Tripanosomiaza - Boala somnului

Genul Trypanosoma aparţine familiei Trypanosomatidae. Una din caracteristicele principale ale acestei familii o reprezintă diferitele forme de dezvoltare pe parcursul ciclului vieţii la vertebrate şi la vectorii implicaţi. Formele morfologice variază de la cele uniflagelate- tripomastigot, epimastigot şi promastigot şi la cele de amastigot.

Trypanosomatidaele se multiplică prin diviziune binară longitudinală. Pentru Trypanosoma brucei brucei au fost evidenţiate şi modificări genetice pe parcursul tranziţiei de la nivelul vectorului la nivelul organismului uman.

Etiologie

Agentul etiologic al tripanosomiazei este Trypanosoma brucei, ce este un protozoar flagelat extracelular, ce are două subspecii ce sunt patogene pentru om şi anume: Trypanosoma brucei gambiense şi Trypanososma brucei rhodesiense. Deşi acestea sunt identice din punct de vedere morfologic, tabloul clinic al bolilor determinante este distinct.

Din punct de vedere morfologic, Trypanosoma brucei are formă fuziformă, este mobilă, cu dimensiuni cuprinse între 14 şi 33 um, cu un nucleu central. Posterior de nucleu poate fi identificat kinetonucleul, de unde porneşte o membrană ondulantă ce se continuă cu un flagel. Tripanosomele se localizează la omul infectat în sânge, ganglioni limfatici şi lichidul cefalorahidian.

Sursa de infecţie este reprezentată de om pentru Trypanosoma brucei gambiense, iar pentru Trypanosoma brucei rhodesiense poate fi reprezentată de animale.

Vectorul este reprezentat de muşte hematofage (musca Tse-Tse) ce au rol în transmiterea parazitului prin înţepătură.
Tripanosomele sunt ingerate de către insectă în timpul prânzului de la omul infectat, ajung în intestinul subţire al glosinei, unde se vor multiplica şi vor evolua din punct de vedere morfologic. Ulterior vor migra la nivelul faringelui insectei şi se vor localiza la nivelul glandelor salivare sub forma de tripomastigoţi infectanţi. Întreg acest ciclu va dura la nivelul insectei 20 de zile.

Mod de transmitere

Transmiterea parazitului se face prin inocularea, de către vector, în timpul prânzului, la nivelul ţesutului celular subcutanat al omului.
Odată ce parazitul ajunge la acest nivel, se va forma un şancru local de unde tripanosomele vor migra la nivel sanguin şi ganglionar. Ulterior vor ajunge şi în LCR şi encefal. Datorită varietăţii antigenice pe care o poate suferi, parazitul reuşeşte de obicei să shunteze sistemul imunitar al gazdei. Cercetările au dovedit că există peste 1.000 de variaţii antigenice.

Răspândirea pe glob

Boala se întâlneşte pe continentul african, datorită prezenţei vectorului în această zonă geografică. Trypanosome brucei gambiense se regăseşte de obicei ȋn Africa centrală şi de vest, iar Trypanosoma brucei rhodesiense se regăseşte ȋn Africa de est.

Tabloul clinic al tripanosomiazei

Boala evoluează ȋn două stadii, un prim stadiu, de generalizare şi un al doilea stadiu de localizare cerebrală.

Stadiul de generalizare mai poartă denumirea de diseminare limfo-sanguină, ȋn această etapă tripanosomele multiplicȃndu-se rapid ȋn sȃnge şi limfă. Prin pătruderea lor la nivelul sistemului reticulo-histiocitar, cu hiperplazia celulelor imunocompetente şi a ţesutului limfoid, determină mărirea de volum a ganglionilor limfatici, a ficatului şi a splinei. Durata primului stadiu poate fi de la cȃteva săptămȃni la cȃteva luni sau chiar cȃţiva ani pentru Tripanosoma gambiense.

Tabloul clinic ȋn această perioadă este dominat de:
- febră;
- adenopatie cervicală;
- hepatomegalie;
- splenomegalie.

Paraclinic se constată:
- accelerarea VSH-ului;
- monocitoză şi plasmocitoză;
- hipergamaglobulinemie;
- creşterea imunoglobulinelor de tip Ig M.

Al doilea stadiu este cel de localizare cerebrală.
Ȋn această etapă tripanosomele depăşesc bariera hematoencefalică, afectȃnd sistemul nervos. Frecvent se instalează encefalita mezenchimatoasă ce se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar, cu reacţie endotelială perivasculară cu localizare ȋn special perivenoasă. Celulele nervoase nu sunt afectate,

Tabloul clinic este dominat de tulburări de somn reprezentate de insomnie nocturnă şi somnolenţă diurnă. Evoluţia acestui stadiu este spre comă şi moarte.

Există două forme clinice reprezentate de:
- O formă mai severă determinată de Tripanosoma brucei rhodesiense, ȋn care decesul apare ȋn cȃteva zile sau săptămȃni;
- O formă mai lentă, determinată de Tripanosoma brucei gambiense, ce determină apariţia unei infecţii cronice.

Diagnostic de laborator

Ȋn prima etapă, de diseminare limfo-sanguină, vom putea identifica:
- Modificări ȋn hemoleucogramă: anemie, leucocitoză, monocitoză şi plasmocitoză. Celulele caracteristice bolii sunt reprezentate de celulele Mott. Acestea sunt reprezentate de plasmocite degenerate, mărite de volum, burate cu vacuole.
- Proteinograma evidenţiază o creştere marcată a imunoglobulinelor de tip Ig M serice;
- VSH-ul este accelerat, ajungȃnd pȃnă la 150 mm/1h.

Ȋn a doua etapă, cea meningo-encefalitică:
- lcr-ul este clar;
- hiperleucocitoză până la 600 de elemente/mmc;
- hiperalbuminorahie;
- hipoglicorahie;
- Ig M crescute;
- prezenţa celulelor Mott.

Diagnosticul de certitudine este reprezentat de diagnosticul parazitologic sau serologic.

1. Diagnosticul parazitologic presupune identificarea tripanosomelor la nivelul şancrului de inoculare, la nivel ganglionar, sanguin sau în lcr.
La examenul microscopic se pot observa:
- În aspiratul ganglionar, prin preparat proaspăt se evidenţiază mobilitatea şi prin frotiu colorat Giemsa se evidenţiază caracterele morfologice;
- În sânge, prin preparat proaspăt lamă-lamelă se evidenţiază mobilitatea şi prin frotiu Giemsa se evidenţiază caracterele morfologice.
De obicei la nivel sanguin, numărul tripanosomelor este redus, de aceea, pentru identificarea lor sunt necesare metode speciale de concentrare prin picătură groasă, triplă centrifugare, filtrare pe coloana DEAE-celuloză, centrifugarea sângelui în tuburi capilare.
Cultivarea parazitului se face pe mediu special - NNN (Novy-Nicolle-McNeal), la o temperatură de 28 de grade Celsius.
Inocularea sângelui de la bolnav în cavitatea peritoneală de la şoarece determină apariţia bolii.
Xenodiagnosticul presupune hrănirea vectorului pe pacientul bolnav şi căutarea parazitului după trei zile în intestinul acestuia.
În lcr pot fi identificate doar în stadiul meningo-encefalitic, în sediment, prin examen microscopic pe preparat proaspăt.

2. Diagnosticul serologic identifică anticorpii specifici, de obicei prin imunofluorescenţă, precoce în sânge şi tardiv în lcr.

Tratament

Tratamentul diferă în funcţie de specia implicată. Astfel:
- În stadiul limfo-sanguin pentru Trypanosoma gambiense tratamentul este reprezentat de Isotionat de pentamidină, 4mg/kgc/zi, 7-10 doze intramuscular sau intravenos;
- În stadiul limfo-sanguin pentru Trypanosoma rhodesiense tratamentul este reprezentat de Suramina sodică, 20 mg/kgc/săptămână, 5-10 doze intramuscular sau intravenos;
- În stadiul meningo-encefalitic tratamentul este reprezentat de Melarsoprol, 3,6 mg/kgc/zi, o singură doză pe zi, timp de 3 zile; se repetă după o săptămână sau Difluorometilornitina în doză de 400mg/kgc/zi (4 perfuzii/zi), timp de 14 zile.