Tremuraturile - tremuratul mainilor

Tremuraturile sau tremorul este definit ca o miscare ritmica involuntara a unui segment al corpului. Tremorul poate afecta orice segment al corpului, insa cel mai frecvent sunt afectate mainile. In clasificarea si descrierea tremorului tinem cont de frecventa, amplitudine si semne neurologice asociate.

Clasificare

Clasificarea tremorului este importanta pentru stabilirea diagnosticului. Caracteristicile pentru tremor sunt:

• tipul de tremor (in repaus, in timpul efortului sau amandoua)
• frecventa tremorului
• simptome asociate.

Astfel, pe baza examenului clinic se stabileste tipul de tremor si se realizeaza diagnosticul diferential. Un prim criteriu de evaluare a tremorului il constituie contextul aparitiei: in repaus sau in timpul activitatii.

Tremuratul mainilor din timpul activitatii se imparte in tremor postural, izometric si de miscare in care este inclus si tremorul intentional. Tremorul de repaus este descris ca tremorul care apare in absenta activitatii cand mainile se sprijina pe genunchi. Tremorul de repaus se intensifica in conditii de stres, fiind asemanat cu numaratul banilor si se atenueaza odata cu initierea activitatii.

Tremorul din timpul activitatii este orice tremor care apare in timpul miscarii voluntare. Tremorul postural este prezent in timpul mentinerii voluntare a unei pozitii antigravitationale, de exemplu in timpul mentinerii mainilor intinse in fata. Tremorul izometric apare ca o consecinta a contractiei musculare, o contractie izometrica (strangerea mainii examinatorului). Tremorul de miscare apare in timpul miscarii voluntare fiind de doua tipuri: simplu, care apare in timpul miscarilor directe (flexie/extensie, pronatie/supinatie) si intentional, apare in timpul miscarilor care au o destinatie (asa cum se intampla in testul index-nas). Tremorul de miscare se poate observa si in timpul activitatilor specifice precum este scrisul, pe parcursul caruia se poate intensifica si poate duce la ingreunarea activitatii.

Evaluarea pacientului cu tremor

Anamneza este esentiala in evaluarea pacientului care prezinta tremuratul mainilor, interesand debutul, factorii agravanti si cei care amelioreaza tremorul, antecedentele familiale si medicatia recenta. Totodata ne intereseaza impactul tremorului asupra activitatii zilnice: limitarea activitatii zilnice, la locul de munca, activitatea sociala si recreationala.

La examenul fizic se pot observa caracteristicile tremorului amintite anterior. Testele cele mai cunoscute sunt urmatoarele:

• pacientul cu mainile pe genunchi
• cu mainile intinse in fata
• testul index-nas.
• De asemenea pacientului i se poate cere sa tina o ceasca in mana sau sa deseneze o spirala.

La sfarsitul anamnezei si examenului fizic, medicul trebuie sa descrie tremorul astfel:

• sa identifice segmentul de corp afectat (maini, cap, gat)
• sa numeasca activitatiele in care apare (agravarea in timpul activitatii)
• frecventa (> 6 Hz sau < 6 Hz)
• regularitatea (contiunuu sau intermitent)
• amplitudinea.

Cand pacientul prezinta tremor de repaus trebuie evaluate rigiditatea si bradikinezia care sunt sugestive pentru boala Parkinson. Tremorul si rigiditatea se pot agrava cand se realizeaza o miscare voluntara cu membrul opus. Mersul este si el esential, observandu-se la acesti pacienti dificultate la initierea mersului, reducerea balansului bratelor in timpul mersului (merge cu bratele rigide lipite de corp). In suspiciunea de Parkinson pentru orientarea diagnosticului se poate administra levodopa. Daca manifestarile sunt atipice sau nu raspund la medicatie pacientul este trimis pentru consult neurologic.

In evaluarea pacientului cu tremor intentional sunt importante simptomele asociate precum dezechilibrarea, dizartria si ataxia. Accidentul vascular cerebral se asociaza cu simptomatologie acuta, iar scleroza multipla determina manifestari repetabile si se asociaza cu tulburari de vedere si manifestari neurologice. Totodata trebuie exclus etilismul cronic pe baza investigatiilor de laborator.

Tireotoxicoza este a afectiune a glandei tiroide in care apare tremorul postural trebuie investigata clinic (puls crescut, exoftalmie, gusa) si prin teste functionale (TSH, hormoni tiroidieni T3 si T4). In aceasta afectiune tremorul postural se asociaza cu anxietate, atacuri de panica, palpiatii, disconfort toracic si senzatia de sufocare, mai ales la pacientii tineri. Supradoza si sevrajul constituie cauze importante ale tremorului postural. Tremorul esential trebuie suspectat cand examenul clinic este normal si mai ales atunci cand exista istoric familial pozitiv si ameliorare dupa ingestia de alcool.

Tremorul fiziologic

Toti oamenii au tremor fiziologic, care este un tremor postural, de amplitudine redusa si frecventa crescuta. Tremorul fiziologic poate fi evidentiat prin urmatoarea proba: tinand in mana intinsa o hartie dupa realizarea unui efort sau in timpul unui episod anxios. Tremorul fiziologic pregnant este intalnit fara a se corela cu afectiuni neurologice. Trebuie avuta in vedere intotdeuauna excluderea afectiunilor precum:

• tireotoxicoza
• sindromul Cushing
• hipoglicemia
• excesul de alcool
• medicamentele (beta agonistii, corticosteroizii).

Propranololul se poate administra ca tratament simptomatologic dar indepartarea tremorului poate fi obtinuta prin indepartarea cauzei.

Tremorul esential

Este cea mai frecventa tulburare motorie a adultului cu o prevalenta de 4-39 cazuri la 1.000 de adulti care este in crestere la persoanele peste 60 de ani ajungand la 51 de cazuri la 1.000 de adulti. In general este bilateral, postural si simetric sau in timpul unei activitati implicand in general bratele si antebratele. Se mai adauga debutul progresiv si cresterea in amplitudine in timp cu evolutia spre regiunea cefalica afectand vocea (voce tremuranda) in absenta posturii anormale (distonia). Pentru tremorul esential sunt caracteristice antecedentele familiale pozitive si reducerea amplitudinii tremorului dupa ingestia de alcool.

Daca tremorul este deranjant se administreaza un beta-blocant nonselectiv (propranolol). Insa beta-blocantele sunt contraindicate la pacientii cu astm, diabet si in unele afectiuni cardiace. La fel de eficienta este primidona (anticonvulsivant) cu mentiunea ca determina reactii adverse ca greata si oboseala puternica. Pentru prevenirea reactiilor adverse induse de primidona se administreaza inainte de inceperea tratamentului fenobarbital timp de o luna (30 mg).

Pentru cazurile rezistente la tratament care afecteaza calitatea vietii este folositoare stimularea talamica profunda. Stimularea talamusului conduce la vindecarea tremorului. Cea mai cunoscuta metoda chirurgicala pentru vindecarea tremorului este talamotomia stereotactica care se realizeaza astfel: se realizeaza rezonanata magnetica a talamusului cu reperarea nucleului ventral intermediar, se plaseaza un electrod care este stimulat producand o leziune in zona tinta.

Tremorul distonic

Poate aparea in orice segment al corpului afectat de distonie care se refera la postura anormala care este consecinta supraactivitatii muschilor agonisti si antagonisti. Tremorul distonic este neregulat, variabil dependent de postura si activitate, devenind deranjant cand sunt afectate membrele superioare. Cel mai cunoscut tip de tremor distonic este tremorul distonic al capului. Tremorul distonic trebuie diferentiat la pacientii care au distonie comparativ cu cel care apare in segmente ale corpului neafectate de distonie.

Se administreaza medicatie anticolinergica sau clonazepam insa cel mai eficient tremorul din distonie raspunde la administrarea de toxina botulinica in musculatura cervico-dorsala. In cazurile rezistente la tratament este eficienta stimularea cerebrala profunda a regiunii numita globus pallidus.

Tremorul ortostatic

Apare in timpul ortostatiunii. Pacientii descriu senzatia de instabilitate cand mentin ortostatismul mai mult de cateva secunde. Desi instabilitatea afecteaza ortostatiune pacientii nu cad. Diagnosticul se stabileste pe baza studiilor electrofiziologice.

Tremorul parkinsonian

Tremorul parkinsonian este mai putin frecvent decat tremorul esential, insa evolutia este nefavorabila. Aproximativ 70.000 de australieni au parkinson, dintre acestia aproape 70% prezinta tremor moderat. Diagnosticul de boala Parkinson se stabileste pe prezenta bradikineziei si tremorului de repaus sau rigiditatii extrapiramidale.

Tremorul tipic din boala Parkinson este un tremor de repaus cu frecventa redusa (4-6 Hz). Uneori se poate o componenta posturala sau kinetica. Tremorul postural din boala Parkinson apare dupa o perioada de latenta urmata de adoptarea unei noi posturi. Se face astfel diferentierea cu tremorul esential care imediat dupa schimbarea posturii. Cu timpul tremorul se poate generaliza afectand mainile, capul si fata.

Tremorul din bola Parkinson se amelioreaza dupa administrarea de antiparkinsoniene, levodopa, agonisti de dopamina, anticolinergice si amantadina. Atunci cand tremorul este sever si nu se amelioreaza la administrarea de antiparkinsoniene este indicata stimularea cerebrala profunda. Tinta acestei terapii o constituie nucleul subtalamic pentru ameliararea tremorului, rigiditatii si bradikineziei, dar la pacientii cu afectare cognitiva terapia are drept tinta talamusul.

Intr-un studiu realizat la 42 de pacientii cu boala Parkinson tremorul a fost eliminat prin talamotomie. Rezultatele sunt urmatoarele: tremorul a fost indepartat complet in 10 cazuri, in 11 cazuri s-au observat imbunatatiri excelente, imbunatatiri bune in 13 cazuri si moderate in 4 cazuri. Un pacient a acuzat dizartrie moderata (tulburarea de vorbire) la o saptamana dupa tratament.

Tremorul cerebelos

Este un tremor intentional cu o frecventa mai mica de 5 Hz. Tremorul intentional este absent in repaus si apare in timpul activitatii. Poate fi unilateral sau bilateral in functie de etiologie. Tremorul de natura cerebeloasa poate avea drept cauza accidentul vascular cerebral, scleroza multipla si tumorile cerebrale care pot afecta cerebelul si caile cerebeloase determinand tremor.

Totodata trebuie exclusa toxicitatea medicamentoasa: fenitoina, valproatul de sodiu, amiodarona. Este importanta observarea semnelor determinate de afectarea cerebelui care se asociaza cu tremorul intentional:

• ataxie cu baza de sustinere larga
• tulburari de coordonare a membrelor (proba index-nas si calcai-genunchi)
• nistagmus
• dizartrie.

Tremorul cerebelos este neregulat si intermitent.

Tremorul lui Holmes

Este un tremor rar intalnit care este o combinatie intre tremorul de repaus si tremorul intentional, putandu-se confunda cu tremorul parkinsonian. Se distinge de tremorul parkinsonian prin frecventa redusa, predominand componenta posturala si semnele cerebeloase.

Acest tremor este determinat de o leziune la nivelul sistemului nervos central, localizata la nivelul talamusului si mezencefalului. Tremorul lui Holmes este cel mai frecvent determinat de leziuni vasculare care se evidentiaza prin rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Acest tremor este dificil de tratat o trasatura clinica fiind rezistenta la medicatia dopaminergica (levodopa) si la tratamentul pentru tremorul esential (propranolol, primidona).

Tremorul indus de medicamente si toxice

Se considera ca etiologia tremorului este de natura medicamentoasa daca acesta apare dupa o perioada insemnata de la ingestia medicamentelor. Sindroamele clasice includ tremorul fiziologic determinat de antidepresive si simpatomimetice si tremorul parkinsonian de repaus asociat cu neuroleptice si blocantii agentilor dopaminergici.

Intreruperea consumului de alcool conduce la tremor fiziologic care trebuie diferentiat de tremorul intentional secundar afectarii cerebelului indusa de consumul cronic de alcool. Tremorul determinat de toxice se asociaza si cu alte semne clinice de intoxicatie a sistemului nervos central precum tulburarile gazelor arteriale si de mers.

Tremorul din neuropatia periferica

Multe dintre neuropatiile periferice se asociaza cu tremor care este postural si de miscare. Acest tremor este generat de procesul de demielinazare aparand in special in disgamaglobulinemii. Tratamentul neuropatiei poate sa nu fie suficient pentru vindecarea tremorului situati in care sunt necesare doze moderate de propranolol.

Tremorul psihogen

Este important ca tremorul psihogen sa intre in diagnosticul de excludere al oricarui pacient cu tremor. In clinicile de specialitate tremorul psihogenic reprezinta 10% din cazuri. Debutul si remisiunea rapida in asociere cu semne clinice neobisnuite trebuie sa ne duca cu gandul la un tremor de etiologie psihogena. Distragerea atentiei reduce amplitudinea tremorului si se observa variatii ale frecventei. Aceste tresaturi sunt mai putin intalnite in tremorul organic.

Studiile electrofiziologice sunt utile pentru evaluarea tremorului inregistrandu-se variatii ale frecventei tremorului. Cel mai fidel diagnostic al tremorului psihogen este stabilit de neurolog data fiind vastitatea semnelor intalnite in tremorul psihogen.

Tremorul din boala Wilson

Este o forma rara de tremor care apare la o varsta tanara 4-25 de ani. Apar miscari involuntare de tipul tremorului intentional, frecvent pacientul avand pozitia in „bataie de aripi” (bratele abduse inspre umeri si coatele indoite). Acesti pacienti distonia, bradikinezie si rigiditate. Testele functionale hepatice sunt modificate iar la nivelul ochiului se remarca inelul Kayser-Fleischer.

Aceasta afectiune congenitala de metabolism poate fi fatala daca nu se detecteaza devreme, testele diagnostice fiind reducerea ceruloplasminei serice si a cuprului seric si cresterea cuprului in urina colectata pe 24 de ore.

Investigarea pacientului cu tremor

Desi diagnosticul tremorului este clinic poate fi suplinit de studii electrofiziologice de tipul electromiogramei (EMG) si accelometre. Evaluarea tremorului cu ajutorul electromiogramei constituie cea mai sigura metoda de diagnostic pentru tremorul ortostatic primar.

Scalele pentru evaluare tremorului sunt foarte necesare mai ales pentru evaluarea severitatii si pentru evaluarea raspunsului la tratament.

La pacientii cu tremor aparut in timpul activitatii se evalueaza functia tiroidei, rinichiului si ficatului. Investigatii suplimentare sunt necesare in functie de suspiciunea clinica si etiologia tremorului.