Tuberculoza genitală

Tuberculoza este, în prezent, principala cauza de deces în rândul bolilor infecţioase. Este cauzată de o bacterie aparţinând complexului Mycobacterium tuberculosis.

Extrapulmonar, au fost descrise cazuri de tuberculoză la nivelul sistemului limfatic, sistemului genito-urinar, sistemului nervos central, sistemului osos şi viscerelor abdominale. (1)

Tuberculoza genitală este o problemă de sănătate publică, fiind o afecțiune gravă care poate determina complicații severe, sechele invalidante, mortalitate crescută și un puternic impact socio-economic.

Conform OMS, există o endemie mondială severă de tuberculoză. În ciuda acestui fapt s-a constatat că există o scădere lentă a cazurilor de tuberculoză, la nivel mondial. În anul 2011 au fost înregistrate 8, 7 milioane de cazuri noi, dintre care 13% au prezentat coinfecție cu HIV, față de 9, 4 milioane de cazuri noi din anul 2008. Mortalitatea cauzată de tuberculoză este de 1, 4 milioane decese pe an, 430, 000 survin la cei coinfectați cu HIV și 1 milion la cei HIV negativi. (2)

În funcție de localizarea tuberculozei, în România, în anul 2014, 92% din cazurile noi raportate au fost la nivel pulmonar, 13, 3% au avut o localizare osteo-articulară, 30, 1% ganglionară, 6, 3% uro-genitală, și 47% alte localizări. Vârsta medie de instalare a afecţiunii este 20-30 de ani, deşi poate apărea şi la femeile în vârstă. (4, 9)

Tuberculoza genitală este o boală cronică cu un tablou clinic sărac, infertilitatea fiind principalul motiv de prezentare la medic (43-74%). De asemenea, poate cauza și boală inflamatorie pelvină și anomalii ale ciclului menstrual.

Prevalența globală a acestei afecțiuni este estimată la 8-10 milioane de cazuri, cu o incidență mai crescută în țările aflate în curs de dezvoltare și în țările industrializate, probabil din cauza coinfecției cu HIV. Cifrele sunt orientative, incidența neputând fi stabilită cu exactitate datorită unei simptomatologii sărace, doar 50% fiind diagnosticate fără chirurgie. Diagnosticul este de obicei dificil, atât laparoscopia, cât și examenul histopatologic și testele bacteriologice și serologice având specificitate și senzitivitate scăzută. (2, 5)

Frecvent, tuberculoza genitală este secundară diseminării hematogene de la nivelul localizării primare pulmonare sau abdominale. Afectează cu precădere femeile cu vârstă între 15 și 54 de ani. (6)

 
În prezent este în derulare Programul Național de Control al tuberculozei 2013-2017. Prin intermediul acestuia sunt stabilite strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare și tratament ale tuberculozei.

Cauze

Tuberculoza este cauzată de microbacterii care fac parte din „complexul tuberculos” al genului Mycobacterium și poate determina tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară la om sau la animale.
Din acest complex fac parte:

• Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) - principalul agent al tuberculozei la om;
• Mycobacterium bovis - poate determina apariția bolii la bovine, dar și la om (bacilul vaccinal Calmette Guerin, BCG, derivă din Mycobacterium bovis atenuat, dar prezintă capacitate imunogenă).

 
Bacilii tuberculoși ajung la nivelul tractului genital prin diseminare hematogenă. Diseminarea hematogenă la nivelul trompelor uterine presupune implicarea submucoasei cu apariția endosalpingitei și ulterior propagarea bacililor de la acest nivel către endometru. Propagarea directă a infecției la trompele uterine rezultă în apariția unei salpingite cu tuberculi pe suprafața trompelor. Cel mai frecvent, este prezentă concomitent afectarea trompelor uterine și a endometrului.

 
La examenul histopatologic se observă leziuni granulomatoase cu celule epiteloide gigante. Acest tip de leziune poate sugera prezența tuberculozei genitale, dar nu pune diagnosticul, fiind necesar diagnosticul diferențial cu infecțiile fungice sau sarcoidoza).

Din punct de vedere anatomopatologic, salpingitele bacilare pot fi exsudative (exsudat serofibrinos, prin înlocuirea PMN-urilor cu macrofage, prezenţa de bacili acido-alcoolo rezistenţi), alterative cu prezenţa necrozei de cazeificare şi a unui număr mare de bacili Koch şi proliferativă cu prezenţa foliculilor tuberculoşi. În stadiul iniţial de salpingită microlezională mucoasa tubelor uterine poate fi invadată de tuberculoză miliară (pe suprafaţa mucoasei, dar şi a seroasei se găsesc noduli de 1-3 mm de culoare galbenă). Trompele uterine sunt edemaţiate şi congestionate, se produce obstrucţia tubară prin aderenţe peritubo-ovariene şi sau peritoneale. Salpingita poate fi însoţită de tuberculoza peritoneală, agravând infertilitatea. Peritoneul este contaminat de exsudatul provenit din lumenul tubar. Uneori poate apărea un tablou de ascită. Seroasa tubară şi uterină prezintă mici noduli tuberculoşi (formă miliară) sau mase tumorale de consistenţă inegală, cu aderenţe (consistenţă cazeoasă). Trompele uterine pot fi aglutinate, fixate în aderenţe cu perete congestiv, peritoneul devine gros, cartonat, aspect de peritoneu „îngheţat”. (7)

Au fost identificate 4 forme anatomo-clinice:

• tipul I: microleziuni anexiale (anexită microlezională cu ascită sau peritonită plastică, ascită esenţială cu granulaţii miliare numeroase diseminate pe suprafaţa trompelor şi a peritoneului pelvin, metroanexite microlezionale cronice cu sau fără tulburări peritoneale, în care trompele sunt îngroşate);
• tipul II: formele neglijate cu macroleziuni anexiale (hidrosalpinx tuberculos, piosalpinx, metroanexită cu ascită);
• tipul III: tuberculoză genitală asociată cu sarcină sau o stare puerperală;
• tipul IV: sechele de tuberculoză vindecată clinic: uter şi trompe hipoplazice, nevralgii pelviene, simfize uterine. (14)

 
O metodă de diagnostic modernă, eficientă și sigură este un test de biologie moleculară - PCR (Polymerase Chain Reaction). Acest tip de teste a fost utilizat pentru detectarea atât a Mycobacterium tuberculosis, cât și a Mycobacterium bovis.

Factori de risc

În cazul tuberculozei, infecția nu este întotdeauna însoțită de apariția bolii. Factorii care determină progresia infecției sunt legați de bogăția în germeni a sursei infectante, calea de transmisie, durata de contact dintre organismul receptor și sursă și de condițiile care pot scădea imunitatea receptorului.

Factori interni (condiții de scădere a imunității organismului):

• infecție HIV/SIDA;
• diabet;
• tratament cronic cu medicamente imunosupresoare, agenți anti alfa-TNF sau corticosteroizi;
• colagenoze;
• insuficiență renală;
• hemopatii maligne;
• bronhopneumopatia cronică obstructivă;
• silicoză;
• mucoviscidoză;
• bronșiectazii;
• neoplasm bronho-pulmonar;
• pacienți care au fost supuși unui transplant de organ;
• IMC (indice de masă corporală) scăzut. (6)

• fumat;
• consum de alcool;
• consum de droguri;
• carențe alimentare;
• catastrofe naturale;
• sărăcie. (6, 7)

Semne și simptome

Tuberculoza genitală are un tablou clinic şi paraclinic polimorf la femei, de la meno-metroragii, infertilitate şi sindroame algice, la forme tumorale. Se consideră că 5-10% dintre femeile cu infertilitate prezintă ca etiologie infecţia genitală bacilară şi că aproximativ trei sferturi din tuberculozele genitale sunt diagnosticate în timpul investigaţiilor pentru stabilirea etiologiei infertilităţii. Cel mai frecvent prezintă drept simptomatologie: infertilitate primară, dureri abdominale, febră, ascită, anorexie, hipemenoree, oligomenoree. Tabloul clinic al tuberculozei genitale poate fi confundat cu anumite infecţii pelvine acute şi cronice, iar la persoanele în vârstă simptomatologia poate mima o neoplazie. (8, 10)

Cele mai întâlnite simptome sunt:

• oligomenoreea (54%);
• amenoreea (14%);
• menoragia (19%);
• durerea abdominală (42, 5%);
• dispareunia (5-12%) și
• dismenoreea (12-30%). (5)

În cazul tuberculozei asociate cu endometrioză, aceasta domină tabloul clinic prin dismenoree. (7)

La bărbați poate determina orhiepididimită.

Tuberculoza genitală este aproape întotdeauna secundară tuberculozei pulmonare, ca rezultat al diseminării hematogene. Cel mai frecvent sunt afectate trompele uterine, în peste 90% din cazuri; 60% din salpingitele tuberculoase sunt însoţite de endometrită tuberculoasă, 15% sunt asociate cu tuberculoza peritoneală, urmate de afectarea ovarelor (bilaterală) în 25% din cazuri, iar localizarea cervicală este foarte rară. De asemenea, s-au descris cazuri excepţionale cu implicarea glandelor Bartholin. (8)

Din punct de vedere morfopatologic, salpingitele bacilare pot fi exsudative (exsudat serofibrinos, prin înlocuirea PMN-urilor cu macrofage, prezenţa de bacili acido-alcoolo rezistenţi), alterative, cu prezenţa necrozei de cazeificare şi a unui număr mare de bacili Koch, şi proliferative, cu prezenţa foliculilor tuberculoşi. În stadiul iniţial de salpingită microlezională mucoasa tubelor uterine poate fi invadată de tuberculoză miliară (pe suprafaţa mucoasei, dar şi a seroasei se găsesc noduli de 1-3 mm de culoare galbenă). Trompele uterine sunt edemaţiate şi congestionate, se produce obstrucţia tubară prin aderenţe peritubo-ovariene şi/sau peritoneale. Salpingita poate fi însoţită de tuberculoza peritoneală, agravând infertilitatea.

Diagnostic

Diagnosticul tuberculozei genitale presupune efectuarea unei anchete epidemiologice. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu tuberculoză genitală au un istoric familial de tuberculoză sau au avut contact cu un adult infectat cu tuberculoză în timpul copilăriei. Metodele diagnostice pot varia, având în vedere simptomele prezentate. Histerosalpingografia este în general evitată, din cauza riscului de diseminare peritoneală a bolii, dar, realizată în cazuri în care tuberculoza genitală este suspectată, poate da indicii importante în diagnostic. Cele mai frecvente imagini histerosalpingografice sunt reprezentate de: multiple stenoze la nivel tubar cu aspect caracteristic de „mărgea” sau ocluzie cu hidrosalpinx terminal, urmată de ocluzia segmentului ampular a trompei (8, 12, 13).

Se poate efectua o ecografie intravaginală, iar cistoscopia permite recoltarea de biopsii pentru examenul histopatologic. Examenul bacteriologic poate evidenția prezența bacilului Koch. PCR (polymerase chain reaction) este o metodă nouă și rapidă recomandată pentru diagnosticul infecțiilor cu microbacterii.

 
Pentru tuberculoza endometrială aspiraţia citologică este considerată tehnica de referinţă (11).

 
Radiografia toraco-pulmonară poate evidenția prezența unor leziuni polimorfe, neomogene, infiltrate nesistematizate sau cavități în diverse stadii de evoluție cu remanieri fibroase asociate cu sechele primare și semne de complicații (pneumotorax, diseminări bronhogene și hematogene etc).

 
Laparoscopia este o metodă foarte importantă pentru diagnosticul etiologiei infertilității de cauză tubară, tuberculoza genitală fiind responsabilă de 63, 6% din cazurile de infertilitate tubară. În algoritmul diagnostic al afecţiunilor genitale laparoscopia ocupă un rol important, atât prin posibilitatea aprecierii morfologice a organelor genitale, cât şi prin recoltarea de material bioptic.

La examenul laparoscopic au fost regăsite următoarele leziuni: ascita miliară (9, 4%), mase aderente (35, 8%), calcificări și aderențe (43, 1%), și scleroza nodulară (11, 7%). În anumite cazuri, examenul laparoscopic poate fi normal, dar acest lucru nu exclude diagnosticul de tuberculoză genitală. (8)

Tratament

Se realizează o terapie în două faze: o fază de atac care presupune administrarea zilnică, a unui regim 7/7 (4-5 medicamente) și o fază de continuare, cu un regim intermitent 4/7 (2-3 medicamente).

Pentru faza de atac sunt utilizate următoarele scheme terapeutice: 2 cicluri de izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol sau 2 cicluri cu izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și streptomicină pentru faza de atac. În faza de continuare se administrează 4 cicluri de izoniazidă și rifampicină, în anumite cazuri severe se poate continua această fază pentru 8-12 luni. (3)

Dacă după sfârșitul tratamentului infertilitatea persistă (după 1 an), se repetă histerosalpingografia și laparoscopia.

 
Tratamentul chirurgical este indicat în anumite forme de tuberculoză genitală (ocluzii și forme tumorale). Tratamentul chirurgical va fi precedat obligatoriu de un tratament preoperator de 21 de zile şi urmat de tratamentul postoperator cu tuberculostatice timp de 6 luni.

Complicații

Evolutiv, tuberculoza genitală determină obstrucţia trompelor uterine, aderenţe peritubare, pelvine, abdominale, incluzând aderenţe perihepatice (sindromul Fitz Hugh Curtis), atrofia endometrului  şi afectarea cavităţii endometriale (sindromul Asherman). Lezarea în tuberculoză poate duce la modificarea formei cavitaţii uterine Într-o forma de T asemănătoare cu cele întâlnite în uterele afectate de tratamentul cu dietil-stilbestrol. (15, 16, 18)