Trichineloza

Trichineloza sau trichinoza este o infectie cu un vierme parazit cilindric - nematod. Acestia utilizeaza o gazda pentru a supravietui si a se reproduce. Oamenii se infecteaza accidental atunci cind consuma carne gatita la temperaturi inadecvate care contine larve de Trichinella spiralis. Majoritatea infectiilor nu determina simptome, dar expunerea masiva poate cauza manifestari clinice diverse, cum ar fi diareea, febra, mialgii si stare de prostratie.

Trichinella se dezvolta intr-o singura gazda si paraziteaza altele fara a necesita un artropod drept gazda intermediara. Intensitatea si frecventa expunerii la carnea infectata determina severitatea infectiei. Boala este legata de obiceiurile de gatit carnea si metodele de refrigerare.

Dupa ingerare larvele de trichinella se localizeaza in muschii scheletici si nu ramin in tractul digestiv, astfel examenul coproparazitologic este irelevant. Diagnosticul initial se bazeaza pe semnele si simptomele clasice: inflamare musculara, febra si tumefiere periorbiculara.

Pentru a confirma diagnosticul de trichineloza sunt necesare teste de singe si biopsie musculara pentru a detecta larvele.

Tratamentul utilizeaza antihelmintice: albendazole, mebendazole daca infectia este descoperita in faza intestinala, pentru cea musculara nu mai este eficienta, pentru aceasta se pot incerca corticosteroizi sau analgezice.

Mortalitatea provocata de trichineloza este scazuta, pacientii infectati sunt de obicei asimptomatici, iar la cei care prezinta simptomatologie clinica, aceasta se amelioreaza in 2-3 saptamini. Daca infectia este severa, tabloul clinic poate dura pina la 2-3 luni.

Factorii care afecteaza morbiditatea includ cantitatea de larve ingerate, speciile carora le apartin (spiralis are gradul de infectiozitate cel mai ridicat) si statusul sistemului imun al gazdei. Pacientii decedeaza din cauza emancierii, pneumoniei, embolismului pulmonar, encefalitei sau insuficientei cardiace cu sau fara aritmii. Decesul survine la 4-8 saptamini, dar si mai devreme, in 2-3 saptamini.

Copiii par sa fie mai rezistenti la trichineloza, totusi simptomele lor sunt mai intense. De asemenea acestia dezvolta complicatiile starii de febra si se recupereaza mai rapid.

Patogenie

Desi exista opt specii de Trichinella, doar T. spiralis infecteaza cel mai frecvent omul.

Larva necesita doua gazde pentru a-si mentine ciclul de viata. Dupa dezvoltarea intr-o singura gazda, paraziteaza o alta prin ingestia carnii infectate, spre deosebire de necesitatea gazdei traditionale artropode. Trichinella are doua cicluri de viata majore in natura: porc-porc, sobolan-sobolan si animale carnivore sau omnivore din natura. Porcii si sobolanii sunt cele mai frecvente gazde, dar in functie de regiunea geografica, pot fi parazitate si pisicile, vulpile, lupii, ursii.

Ciclul de viata incepe odata cu ingerarea de carne cruda sau gatita insuficient termic, care contine larvele de Trichinella, in chisti intramusculari. Aciditatea din stomac elibereaza larvele din chisti, acestea migrind in intestin, penetrind prin peretele intestinal. Dupa 30-36 de ore se transforma in viermi adulti, localizindu-se intracelular in miocite. Adultul masoara 1,5x0,05mm.

La 5 zile de la infectie, femela incepe sa depuna larve vii. Aceasta traieste in intestin, si se poate regasi in fecale.
Larvele abia depuse intra in sistemul limfatic si migreaza in muschii striati scheletici, bine vascularizati. Acestia prezinta o preferinta pentru muschii cei mai activi din punct de vedere metabolic, de aceea cei mai afectati muschi sunt limba, diafragmul, maseterul, intercostalii, laringealii, extraocularii, pectoralii, deltoidul, gluteusul, bicepsul si gastrocnemienii.

In alte tesuturi decit muschii striati, cum ar fi creierul sau miocardul, parazitul se dezintegraza rapid, determinind inflamatie, fiind apoi absorbit.
Larvele continua sa creasca in urmatoarele 2-3 saptamini pina ating stadiul de adulti, dezvoltindu-si un chist protectiv. Ciclul complet tine 17-21 de zile. Acestia rezista pina la 6 luni sau citiva ani, pina cind se calcifica si mor. Ciclul de viata este complet cind o gazda compatibila ingera carnea parazitata.

Cauze

Oamenii contacteaza trichineloza luind infectia prin consumul de carne de porc, urs, cal - nepregatita. In natura carnivorele sunt parazitate cind maninca alte animale cu trichinella. Porcii si caii se infecteaza cind maninca produse cu carne infectata.

Factorii de risc asociati infectiei includ:

• consumul de carne nerefrigerata, gatita la temperaturi inadecvate
• zonele rurale unde controlul veterinar al produselor din carne este deficitar
• consumul de vinat.

Semne si simptome

Cazurile usoare de trichineloza, in care au fost ingerate putine larve, pot sa nu determine simptome. La cei la care infectia a fost masiva simptomele pot include:

Faza intestinala

• diareea este cea mai intilnita
• constipatia, anorexia si slabiciune difuza
• enterita severa
• dispnee
• disconfort abdominal
• greata si varsaturi.

Simptomele tin de obicei 2-7 zile, dar pot persista si saptamini.

Faza de invazie

Faza de invazie corespunde migrarii larvelor din intestin in sistemul circulator si muschii striati:

• mialgie severa
• sistemul nervos central este implicat in 25% dintre pacienti, cu o mortalitate de 50%
• sistemul cardiac este afectat in saptamina a treia de la infectare si se manifesta prin aritmii si insuficienta cardiaca
• plaminii in 33% din cazuri, simptomele dureaza pina la 5 zile, pacientii prezentind dispnee, tuse si wheezing.

Durata acestei faze este de citeva saptamini sau luni.

Faza de convalescenta

Faza de convalescenta, care corespunde inchistarii si repararii musculare, poate evolua pentru citiva ani. Inchistarea larvelor poate determina casexie, edem si deshidratare extrema.

Simptomele se remit dupa luna a doua, infectia cu T. pseudospiralis mentinind simptomatologia pentru citeva luni.

Semnele care pot aparea la examenul fizic cuprind:

• distensie abdominala in faza intestinala
• eritem macular sau petesial in 20% din cazuri
• diaree
• febra debuteaza in saptamina a patra de la infectare
• slabiciune musculara si miozita, edem, tumefactie
• afectarea diafragmului, a muschilor laringelui si intercostalilor determina dispnee si tuse
• edemul periorbital apare la 77% dintre pacienti
• la examenul ocular se observa hemoragii subconjunctivale, conjunctivite, chemozis sau hemoragii retiniene
• meningoencefalita determina paralizii focale si pareze, 70% prezinta delir, 20% reducerea reflexelor tendinoase, 17% meningita si 2% psihoze
• afectarea cordului se manifesta prin hipertensiune, aritmii, edem periferic.

Semnele si simptomele se imbunatatesc in timp, iar majoritatea dispar in luna a treia, cind larvele se inchisteaza. Dureri musculare vagi si fatigabilitatea pot persista pentru citeva luni.

Diagnostic

Nu exista un test specific de determinare a infectiei cu trichinella.

Studii de laborator

Se practica pentru persoanele suspecte de infectia cu Trichinella, deoarece rezultatele pot fi fals negative in primele 2-3 saptamini, acestea necesita repetarea la o luna.
Testele cuprind:

• hemoleucograma-leucocitoza peste 24.000/μl, eozinofilia peste 8.700/μl
• teste ale inflamatiei: VSH si proteina C reactiva crescute
• teste enzimatice musculare: nivelul de CK crescut pina la 17.000U/l, LDH crescuta
• serologia: evidentierea Ac specifici, prin hemaglutinare, reactii de floculare, imunofluorescenta indirecta, latex aglutinare - pozitiva dupa un an, ELISA - pozitiva pina la doi ani de la infectie

Studii imagistice utile la pacientii cu infectie a sistemului nervos central, se practica RMN si CT, acestea aratind leziuni nodulare sau in forma de inel de 3-8 mm.
EKG-ul evidentiaza contractii premature, intervale PR prelungite, bloc intraventricular, inversarea undelor T.

Proceduri

Electromielografia poate fi utila in diagnosticul infectiei moderat-severe, dar fara evidente patognomonice. Testele arata miozita acuta sau disfunctie miopatica difuza. Modificarile se remit de obicei in 2-3 luni, dar se pot mentine si 1-8 ani.
Punctia lombara este necesara pentru a evalua afectarile neurologice, se pot descoperi larve sau prezenta unei meningite eozinofilice.
Biopsia musculara pune diagnosticul de certitudine, dar este recomandata doar in cazuri cu serologie negativa. Tehnica utilizeaza o mostra din muschii gastrocnemieni sau deltid, insa un rezultat negativ nu exclude diagnosticul.
Examen coproparazitologic este util doar in faza intestinala, cind poate arata larve femele in scaun.
Examenul histologic arata distrugerea fibrelor musculare striate, degenerare bazofilica la colorarea cu HE, paraziti morti, decapsulati, calcificati si infiltratie cu eozinofile, macrofage si limfocite.

Diagnosticul diferential se face cu: febra reumatica acuta, angioedemul, artrita acuta, miozita, febra tifoida, sepsis. Manifestarile neurologice cu meningita, encefalita si polimiozita. Manifestarile eozinofilice cu limfoamele Hodgkin, leucemia eozinofilica, poliarterita nodoasa si afectiuni determinate de alte nematode.

Tratament

Nu exista tratament pentru a elimina parazitii. Daca trichineloza este tratata in faza intestinala se prescriu antihelmintice. Acestea sunt eficiente in prima saptamina de la ingerarea carnii infectate, cu scopul de a preveni invazia sistemica.

Medicatia cuprinde albendazole, mebendazole sau thiabendazole.
Daca s-a instalat invazia musculara, antihelminticele nu mai sunt o optiune, efectul lor fiind minim asupra larvelor inchistate.
In aceasta faza se utilizeaza corticosteroizi, antipiretice si analgezice: acetaminofen.
Corticosteroidul cel mai eficient este prednisonul, mai ales daca este prezenta afectarea pulmonara, cardiaca sau nervoasa. Steroizii sunt folositi si pentru efectul lor de diminuare a inflamatiei, in schimb permitind larvelor sa se inmulteasca, prin supresarea sistemului imun.

Profilaxia infectiei cu Trichinella consta in urmatoarele masuri:

• gatirea termica a carnii pina la 71 de grade Celsius
• refrigerarea carnii la -17 grade pentru trei saptamini sau -30 pentru 6 zile
• afumarea sau sararea carnii nu este eficienta in omorirea larvelor
• evitarea consumarii carnii de vinat fara a fi aprobata de veterinar