Tuberculoza gastro-intestinala

O treime din populatia lumii este infectata cu bacilul tuberculozei, dar nu toate persoanele infectate au boala clinica. Bacteria determina boala cind sistemul imun este slabit, precum la virstnici si la cei HIV pozitivi.

Tuberculoza tractului intestinal este o problema majora de sanatate in tarile nedezvoltate. O crestere semnificativa s-a inregistrat recent in tarile dezvoltate, mai ales in asociere cu infectia HIV. Autopsiile pacientilor cu tuberculoza pulmonara inainte de perioada tratamentului eficient demonstreaza implicarea intestinala in 55-90% dintre cazurile fatale. Aproximativ 20-25% dintre pacientii cu tuberculoza intestinala au si tubreculoza pulmonara.

Tuberculoza intestinala poate implica orice parte a intestinului, desi ileonul si colonul sunt locurile preferate. Simptome nespecifice cum sunt scaderea in greutate si durerea abdominala sunt prezente la 80-90% dintre pacientii cu tuberculoza intestinala. Greata si varsaturile pot apare la pacientii cu obstructie intestinala. Aproximativ o treime dintre pacienti raporteaza constipatie.

La pacientii infectati cu HIV tubreculoza tinde sa apare mai timpuriu fata de infectiile oportuniste asociate HIV cind numarul de celule CD+4 este de 150-350/μL. Testele de laborator pot arata anemie si o hemoleucograma normala. Testul la tuberculina este negativ la majoritatea pacientilor cu tuberculoza intestinala primara. Un test pozitiv nu indica boala activa.

Tratamentul empiric intial al tubrculozei incepe cu o terapie de patru droguri: izoniazida, rifampicina, pirazinamida si etambutol sau streptomicina. Dupa o terapie de doua luni piranzinamida poate fi intrerupta. Izoniazida si rifampicina sunt continuate pentru patru luni.

Patogenia tuberculozei gastro-intestinale

Patogenul tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis. Alte specii micobacteriene care simuleaza tuberculoza sunt Mycobacterium bovis, M. Avium, M. Intracellulare.

Caile de infectie intestinala includ:
- ingestia de sputa infectata, la pacientii cu tuberculoza pulmonara activa si mai ales la pacientii cu cavitatie pulmonara si teste ale sputei pozitive
- raspindire prin cale hematogena de la focare de tuberculoza pulmonare la nodulii limfatici submucosi
- raspindire locala de la organele adiacente implicate in infectia tuberculoasa primara (rinichi care determina fistule in duoden sau tuberculoza mediastinala cu limfadenopatie a esofagului).

Tuberculoza intestinala este caracterizata patologic de inflamatie si fibroza a peretelui intestinal si a nodulilor limfatici regionali. Ulcerarea mucoasei rezulta prin necroza placilor Payer, foliculilor limfatici si tromboza vasculara. In acest stadiu al bolii modificarile sunt reversibile iar vindecarea fara cicatrice este posibila. Pe masura ce boala progreseaza ulcerarea devine confluenta, iar fibroza extensiva conduce la ingrosarea peretelui intestinal, fibroza si leziuni pseudotumorale. Stricturile si fistulele se pot forma.

Suprafata seroasa poate prezenta mase nodulare ale tuberculilor. Mucoasa este inflamata cu hiperemie si edem similar cu cel observat in boala Crohn. In unele cazuri se pot vedea ulcere aftoase in colon. Cazeificarea poate sa nu fie observata in granuloame, mai ales in mucoasa dar este observata in nodulii limfatici regionali.

La examinarea histologica tuberculoza intestinala poate fi clasificata in trei categorii:
- forma ulcerativa a tuberculozei vazuta la aproximativ 60% dintre pacienti. Ulcere superficiale multiple pe suprafata epiteliala. Este considerata o forma activa a bolii, cu axul longitudinal al ulcerelor perpendicular pe axul longitudinal al intestinului
- forma hipertrofica vazuta la 10% dintre pacienti, consta in ingrosarea peretelui intestinal cu cicatrizare, fibroza si un aspect rigid de masa care mimeaza carcinomul
- forma ulcerohipertrofica este un subtip vazut la 30% dintre pacienti, acestia au o combinatie intre caracterele formei ulcerative si a celei hipertrofice.

Semne si simptome de tuberculoza gastro-intestinala

Tuberculoza poate apare la persoane de orice virsta, desi este mai frecventa la copii si la cei in virsta al caror sistem imun este slabit. Poate fi descoperita la orice grup de virsta care este imunosupresat.
Tuberculoza intestinala poate cuprinde orice localizare pe tractul gastrointestinal, dar este mai intilnita pe ileum si colon. Simptomele nonspecifice cum sunt scaderea in greutate si durerea abdominala sunt prezente la 80-90% dintre pacientii cu tuberculoza intestinala. Greata si varsaturile pot apare la pacientii cu obstructie intestinala. Aproximativ o treime dintre pacienti raporteaza constipatie.
Pacientii infectati cu HIV tind sa prezinte tuberculoza precoce fata de alte infectii oportuniste asociate cu SIDA.

Tuberculoza esofagiana

Tuberculoza esofagiana este rara, de obicei apare prin extinderea de la tuberculoza toracica prin nodulii mediastinali, plamini sau coloana vertebrala. Tuberculoza esofagiana este localizarea cea mai rara a tuberculozai in tractul intestinal. Disfagia si durerea retrosternala indica afectarea asofagiana, cu ulceratii chiar deasupra bifurcatiei traheale. O forma rara granulara de tuberculoza apare in raspindirea miliara a tuberculozei primare.

Diagnostic

Caracteristicile radiologiceinclud ulceratii profunde, disectia intramurala si formare de fistule, mai ales la pacientii cu SIDA. Ulceratiile pot mima neoplasmele esofagiene cu nodularitatea mucoasei la examinarea cu bariu. Formarea de mase si traiecte sinusale poate fi mai bine apreciata prin scanarea computer tomografica pentru a evalua extinderea implicarii mediastinale. Biopsia mucoasei ulcerate arata granuloame epitelioide.

Tuberculoza gastrica si duodenala

Stomacul si afectarea duodenala de catre tuberculoza este rara datorita:
- raritatii tesutului limfoid in tractul gastrointestinal superior
- secretiilor acide si peptice
- pasajul rapid a organismelor ingerate in intestinul subtire.
Simptomele afectarii gastrice si duodenale includ durere abdominala si hemoragie intestinala superioara. Greata si varsaturile sunt caracteristici cind gastrita si obstructia sunt prezente.

Diagnostic.

Tuberculoza gastrica arata ulcere multiple mari si profunde ale stomacului, cel mai frecvent in curbura mica a antrumului sau in regiunea pilorica. Cicatrizarea prin ulcerare conduce la colabare antrala difuza cu obstructie gastrica. Stomacul poate fi implicat difuz si prezenta contur neregulat, simulind linita plastica a carcinomului schiros primar al stomacului. Se pot dezvolta multiple traiecte fistuloase in boala avansata.

Afectarea duodenala se observa in ingrosarea difuza a mucoasei, ulcere sau stricturi sau este complicata de fistule. Afectarea simultana a pilorului si duodenului nu este specifica pentru tuberculoza deoarece este observata in boala Crohn, limfom si carcinom.

Tuberculoza intestinala

Caracteristicele clinice ale tuberculozei intestinale cuprind durere abdominala, scadere in greutate si febra cu transpiratii nocturne. Pacientii pot prezenta simptome de obstructie, durere in fosa iliaca dreapta sau o masa palpabila in fosa iliaca dreapta. Hemoragia si perforatia sunt complicatii recunoscute ale tuberculozei intestinale, desi perforatia libera este mai putin frecventa fata de boala Crohn.
Malabsorbtia poate fi cauzata de obstructie si conduce la suprapopulare bacteriana, o varianta a sindromului de ansa oarba. Afectarea sistemului limfatic mezenteric, cunoscuta drept tabes mezenterica poate intirzia eliminarea chilomicronilor datorita obstructiei limfatice si determina malabsorbtie.

Ileumul este mai frecvent afectat decit jejunul. Implicarea ileocecala este observata la 80-90% dintre pacientii cu tuberculoza intestinala. Aceasta caracteristica este atribuita abundentei de tesut limfoid (placile Payer) in ileumul distal si terminal.
Boala intestinului subtire proximal este determinata etiologic mai frecvent de Mycobacterium avium-intracellulare, o infectie complexa care predomina in jejun. Obstructia intestinala poate fi partiala sau completa in tuberculoza. Afectarea segmentara este de obicei o forma stenozica a bolii.

Diagnostic.

Modificarile timpurii la examinarile baritate arata ingrosare nodulara a faldurilor mucoase, cu pierderea simetriei faldurilor. Ca si boala Crohn pot apare fisuri profunde, traiecte sinusale, fistule enterocutanate si perforatie. Ulcerarea poate fi demonstrata la examinarea cu dublu-contrast, tipic perpendiculara pe axul longitudinal al intestinului. Acestea se vindeca cu formare de stricturi inelare scurte. Datorita iritabilitatii persistente prin inflamatia ileumului terminal poate apare golirea rapida a acestui segment-semnul Stierlin. Ungiul ileocecal este obliterat cu o valva ileocecala functionala.

Caracteristicele echografiei care indica modificari timpurii in tuberculoza cuprind ingrosarea mezenterica de 15 mm sau peste si cresterea echogenitatii mezenterice prin depunere de grasime combinata cu limfadenopatia mezenterica. Totusi aceste caracteristici pot fi vazute si la sonogramele pacientilor cu boala Crohn de aceea ele sunt mai putin specifice pentru tuberculoza la populatia vestica.

Caracteristicele radiologice ale tuberculozei intestinale la persoanele cu HIV sunt similare cu restul pacientilor. Regiunea ileocecala este cea mai frecvent afectata, cu ingrosarea valvei ileocecale, a ileumului adiacent si peretelui colonic.

Scanarea computer tomografica arata limfadenopatie mezenterica cu centrii hipoatenuati care sugereaza necroza. Distingerea intre infectiile cu M. Tuberculosis fata de cele complexe la pacientii cu SIDA poate fi posibila. Ingrosarea peretelui jejunal difuza si largirea tesutului moale a nodulilor limfatici cu hepatosplenomegalie sugereaza complex M. avium-intracelloulare diseminat, in timp ce leziuni abdominale focale cu noduli limfatici atenuati sugereaza M. Tuberculosis diseminat. Infectia cu complexul MAI se mai numeste si boala pseudo-Wipple datorita ingrosarii difuze a faldurilor mucoase ale jejunului si agregatelor histiocitare infectate cu MAI pozitive la testul Schiff.

Limfadenopatia abdominala in tuberculoza intestinala poate fi demonstrata prin ultrasonografie sau CT. Distributia limfadenopatiei este citeodata dificil de diferentiat de limfom. Nodulii limfatici mezenterici sunt implicati mai frecvent in tuberculoza diseminata - 80% iar in cea nondiseminata - 52% fata de pacientii netratati cu boala Hodgkin.

Tuberculoza colonica

Tuberculoza colonica este asociata cu tuberculoza ileala. Afectarea este segmentara si implica in special colonul drept. Simptomele includ scadere in greutate, febra si durere in foza iliaca dreapta, cu o masa palpabila si diaree.

Diagnostic.

Testul baritat al intestinului subtire este metoda radiografica principala pentru evaluarea tuberculozei intestinale in regiunile lumii in care tuberculoza este endemica. Totusi, deoarece peritonita este frecventa in tuberculoza intestinala, computer tomografia abdominala poate fi efectuata ca examinare preferata, sugerind intotdeuna diagnosticul in prezenta nodulilor limfatici necrotici sau modificarilor sugerstive de peritonita.

Caracteristicele computer tomografiei sugestive pentru tuberculoza abdominala includ densitate a tesutului moala neregulata in oment, mase atenuate inconjurate de inele solide, noduli necrotici de densitate atenuata, aspect dezorganizat a densitatilor tesutului moale, fluid ascitic de densitate crescuta si anse a bdominale care formeaza mase rau definite.

Caracteristicele radiologice includ o combinatie intre colabare, ulceratii profunde si granulare mucoasa care produc nodularitate si polipi inflamatori. Mai putin comune sunt ulcerele aftoase si colita difuza. Modificarile sunt prezente in colonul ascendent si transvers. Conturul colonului poate fi pierdut cu asimetrie care simuleaza boala Crohn.
Ileumul se termina in cec deformat in con in unghiul drept cu hipertrofia valvei ileocecale - semnul Fleischer. Pot apare rar fistule si sinusuri. Cecumul poate fi impins in sus cu fibroza.

Este importanta diferentierea bolii Crohn de tuberculoza inainte de initierea tratamentului, deoarece terapia steroidica poate fi catastrofica pentru tuberculoza nediagnosticata. Computer tomografia demonstreaza ingrosarea peretelui colonic cu spiculi, fibroza transmurala si limfadenopatie. Laparoscopia cu biopsie tintita este cea mai rapida si specifica metoda de diagnosticare.

Alte studii.

Masurarea nivelului de adenozin dezaminaza din lichiduol de ascita este diagnostic pentru peritonita tuberculoasa biopsia laparoscopica a peritoneului trebuie testata pentru bacili alcoolo-acido-rezistenti si efectuate culturi. Unde nu este disponibila laparoscopia se opteaza pentru biopsia percutana de peritoneu cu examinarea microbiologica si biochimica a lichidului ascitic. Rezultatele sunt pozitive la 42% dintre cazuri.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: limfoamele non-Hodgkin si Hodgkin, boala Crohn, yersinioza, blastomicoza Sud Americana, anisakiaza.

Tratament

Terapia medicala.
Se foloseste regimul cu patru droguri: izoniazida, pirazinamida, firampicina si etambutol sau streptomicina. Dupa doua luni de terapie se opreste piranzinamida. Se continua rifampicina cu izoniazida pentru inca 4 luni. Daca se descopera rezistenta la izoniazida se intrerupe izoniazida si se continua tratamentul cu rifampicina, piranzinamida si etambutol pentru 6 luni.
In terapia tuberculozei intestinale acest regim de tuberculostatice se prelungeste la 8 luni.

Efectele adverse ale rifampicinei.
Rifampicina poate fi asociata cu o tulburare tranzitorie a functiei hepatice. Rara poate cauza reactie hepatica severa cu intreruperea drogului. Poate diminua eficacitatea glicozidelor cardiace, contraceptivelor orale si anticoagulantelor, diabeticelor orale, corticosteroizilor si unor narcotice.
Pacientilor trebuie sa li se reaminteasca ca urina se va colora in roz. Simptomele gastrointestinale si purpura trombocitopenica pot apare, iar daca drogul este administrat intermitent poate apare o reactie febrila intermitenta - denumita sindromul gripei.

Efectele adverse ale etambutolului.
Etambutolul cauzeaza o neurita retrobulbara dependenta de doza, cu simptome care apar inaintea demonstrarii defectelor vizuale.

Efectele adverse ale izoniazidei.
Toate antituberculoasele pot determina recatii hepatice si hepatita la izoniazida in particular, poate fi fatala. Neuropatia periferica descrisa la izoniazida este prevenita prin administrare de piridoxina. Aceste efecte apar mai ales la malnutriti.

Pirazinamida, cicloserina si etionamida sunt de asemenea disponibile ca linia a doua si sunt indicate in esecul raspunsului la regimurile conventionale sau prin sensibilitate demonstrata prin cultura bacilara.
Utilizarea de corticosteroizi pentru tuberculoza intestinala nu a fost inca acceptata.