Trombocitopenia in sarcina

Trombocitopenia este frecventa la mame si nou-nascuti si este determinata de obicei de distrugerea crescuta a trombocitelor. Numarul normal de trombocite la femeia neinsarcinata si la nou-nascut variaza intre 150.000-400.000/µL, totusi numarul de trombocite la femeia insarcinata este scazut in general.

Trombocitopenia in sarcina are numeroase cauze, incluzand:

• trombocitopenia gestationala
• infectiile virale si bacteriene
• preeclampsia complicata cu hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute-sindrom HELLP.

Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde:

• petesii
• echimoze
• hemoragii nazale si gingivale
• mai rar hematurie
• hemoragie gastrointestinala
• hemoragie intracraniana.

Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub 10.000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune. In cazul sindromului HELLP mortalitatea perinatala este de 11%. Decesele perinatale apar prin ruptura placentei, asfixie si prematuritate extrema. Retardul ponderal este comun. Copii sunt la risc crescut de trombocitopenie.

Trombocitopenia gestationala este cauza cea mai comuna cauza de trombocitopenie in sarcina, dar trebuie considerate si alte cauze precum purpura trombocitopenica autoimuna si sindromul HELLP. O anamneza completa este importanta pentru a exclude alte cauze. Daca nu exista antecedente de trombocitopenie iar trombocitele sunt peste 70.000/mcL, conditia este cel mai probabil trombocitopenia gestationala, in schimb, daca numarul trombocitelor scade sub 50.000/mcL sau daca exista istoric de trombocitopenie, conditia este purpura trombocitopenica idiopatica.

Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul sarcinii si a nasterii. Se vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemoragii spontane daca trombocitele sunt sub 20.000 mcL, de aceea tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele nu scad sub acest nivel. Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste 50.000 mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei.

Cel mai mare risc pentru nou-nascut in purpura este hemoragia intracraniana sau viscerala prin trombocitopenie severa. Splenectomia anterior sarcinii este raportata ca un factor de risc pentru dezvoltarea trombocitopeniei la nou-nascut. Cezariana la femeile care sufera de aceasta conditie scade trauma nounascutului in timpul nasterii si previn hemoragiile. Splenectomia in timpul sarcinii este o interventie indicata pentru aceste femei cu trombocitopenie refractara la terapia medicala. Interventia este clinic dificila in trimestrul al treilea si trebuie efectuata in trimestrul al doilea. Aceste paciente trebuie imunizate impotriva pneumococului, meningococului si a Hemophilus influenzae.

Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cand trombocitele scad sub 20.000 mcL, daca apar sangerari spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura trombocitopenica, antidimer D si concentrate trombocitice.

Patogenie

Homeostazia sangelui

Trombocitele sunt celule nenucleate derivate din megacariocite in maduva osoasa si traiesc normal in circulatia periferica 10 zile. Acestea joaca un rol critic in initierea hemostaziei. Homeostazia primara incepe cand trombocitele adera la locul rupturii endoteliale, conducand la formarea unui dop plachetar. Fenomenul este urmat apoi de activarea trombocitelor caracterizata prin eliberarea de granule continand factor von Willebrand, ADP si serotonina. Acestea servesc la recrutarea altor trombocite in dopul plachetar crscand, actionid prin blocarea hemoragiei. Simultan, sinteza tromboxanului A2 si eliberarea serotoninei conduce la vasoconstrictie, pentru a reduce pierderea de sange.
Faza hemostatica a doua incepe cand calea coagularii este activata pe suprafata trombocitelor activate pentru a forma o retea de fibrina care serveste la intarirea dopului de fibrina.
Trombocitopenia este regasita la 8% din sarcini. Diagnosticarea moderna a conditiei este atribuita numaratorii automate a trombocitelor.

Fiziopatologia trombocitopeniei in sarcina

Trombocitopenia in purpura trombocitopenica imuna apare prin distructia plachetelor prin anticorpi directionati impotriva antigenelor celulare de suprafata. Sistemul reticuloendotelial distruge complexele anticorp-trombocit. Acesti autoanticorpi traverseaza placenta si afecteaza mama si fetusul.
Trombocitopenia neonatala alloimuna este cauzata de imunizarea materna impotriva trombocitelor fetale paterne prin receptori specifici. Mama are un numar normal de trombocite, in timp ce fatul dezvolta trombocitopenie severa.
Trombocitopenia gestationala este cunoscuta drept trombocitopenia de sarcina, indusa de sarcina, esentiala sau benigna. Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor.

Sindromul HELLP

Acest sindrom cuprinde:

• hemoliza
• enzime hepatice crescute
• trombocite scazute si
• este o varianta a preeclampsiei severe.

Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din evolutia femeilor cu preeclampsie. Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala conduce la adeziune si distrugere exagerata a plachetelor.

Cauze si factori de risc

Alte cauze mai putin frecvente de trombocitopenie de sarcina cuprind:

• pseudotrombocitopenia, microangiopatiile, hipersplenismul
• medicatia, bolile virale, coagularea intravasculara diseminata
• trombocitopenia alloimuna.

Clasificarea etiologica pentru trombocitopenie este impartita in 3 subdiviziuni: distructie crescuta, productie scazuta si sechestrare.

Distructie crescuta sau utilizare

• purpura trombocitopenica imuna, lupus sistemic eritematos
• coagulare intravasculara diseminata
• sindrom HELLP, purpura trombocitopenica trombotica
• sindrom uremic hemolitic
• trombocitopenia gestationala.

Productie scazuta

• leucemie, anemie aplastica, deficienta de folat, medicatie, infectii virale.

Sechestrare

• congestia splenica din ciroza.

Semne si simptome

Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50.000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub 10.000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune.

Purpura trombocitopenica imuna

Femeile cu aceasta conditie pot fi asimptomatice sau pot prezenta istoric de echimoze aparute spontan, hemoragii in mucoase (epistaxia sau sangerari gingivale) sau petesii. Pot prezenta istoric de menoragie sau metromenoragie anterioare sarcinii.

Trombocitopenia gestationala

Trombocitopenia gestationala este cunoscuta drept trombocitopenia de sarcina, indusa de sarcina, esentiala sau benigna. Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor.
Trombocitopenia usoara asimptomatica cu trombocite de peste 70.000/mcL apare la femei fara istoric presarcina de trombocite scazute sau hemoragii anormale. Conditia poate apare si la alte sarcini, desi rata de recurenta este necunoscuta. Numarul de trombocite se normalizeaza la 2-12 saptamini dupa delivrenta. Riscul de trombocitopenie fetala sau neonatala este xtrem de mic, fara complicatii raportate.

Sindromul HELLP

Acest sindrom cuprinde: hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute si este o varianta a preeclampsiei severe. Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din evolutia femeilor cu preeclampsie. Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala conduce la adeziune si distrugere exagerata a plachetelor.

Hemoliza determina bilirubina peste 1,2 mg/dL si lactic dehidrogenaza peste 600 U/L. Manifestarile clinice sunt frecvent nespecifice (greata, varsaturi, cefalee, durere epigastrica). Sindromul precoce este frecvent diagnosticat gresit cu pirozisul gastric. Nu toate sindroamele intrunesc criteriile pentru preeclampsie. Complicatiile majore pot apare chiar in lipsa proteinuriei si a presiunii sanguine normale. Rata de mortalitate materna este de 1% prin ruptura de hematoame subcapsulare. Trombocitopenia este moderata. Hemoragiile majore sunt neobisnuite, dar hematoamele la locurile de punctie pot apare. Trombocitopenia materna are limita inferioara la 24-48 de ore dupa nastere.

In cazul sindromului HELLP mortalitatea perinatala este de 11%. Decesele perinatale apar prin ruptura placentei, asfixie si prematuritate extrema. Retardul ponderal este comun. Copiii sunt la risc crescut de trombocitopenie.
O anamneza completa este importanta pentru a exclude alte cauze. Daca nu exista antecedente de trombocitopenie iar trombocitele sunt peste 70.000/mcL conditia este cel mai probabil trombocitopenia gestationala, in schimb daca numarul trombocitelor scade sub 50.000/mcL sau daca exista istoric de trombocitopenie conditia este purpura trombocitopenica idiopatica.

Evolutia bolii si complicatii

Hemoragia meterna la nastere este un risc pentru femeile cu purpura trombocitopenica imuna, mai ales daca trombocitele scad sub 20.000/mcL. Trombocitopenia neonatala prin transportul transplacentar de anticorpi este o problema semnificativa. Trombocitopenia neonatala severa plaseaza copilul la risc pentru hemoragie intracraniana sau viscerala. Morbiditatea neonatala este mai comuna in trombocitopenia alloimuna neonatala, cu 10% dintre nounascutii afectati decedand si 20% prezentand sechele neurologice secundare hemoragiei intracraniene. Copiii afectati pot prezenta petesii generalizate, hemoragie intrabdominala si hemoragie excesiva dupa venopunctie.

Diagnostic

Studii de laborator

Purpura trombocitica imuna:

• trombocitopenie persistenta sub 100.000/mcL, numar crescut de megacariocite in maduva osoasa
• 80% din cazuri sunt asociate cu autoanticorpi pentru trombocite.

Trombocitopenia gestationala:

• autoanticorpi impotriva trombocitelor
• nici un test diagnostic nu face diferenta intre trombocitopenia gestationala si purpura imuna.

Sindromul HELLP:

• prezenta de schistocite periferice, bilirubina totala peste 1,2 mg/dl
• dehidrogenaza lactica peste 600 u/l, enzime hepatice crescute peste 70 u/l
• trombocite scazute sub 100.000/mcl.

Diagnostic diferential

• sindrom antifosfolipidic
• sindrom uremic hemolitic
• boala HIV
• lupus eritematos
• sepsis
• preeclampsia
• coagularea intravasculara diseminata
• trombocitopeniile ereditare, prin expunere la medicamente, infectii congenitale.

Tratament

Terapia purpurei trombocitopenice imune

Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul sarcinii si a nasterii. Se vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemoragii spontane daca trombocitele sunt sub 20.000 mcL, de aceea tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele nu scad sub acest nivel. Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste 50.000 mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei.

Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cand trombocitele scad sub 20.000 mcL, daca apar sangerari spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura trombocitopenica, antidimer D si concentrate trombocitice.

Terapia in trombocitopenia gestationala

Se evita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sau materni. Nasterea prin cezareana este rezervata doar pentru indicatiile obstreticale. Numarul de trombocite matern este evaluat periodic. Se va diagnostica conditia la nounascut din sangele cordonului ombilical.

Terapia sindromului HELLP

Nasterea este singurul tratament. Daca pacienta este asimptomatica aceasta poate fi aminata pentru 48 de ore inainte de 32-34 de saptamini pentru a administra corticosteroizi. Sulfatul de magneziu trebuie administrat intrapartum si postpartum pentru a preveni convulsiile. Cezariana este indicata inainte de 32 de saptamani daca gravida se deterioreaza clinic. Se vor administra concentrate plachetare anterior de nastere.