Tromboza de sinus cavernos

Tromboza sinusului cavernos este o complicație gravă a unor infecții din teritoriul maxilo-facial sau otorinolaringologice care, netratate sau tratate incorect, ajung să obstrueze sinusul cavernos cu trombi septici.

Sinusul cavernos reprezintă o rețea complexă de vene, localizat lateral de Sella turcică. În această zonă, în imediata vecinătate se află multiple elemente nervoase, dar și creierul, ceea ce explică gravitatea unei infecții la un asemenea nivel. Odată cu apariția antibioticelor, cazurile de tromboză de sinus cavernos au scăzut considerabil, însă nu sunt excluse.

Tromboza de sinus cavernos are o evoluție letală dacă nu se intervine la timp sau dacă tratamentul este necorespunzător și poate provoca leziuni nervoase ireversibile chiar în cazuri de vindecare.

Anatomia sinusului cavernos

Sinusul cavernos este o rețea venoasă de aproximativ 2 cm lungime și 1 cm lățime, delimitată de oasele temporal și sfenoid. Formațiune pară, e dispusă de-o parte și de alta a glandei hipofize și este traversată de nervii cranieni III-VI, artera carotidă internă și nervul oftalmic. Aceste vene au pereții foarte subțiri și colectează sângele provenit din venele faciale, venele cerebrale mijlocii superficiale și venele sinusului sfenoparietal. Circulația venoasă fiind una de întoarcere, sângele captat va urma traiectul venelor emisare, dar poate prezenta conexiuni și cu plexul venos pterigoid sau venele oftalmice inferioare. Particularitatea acestei zone anatomice este unicitatea relațiilor topografice pe care le are rețeaua venoasă cu o arteră (carotidă) pe care o înglobează, raport nemaiîntâlnit în structura corpului uman.

Cauzele trombozării sinusului

• Cea mai frecventă cauză este reprezentată de infecțiile de tipul furunculelor ce interesează triunghiul nazo-labial – în circa 50 % din cazuri infecția pornește de la acest nivel;
• Infecțiile sinusurilor etmoidale și sinusale;
• Abcese cu punct de plecare dentară, flegmoane de la nivelul feței;
• Infecțiile otice;
• Infecțiile țesutului moale de la nivelul orbitei – celulita orbitală;
• Diverse alte infecții propagate din cavitatea orală sau faringe;
• Osteomielita maxilarelor;
• Tuberculoza;
• Focare de infecție extracraniene.

Microorganismele implicate în această boală sunt, în ordinea frecvenței:

• Stafilococul Auriu;
• Streptococii;
• Bacili Gramm-negativi anaerobi;
• Aspergillus fumigatus.

Căile de propagare ale infecțiilor către sinus

Embolii proveniți din infecțiile de pe teritoriul maxilo-facial intră în circuitul sangvin și pot urma următoarele traiecte:

• Calea posterioară: Vena facială transversă – Plexul pterigoidian – Sinusul pietros inferior – Sinusul bazal – Sinusul cavernos.
• Calea anterioară: Vena angulară – Vena oftalmică – Sinus cavernos.

Tabloul clinic

Simptomatologia generală: starea generală a pacientului este una septică, sunt prezente febra și frisoanele, bolnavul transpiră și este astenic, somnolent. Când crește tensiunea intracraniană, se asociază și durerea de cap, senzația de greață, vărsăturile și fotofobia. Pentru a evita confuzia unui diagnostic eronat de meningită se apreciază semnele Kerning și Brudzinski – ambele negative în tromboza de sinus cavernos.

Simptomatologia oculară este foarte pronunțată. La început se observă edemațierea subită periorbitală de partea afectată. Semnele ce apar ulterior sunt:

• căderea pleoapei – ptoza palpebrală;
• chemozisul – edemul conjunctival;
• conjunctivita;
• bombarea spre exterior a ochiului – exoftalmia;
• paralizia mușchilor oculomotori;
• dilatarea pupilei și slaba ei reactivitate;
• diminuarea acuității vizuale uneori, până la orbire;
• la examenul fundului de ochi se evidențiază stază, edemul papilei nervului optic (II), dilatația accentuată venoasă și hemoragii retiniene.

Când afectarea sinusurilor devine bilaterală, aceste semne capătă un caracter simetric, extinzânsu-se și pe partea inițial sănătoasă.

Simptomatologia otică apare când trombul afectează și sinusul sigmoid. Clinic, se menifestă prin împăstarea regiunii mastoidiene, care devine și deosebit de dureroasă (semnul Griesinger). În asemenea cazuri, devine dificilă aprecierea localizării trombului.

Alte semne:

• hiperemia frunții;
• starea comatoasa;
• tulburări endocrine;

Diagnostic

Diagnosticul de tromboză de sinus cavernos este decis pe baza:

• Semnelor clinice și de laborator;
• Radiografia sinusurilor feței;
• Analiza lichidului cefalo-rahidian obținut prin puncție;
• Tomografie computerizată sau RMN cu sau fără substanță de contrast;
• Angiografie cerebrală și venografia orbitală.

Diagnosticul diferențial

• celulita orbitală sau tumorile din această regiune;
• meningita, în care semnele Kerning și Brudzinski sunt pozitive;
• blefaritele – sunt inflamații ale pleoapelor, lipsește simptomatologia generală;
• exoftalmia asociată gușei;
• tumorile cerebrale;
• fracturile bazei de craniu sau de maxilar;
• anevrismul arterei carotide interne.

Examinările de laborator

Hemoleucograma evidențiază:

• VSH crescut (semn de infecție);
• Creșterea numărului de leucocite și a polimorfonuclearelor;
• Disproteinemie;
• Prezența streptococilor și stafilococilor la însămânțarea pe medii de cultură.

La analiza lichidului cefalorahidian prelevat prin puncție lombară (permisă doar la acei bolnavi care nu au tensiunea intracraniană crescută) se detectează celule inflamatorii.

Tratament

Este complex și constă în următoarele:
1. Tratamentul chirurgical constă în deschiderea focarului infecțios, a sinusurilor afectate și îndepărtarea țesuturilor alterate.
2. Tratamentul medicamentos:

• Tromboliticele – se administrează în primele ore doar sub supraveghere medicală. Ele au rolul dizolvării trombilor și, implicit, eliberarea venelor obstruate;
• Antiagregantele – scad fluiditatea sângelui, facilitând circulația lui în vase de calibru foarte mic. Și în acest caz se apelează doar la servicii specializate medicale, fiind necesară monitorizarea INR-ului.
• Anticoagulantele – împiedică agregarea trombocitară, nu permite creșterea volumului trombului, previne trombozele în alte vase ale corpului. Utilizarea lor în tromboza sinusurilor este încă disputată și controversată.
• Neuroprotectoarele – protejează celulele neuronale de hipoxie, ischemie, enzime litice.
• Antibioticele – se administrează în doze mari, ținând cont de sediul infecției primare pentru a aprecia flora care ar putea fi implicată în dezvoltarea procesul infecțios. Sunt indicate Cefotaxim, Vancomicina, Metronidazulul și alte antibiotice cu spectru larg, pentru 6-8 săptămâni.
• Diureticele osmotice – au rolul de a diminua tensiunea intracraniană;
• Acidul nicotinic, pentru vasodilatația capilarelor și arteriolelor.

Complicații

• afectarea ariilor de țesut cerebral poate conduce la meningită sau chiar la un abces cerebral;
• diseminarea infecției pe cale circulatorie la alte organe ale organismului – plămâni, ficat, piele sau articulații;
• trombozarea arterei carotide;
• afectarea nervilor cranieni III, IV, V și VI poate fi ireversibilă, chiar după tratament;
• insuficiența glandei hipofizare;
• hemipareze;
• pneumonie septică.