Tromboza, riscul de tromboză și tratamentul antitrombotic: anticoagulante și antiagregante plachetare

Tromboza reprezintă procesul de formare a unui tromb (trombus, cheag de sânge), reprezentând o aglomerare de trombocite și fibrină.

Tromboza are două consecințe deseori fatale: infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral ischemic, afecțiuni ce se află în topul cauzelor de deces. Din acest motiv este important să înțelegem riscul de tromboză și importanța tratamentului pentru prevenirea ei.

Acest articol încearcă să explice pe înțelesul pacientului (dar nu numai) fenomenul de tromboză, riscurile acesteia și tratamentul necesar pe termen lung.

Fiziopatologia trombozei (pe scurt)

Tromboza este la baza un mecanism de apărare al organismului - astfel se opresc natural sângerările în anumite plăgi/traumatisme (cu leziuni vasculare), proces numit hemostază. Apariția trombozei înafara acestor mecanisme de apărare este un proces patologic.

În mod normal trombocitele circulă libere prin sânge. În anumite condiții (factori de risc) ele pot adera unele de altele și începe formarea trombusul. În continuare se eliberează factori ai coagulării ce crează în jurul trombocitelor agregate o rețea de proteine asemenea unei plase (fibrină) - ce duce la consolidarea trombului matur. Înafară de trombocite și fibrină trombul poate conține și hematii, fosfolipide și calciu.

Trombul poate fi dus de fluxul sanguin și se oprește când vasul de sânge nu-i mai permite înaintarea - blocând circulația sângelui în aval. Apare ischemia țesutului irigat de vasul respectiv, iar ulterior, necroza.

Exista doua tipuri de tromboză:

• tromboza venoasă - trombii se formează în vene (tromboză venoasă profundă sau superficială) - de aici pot migra în circulația pulmonară (trombembolism pulmonar)
• tromboza arterială - trombii se formează în inimă (cu fibrilație atrială, valve artificiale etc) sau artere (stenturi, traumatisme) - de aici pot migra în arterele coronare (infarct miocardic) sau arterele cerebrale (accident vascular cerebral)

Riscul crescut de tromboză implică:

1. posibilitatea de a face episoade de tromboză venoasă recurentă (repetate)-obstrucție locală
2. posibilitatea ca un tromb format să migreze:

• Trombembolism pulmonar
• Infarct miocardic (IMA) sau AVC (accindent vascular cerebral) ischemic.

Factorii de risc de tromboză

Din punct de vedere fiziopatologic, tromboza se declanșează din cauza a 3 factori principali:

1. anomalii ale fluxului sanguin:

• stază venoasă - tromboză venoasă,
• fibrilație atrială - tromboză atrială

2. anomalii ale peretelui vascular:

• leziuni ale endoteliului vascular - traumatisme, intervenții chirurgicale,
• ruptură unei plăci de aterom,
• leziuni valvulare,
• stenturi arteriale

3. stare de hipercoagulabilitate

• datorată unor defecte metabolice/genetice ale unor factori implicați în procesul de coagulare.
• trombofilia este o afecțiune ereditară sau dobândită ce predispune persoana respectivă la a face tromboză.

Condiții favorizante pentru declanșarea trombozei:

• vârstă înaintată
• intervențiile chirurgicale majore
• imobilizarea prelungită la pat
• sarcină
• obezitatea
• călătoriile cu avionul
• fumatul
• consumul de anticoncepționale orale

Tromboza în antecedente crește riscul de repetare

Discutăm aici despre persoanele care au suferit deja unul sau mai multe episoade trombotice:

• tromboză venoasă profundă (dar și superficială)
• infarct miocardic acut
• accident vascular cerebral ischemic
• trombembolism pulmonar

Operațiile cardio-vasculare

Intervențiile cardio-vasculare precum înlocuirile valvulare (valvuloplastiile), angioplastiile cu implantare de stent aduc sângele (trombocitele) în contact cu suprafețe străine organismului și produc modificări locale ale fluxului sanguin - condiții cu risc crescut de tromboză.

Fibrilația atrială

În fibrilația atrială atriile sunt stimulate cu o frecvență foarte mare și ca urmare nu reușesc să se mai contracte normal-condiții favorizante pentru formare a unui tromb în atriu - acesta poate migra în circulația sistemică: aortă - artere carotite - artere cerebrale - producând un AVC ischemic.
Riscul este mai mare dacă sunt asociați și alți factori de risc.

Scorul CHADS - riscul de trombembolism la pacienții cu Fibrilație atrială:

• C: Insuficientă cardiacă congestivă (1p)
• H: Hipertensiune (1p)
• A: Varstă >75 de ani (1p)
• D: Diabet zaharat (1p)
• S: Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (2p)

Risc de tromboză:

• scăzut: 0-1 puncte
• moderat: 2-3 puncte
• înalt: 4-6 puncte

Analize de laborator - Profilul de trombofilie

Printre determinări se află: mutația factorului II și mutația factorului V Leiden.
Mutația factorului V Leiden (rezistența la proteina C activată) poate fi homozigotă sau heterozigotă. În mutația homozigotă defectul se exprimă pe ambele gene, iar afecțiunea are un prognostic mai rau (persoanele cu mutație homozigotă fac aproape sigur un episod trombotic în timpul vieții). În mutația heterozigotă doar unul din cromozomi are defectul genetic - și astfel se exprimă fenotipic mai rar. În general persoanele cu această mutație fac accidente trombotice dacă mai au și alți factori de risc.

Recomandări pentru scăderea riscului de tromboză

• 1. renunțarea la fumat
• 2. controlul diabetului și hipertensiunii arteriale
• 3. combaterea sedentarismului și a obezității prin mișcare, sport, dietă
• 4. mobilizarea cât mai rapidă după intervenții chirurgicale
• 5. evitarea stazei venoase - repaus la pat cu picioarele sprijinite pe o pernă, ciorapi compresivi

Medicamente pentru prevenirea trombozei - tratamentul antitrombotic (terapia antitrombotică)

1. antiagregante plachetare (agenți antiplachetari)

• intervin pe prima etapă a coagulării, acea în care se unesc trombocitele

Medicamente antiagregante plachetare:

• inhibitoare ale COX: Aspirina în doze mici (100mg/zi), Triflusal (Aflen, Platrox)
• inhibitori ai receptorilor ADP: Ticlopidina (mai vechi) și Clopidogrel (Plavix, Trombex), Ticagrelor (Brilique) – mai noi.
• inhibitori ai recaptarii adenozinei: Dipiridamol

2. anticoagulante

• intervin în celelalte etape ale coagulării

Medicamente anticoagulante:
Administrare injectabilă:
2.1. Heparină și Heparinele cu greutate moleculară scăzută (Clexane, Fraxiparina și altele cu terminație -xiparine)
- inhibă factorul Xa și Trombină.
- au timp de înjumătățire scurt și se administrează atunci când tratamentul e necesar pe termen scurt sau ar putea necesita oprire de urgență (sângerare)
Administrare per os:
2.2. medicamente antivitamină K (AVK) – anticumarinice (Warfarină, Acenocumarol, Sintrom, Trombostop)
- necesită determinare lunară INR (pentru că sunt influențați de vit K din alimentație)
2.3. inhibitori direcți ai Trombinei (moderne): Dabigatran (Pradaxa)
2.4. inhibitori direcți ai factorului Xa (moderne): Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban
- 3 și 4 nu necesită determinarea INR, dar sunt mai scumpe

Medicamente pentru distrugerea cheagului: fibrinoliticele

Le amintim aici deși acestea nu previn tromboza ci se administrează atunci când cheagul de sânge a fost deja format și blochează un vas de sânge producând: IMA, AVC ischemic, embolism pulmonar (masiv) și ischemie a membrelor. În aceste cazuri ACUTE timpul în care fibrinoliticele pot fi administrate cu succes este destul de limitat (de ordinul minutelor) întrucât obstrucția vasului de către cheagul de sânge duce în câteva minute la necroza tisulară în țesutul irigat de vasul respectiv-iar acest proces este ireversibil. Țesutul necrozat (porțiune din peretele miocardic, zonă din creier) nu își mai reia funcția chiar dacă perfuzia ar fi restabilită.

Tratamentul anticoagulant perioperator

Practica de întrerupere temporară a tratamentului antitrombotic cu câteva zile înainte de operație depinde de riscul de tromboză, de tipul tratamentului (anticoagulant/antiagregant) și (în special) de tipul intervenției chirurgicale (riscul ei de sângerare). Decizia este a chirurgului/medicului ce realizează intervenția.

Atunci când o persoană cu risc de tromboză și care face tratament cronic cu anticoagulante sau antiagregante plachetare trebuie să facă o intervenție chirurgicală, riscul de tromboză trebuie pus în balanță cu cel de sângerare, iar decizia terapeutică este destul de dificilă.
Pentru că tratamentul antitrombotic crește riscul de sângerare atunci când pacientul trebuie să facă o intervenție chirurgicală sângerândă, acesta trebuie întrerupt cu câteva zile înainte.
Există un tratament numit „punte”, care permite continuarea protecției antitrombotice în perioada perioperatorie cu scăderea riscului de sângerare. Practic, se înlocuiesc anticoagulantele cu timp mare de înjumătățire cu unele cu timp scăzut.

De exemplu:

Antiagregantele (Trombex, Plavix) sau anticoagulantele (Trombostop, Pradaxa) se opresc cu 5-7 zile înainte de operație și se introduce în loc Clexane care se oprește și el cu 12 ore înainte de intervenție, apoi se reia la 12 ore după. Ulterior se revine după câteva zile la tratamentul inițial. Însă chiar și în aceste condiții riscul de sângerare poate fi crescut - încât rămâne la latitudinea chirurgului să evalueze terapia trombotica perioperatorie în funcție de riscul de tromboză și riscul de sângerare intra și postoperatorie.

În practica medicală există posibilitatea ca unii chirurgi să nu își asume riscul de sângerare (considerată o complicație a intervenției) în defavoarea riscului de tromboză (complicație medicală generală) și ca urmare să întrerupă orice tratament anticoagulant sau antiagregant plachetar cu 7 zile înainte de intervenție.

În calitate de pacient sau aparținător al pacientului dvs., puteți doar să vă asigurați că chirurgul cunoaște riscul de tromboză al pacientului pentru a lua o decizie informată.