
• existența altor boli infecțioase – rujeola, scarlatina, tusea convulsivă, pleurezia, ș. a. (3)

Forma osteo-articulară a tuberculozei poate apărea la nivelul coloanei vertebrale, la articulațiile și la oasele membrelor, la nivelul bazinului și al centurilor osoase anatomice, nefiind însă raportată afectarea mandibulei și a articulației temporomandibulare. Chiar dacă principala cale de diseminare în organism a infecției tuberculoase este cea sangvină (în general prin intermediul plexurilor venoase paravertebrale Batson), există și posibilitatea răspândirii ei pe cale limfatică sau prin contiguitate. (1, 5)

Aspecte de anatomie patologică

Evoluția tuberculozei osteoarticulare se produce în trei etape, fiecare fiind caracterizată de leziuni specifice:

Etapa de debut

Leziunile sunt localizate în țesutul medular din epifiză și metafiză, se produce osteita cu foliculi tuberculoși care se cazeifică, apar cavernele și procesul se extinde către articulație. Mai întâi apar granulații fine la nivel sinovial, apoi acestea se extind în toată articulația și apare revărsatul articular. În cadrul acestei faze un tratament adecvat duce la vindecare fără sechele.

Etapa evolutivă

Prin formarea mai multor caverne cazeoase, epifiza este distrusă progresiv, iar în țesutul sănătos din jur apar modificări caracteristice osteoporozei. În sinovială se formează exudat sero-fibrinos, granulațiile tuberculoase se extind și acoperă fundurile de sac articulare, iar cartilajul își pierde calitatea de scut protector, se desprinde și dă naștere unor leziuni ulceronecrotice. Apoi evoluează prin abcese reci, osifluente (la nivel osos) și abcese atrofluente (la nivel articular), care se împrăștie la distanță de locul în care s-au format – în teci musculare, spații conjunctive, în jurul vaselor etc. Unele dintre aceste abcese se pot deschide la exterior, producând ulcerații tegumentare ce pot constitui o sursă de suprainfecții.

Etapa reparatorie

Se caracterizează prin uscarea leziunilor, recalcifierea țesutului osos și dispariția abceselor reci. Evoluția naturală spre vindecare se realizează prin cicatrizarea completă a leziunilor, cu apariția  ankilozei osose sau fibroase, dezavantajul fiind că în interiorul acestora pot rămâne germeni viabili care să dea recidive în timp. O evoluție nu tocmai favorabilă o aveau cazurile în care abcesele se suprainfectau, însă cu ajutorul tuberculostaticelor ciclul evolutiv al tuberculozei osteoarticulare s-a micșorat reprezentativ, iar vindecarea a devenit mai rapidă. (1, 3)

Semne și simptome

Simptomatologia tuberculozei osteo-articulare este atât generală, cât și locală. La debut apar semne pe care le întâlnim și în celelalte boli cu localizare tuberculoasă – astenie, insomnii, transpirații nocturne, subfebrilități, inapetență. La acestea se adaugă durerea articulației afectate, care inițial este de mică intensitate, apare  mai ales la oboseală și dispare în repaus și poate iradia deseori la distanță de locul în care a fost resimțită inițial.

În faza evolutivă starea pacientului se agravează, simptomele se intensifică, durerea articulară devine mai puternică, nu se calmează în repaus sau sub acțiunea analgezicelor. Se reduce mobilitatea articulară, pacientul adoptă poziții vicioase care la început pot fi corectate, însă pe măsură ce boala evoluează, acestea devin ireductibile. La nivel tegumentar apar abcesele caracteristice, de culoare roșie cianotică, ce pot să ulcereze sau să fistulizeze eliminând puroi sero-grunjos, care ulterior se poate suprainfecta și îți poate modifica aspectul. (1, 3, 4)

Odată cu procesul reparator leziunile se cicatrizează și simptomatologia se ameliorează prin revenirea apetitului, creșterea ponderală, stare generală bună cu dispariția transpirațiilor nocturne și a stărilor subfebrile. Local, abcesele se usucă, durerea dispare, însă pot persista atitudinile vicioase dacă distrugerea articulară a fost de mare amploare. (1)

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului de tuberculoză osteo-articulară este nevoie de un examen clinic complet și corect, dar și de investigații paraclinice care să confirme simptomatologia pacientului.

Investigația radiologică este foarte utilă în acest caz și întotdeauna se face prin comparație cu partea sănătoasă, fiind necesare cel puțin două incidențe. La debut nu se observă foarte multe modificări, însă  spațiul sinovial poate apărea îngustat sau lărgit din cauza distensiei articulare din sinovialele cu exudat abundent. În etapa evolutivă spațiul articular se îngustează până când dispare, se pot identifica leziuni geodice, sechestre osoase, dar și umbra abceselor reci. Acestea din urmă pot fi vizualizate și prin  abcesografie sau fistulografie, cu ajutorul unei substanțe de contrast radio-opacă. În perioada de reparație se observă remineralizarea osoasă. (1)

De asemenea foarte utile sunt tomografia computerizată și RMN ce oferă detalii imagistice importante pentru stabilirea necesității unor eventuale intervenții chirurgicale și a manierei în care se vor desfășura.

Pe hemoleucogramă se va consta un anumit grad de anemie, leucocitoză moderată, limfopenie la începutul bolii, apoi limfocitoză la începutul fazei de reparare. VSH-ul este moderat crescut, fiind util mai mult în monitorizarea evoluției bolii.

IDR  la tuberculină este un alt test util pentru confirmarea diagnosticului de osteoartrită tuberculoasă. Dacă testul este negativ, diagnosticul se infirmă.

Examenul bacteriologic se poate efectua prin puncție la nivelul articulației și extragere de puroi care va fi apoi însămânțat pe mediu special de cultură - mediul Lowestein. Pentru a stabili natura leziunii tuberculoase este nevoie uneori de examenul histopatologic al structurilor afectate.

Diagnosticul de tuberculoză osteo-articulară se stabilește prin întrunirea mai multor aspecte caracteristice acestei boli, atât date clinice cât și paraclinice. Totodată se face diagnostic diferențial cu alte afecțiuni ale sistemului locomotor precum: tumori, artrite infecțioase, artrite reumatoide, osteocondroza la copil, poliartrită reumatoidă, osteomielită cronică, tumori metastatice sau primitive. (1, 2, 6)

Tratament

Tratamenul tuberculozei osteoarticulare cuprinde pe de-o parte factori igieno-dietetici și medicamentoși și pe de altă parte factori ortopedico-chirurgicali. Tuberculostaticele folosite sunt fie antibiotice ce acționează împotriva bacilului Koch – streptomicina, rifampicina, fie chimioterpice anti-tuberculoase precum HIN (hidrazida acidului izonicotinic), etambutolul, pirazinamida. Există tuberculostatice majore - rifampicina, HIN, care au rol bactericid și acționează atât asupra germenilor extracelulari, cât și asupra celor intracelulari deja fagocitați și tuberculostatice de releu – etambutolul și pirazinamida, acestea având acțiune bacteriostatică și o toleranță limitată în timp din cauza efectelor adeverse. Streptomicina este un alt antibiotic tuberculostatic, care, deși are funcție bactericidă, acționează numai asupra germenillor extracelulari și se administrează prin introducere directă în focar.

Din păcate însă, tratamentul medicamentos nu este întotdeauna curativ, mai ales dacă vorbim despre rezistența la anumite substanțe tuberculostatice (de exemplu antibiotice) sau despre diagnosticarea tardivă a bolii. Astfel, tuberculoza osteo-articulară încă este o problemă de sănătate actuală, mai ales în cazul statelor în curs de dezvoltare, dar nu numai, având în vederea reacția de ineficiență a unor forme medicamentoase față de agentul bacterian cauzator. (1, 2, 3, 6)

Tratamentul ortopedic este indicat mai ales în formele hiperalgice și constă în imobilizare cu ghips în poziții corecte. Acest tip de tratament are ca scop principal prevenirea unor poziții vicioase și calmarea pe cât se poate a durerii. (1)

Tratamentul chirurgical vine în completarea tratamentului medicamentos pentru vindecarea mai rapidă a procesului tuberculos și constă în abordul și eliminarea focarului tuberculos, făcându-se cu o pregătire prealabilă de 3-4 săptămâni și niciodată în faza de debut. De asemenea, se poate interveni chirurgical pentru a reface sau pentru a înlocui structurile osteoarticulare afectate, prin implantarea de structuri ajutătoare care să preia din funcția segmentului afectat (ex: artrodeză, proteză totală). (1)

Concluzii

Scheletul, articulațiile, mușchii sunt componente de bază ale corpului uman, fără de care multe dintre activitățile noastre zilnice, unele elementare (mers, alergat) nu ar fi posibile.  De aceea, ca și în cazul altor afecțiuni, este importantă prezentarea la medic la apariția simptomelor menționate mai sus, pentru diagnosticarea și tratarea corectă, evitându-se astfel agravarea stării de sănătate și dezvoltarea unor sechele locomotorii ce pot avea influențe grave asupra vieții sociale.