Tromboza mezenterică

Ischemia mezenterică constituie scăderea fluxului sanguin intestinal, prin ocluzie arterială, venoasă sau prin vasospasm. Tromboza acută reprezintă un diagnostic ce trebuie obținut în urgență, consecințele putând fi fatale. (1)

După localizare (1):

-afectarea intestinului subțire: ischemie mezenterică

-afectarea intestinului gros: ischemie colonică

-ischemie splanchnică/viscerală: termen mai cuprinzător care definește și implicarea altor organe precum ficat, splină, rinichi.

După momentul debutului (1):

Acută: prin hipoperfuzia bruscă a intestinului subțire, de natură fie ocluzivă, fie non-ocluzivă, cu obstrucția fluxului sanguin la nivel arterial sau venos.

-cea obstructivă: de obicei din cauza unui fenomen embolic acut sau trombozei (cel mai frecvent la nivelul arterei mezenterice superioare).

-pentru tromboza venoasă: obstrucția fluxului sanguin are loc prin compromiterea reîntoarcerii venoase, având loc cel mai frecvent la nivelul venelor mezenterice superioară și inferioară și la nivelul venelor splenice și portale.

-cea non-obstructivă: scade fluxul sanguin din cauza vasoconstricției (medicamente cu efect vasopresor, insuficiență cardiacă).

Cronică: în cazul existenței aterosclerozei mezenterice (hipoperfuzie episodică în timpul alimentației).

Aspecte fiziopatologice

În mod normal, din debitul cardiac revine un procent între 10-35% către circulația splanchnică. Extracția de oxigen este totuși scăzută, pentru a permite un aport adecvat de oxigen spre ficat, prin vena portă. Pentru compromiterea tisulară prin leziune ischemică este astfel necesară o scădere cu cel puțin 50% din nivelul existent în afara etapelor prandiale. (1)

Ariile anatomice predispuse la ischemie sunt reprezentate de flexura splenică (alimentată din ramuri terminale ale arterei mezenterice superioare, artera marginală a lui Drummond, punctul Griffith) și de joncțiunea rectosigmoidiană (alimentată din ramuri terminale ale arterei mezenterice inferioare, punctul Sudeck). (1)

Factorii determinanți pentru ischemia mezenterică sunt reprezentați de (1), (2):

-perfuzia sistemică (calitatea acesteia)

-circulația colaterală (abundența și calitatea)

-numărul și calibrul vaselor afectate

-durata episodului ischemic

Leziunea de la nivel intestinal este constituită din două entități: leziune ischemică și leziunea de reperfuzie. Leziunea ischemică apare atunci când nu există suficient oxigen pentru metabolismul celular, iar leziunea de reperfuzie apare atunci când se restabilește fluxul sanguin după episodul ischemic - se eliberează radicali liberi de oxigen, produși toxici, are loc activarea neutrofilelor, procese care pot conduce la insuficiența multiplă de organe. (1)

Circulația colonică primește mai puțin sânge comparativ cu restul tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, este mai rezistentă la ischemie comparativ cu jejunul, microvascularizația este mai puțin dezvoltată, dar are un perete mai gros. Majoritatea pacienților cu ischemie colonică nu prezintă o leziune vasculară ocluzivă identificată la angioCT (angiografie), fiind vorba de ischemie non-gangrenoasă, tranzitorie și auto-limitată. (1)

Cauze

-embolie arterială (50%): tromb cu originea în atriul stâng, ventriculul stâng, aorta proximală, valve cardiace. (1)

-tromboza arterială mezenterică (15-25%): ateroscleroză, traumatisme abdominale, infecție, anevrism mezenteric trombozat, disecție aortică, disecție artere mezenterice. (1)

-tromboza venoasă mezenterică (5%): idiopatică, în stări de hipercoagulabilitate; secundar - intervenții chirurgicale abdominale, malignitate; nu implică colonul, decât foarte rar.

În ceea ce privește tromboza venoasă mezenterică, afecțiunile ce generază un status protrombotic sunt:

-cele ereditare: includ mutațiile trombofiliilor majore precum deficitul de proteină C, proteină S, antitrombină III, mutația factor V Leiden, mutația genei factorului II (protrombina).

-cele dobândite încadrează: policitemia vera, mielofibroza, alte boli mieloproliferative, mutația JAK2 în absența fenotipului clasic mieloproliferativ, sindrom antifosfolipidic, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, malignitate (mai ales tumorile abdominale), etc. (1), (2), (3)

-ischemia mezenterică non-ocluzivă: prin hipoperfuzie și vasoconstricție (afectează ariile colonice care au colaterale limitate- ariile vulnerabile descrise anterior). (1)

Factori de risc

Sumarizând, factorii de risc pentru tromboza la nivel mezenteric și implicit ischemia mezenterică sunt (1):

-bolile cardiace (aritmii cu potențial emboligen, insuficiență cardiacă cu reducerea fluxului sanguin, staza sanguină și leziunea endotelială, etc.)

-intervenții la nivelul aortei (ateroembolie - leziune endotelială, tromboză, desprinderea plăcii de aterom)

-boală arterială periferică

-hemodializă (dezechilibru factori procoagulanți/anticoagulanți)

-medicație vasoconstrictoare (vasospasm)

-afecțiuni cu potențial trombotic dobândite sau ereditare (anterior menționate, mai ales în cazul trombozei venoase); există contradicții în ceea ce privește impactul acestora și rolul în cazul ischemiei mezenterice.

-infecție/inflamație

-hipovolemie (scaderea fluxului de sânge și implicit al aportului de oxigen)

-ischemie segmentară (ștrangulare hernii interne/externe)

-compresie vasculară (fibroză retroperitoneală, tumori)

Diagnostic

Clinic:

1. istoricul personal medical și cel familial (istoric de tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar, evenimente embolice precedente); semnele și simptomele de ischemie cronică: durere abdominală postprandial, scădere ponderală neintențională. (1), (4)

2. durerea abdominală este incomparabilă cu oricare alt eveniment dureros, neconcordantă cu examenul clinic în primele etape: semnele sunt fruste inițial, distensie abdominală moderată, fără semne de abdomen acut dar cu test pentru sângerare ocultă potențial pozitiv. Pe măsură ce progresează, distensia se amplifică considerabil, se instalează silentium intestinal (abolirea zgomotelor abdominale din cadrul tranzitului intestinal) și semnele de iritație peritoneală. (1), (4)

Laborator:

-nu există analize cu specificitate mare în acest context

-hemograma relevă leucocitoză, cu hematocrit crescut și hemoconcentrație

-acidoză metabolică

-investigațiile radiologice: radiografie - 25% au aspect normal, iar restul pot să prezinte modificări nespecifice precum ileus cu anse destinse, îngroșarea peretelui intestinal (mai ales în tromboza venoasă acută), pneumatosis intestinalis- aer în peretele intestinal. Angiografia prin tomografie computerizată cu substanță de contrast este prima metodă de examinare în toate cazurile suspecte, la pacientul stabil, fără peritonită și fără perforație (acestea din urmă necesită deschidere în sala de operație și explorare directă). (1), (4)

-o valoare de excludere o pot oferi d-dimerii (valoare predictiv negativă, însă fără specificitate) (4)

Tratament

-controlul durerii (opioide parenteral)

-anticoagulare sistemică pentru prevenirea formării/propagării trombului dacă nu sângerează activ

-antibioterapie cu spectru larg.

În cazul emboliilor, se poate realiza laparotomie cu embolectomie, sau tromboliză locală (pentru pacienții care nu pot fi supuși unor intervenții chirurgicale și dacă nu au peritonită). Cei cu tromboze arteriale pot fi supuși revascularizării chirurgicale, trombolizei cu angioplastie endovasculară și stent. Pentru tromboza venoasă anticoagularea este etapa cea mai importantă, iar tromboliza rămâne în plan secund, în cazul persistenței simptomatologiei. (1), (4)