Traumatismul obstetrical la nou-nascut

Cauzele majore de traumatism obstetrical la nou-nascut sunt:

• travaliul prelungit
• interventiile instrumentale (aplicatia de forceps)
• macrosomia (greutate mare la nastere)
• extractia dificila a fatului.

Traumatismele tesuturilor moi

a) Echimoze, raniri ale tegumentelor

b) Petesii

Acestea sunt hemoragii punctiforme pe tegumente, situate la nivelul gatului, in regiunea toracica superioara si la nivelul extremitatii cefalice (barbie, obraji, frunte). Ele sunt rezultatul cresterii bruste a presiunii venoase. Nu se extind. Trebuie diferentiate de petesiile prin defect de hemostaza care apar in regiunile inghinale si/sau pe trunchi si se extind in valuri succesive.

c) Citosteatonecroza

Necroza tesutului gras subcutanat: noduli duri, cu diametru de 1-10 cm, cu tagumente suprajacente rosii-violacee, aderente la nodul; nodulul este mobil pe planurile profunde, nedureros. Acesti noduli apar in spatiul interscapular, pe fetele externe a bratelor. Nu se trateaza.

d) Leziunile la nivelul scalpului

• bosa sero-sangvina (caput succedaneum): tumefactie rezultata prin edem si sangerare in tesutul subcutanat, care da senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile si se resoarbe in 48 de ore.
• cefalhematom: tumefactie determinata de acumularea de sange subperiostal; la palpare este fluctuenta, limitata de suturi, uneori coafata de bosa. Se formeaza lent (ore-zile), se resoarbe sau se osifica (1-3 luni). In 5-6 % din cazuri coexista fractura de oase craniene.
• hemoragia subaponevrotica: rezulta din revarsarea de sange in spatiul subaponevrotic (50-100 ml) care poate conduce la soc posthemoragic. Cauza poate fi o fractura osoasa cu ruperea sinusului longitudinal. Poate fi necesar tratament substitutiv sau chirurgical (pentru oprirea sangerarii).

e) Leziuni la nivelul muschiului sterno-cleido-mastoidian

Ruptura fibrelor musculare duce la formarea unui hematom care se fibrozeaza. Hematomul fibrozat este de obicei unilateral si se depisteaza ca un nodul ferm la varsta de 10-14 zile. Scurtarea muschiului poate duce la torticolis. Tratamentul consta in intindere pasiva (saculet cu nisip pe partea afectata) si masaje care sa previna atitudinea vicioasa (inclinarea laterala a capului). Interventia chirurgicala se practica dupa varsta de 6 luni.

Traumatismele oaselor (fracturi)

a) Oasele craniului

Fracturile oaselor craniului sunt rare. Fracturile se produc prin traumatism direct (forceps, travaliu prelingit). Se poate asocia cu cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia de fractura. Fracturile simple fara infundare se vindeca spontan, fara sechele. Fracturile cu infundare netratate pot sa se complice cu deficit neurologic si chist lepromeningeal. Daca sunt recunoscute, aceste fracturi pot fi reduse prin presiune laterala, prin aspirare sau chirurgical (daca aspirarea a esuat si/sau exista semne neurologice). Cele mai grave sunt fracturile de baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin hemoragie otica sau nazala.

b) Oasele faciale

• dislocarea portiunii cartilaginoase a nasului se poate rezolva prin repunere manuala;
• fractura de mandibula se poate vindeca dupa reducere si cerclaj cu sarma (sudare in 10-14 zile).

In lipsa tratamentului se poate produce o crestere anormala a mandibulei.

c) Clavicule

• fracturile claviculelor sunt „in lemn verde” (periost intact);
• semnele clinice sunt: crepitatii, edem si eventual, reducerea miscarilor membrului superior;
• calusul se formeaza in 7-10 zile;
• imobilizarea cu mana pe torace reduce durerile.

d) Oasele membrelor (humerus, femur)

• fracturile se produc de obicei in nasterile pelviene;
• semnile clinice sunt: miscari reduse ale membrului afectat, mobilitate anormala cu intreruperea continuitatii osoase, crepitatii si tumefactie, dureri la mobilizare (copilul plange);
• dupa imobilizare evolutia se face spre restitutio ad integrum.

Leziunile la nivelul ochilor

• echimoze si raniri ale pleoapelor;
• hemoragii subconjuctivale si retiniene(resorbtia fara sechele);
• hemoragii in corpul vitros (prognostic rezervat; pot impune inlocuirea corpului vitros pe cale chirurgicala, daca nu se resorb in 6 luni);
• lezarea corneei poate conduce la  opacefieri permanente;
• lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate detremina cecitate prin atrofia nervului optic;
• leziunile nervilor cranieni pot determina strabisme prin pareze ale muschilor globului ocular.

Leziunile corzilor vocale

• sunt rezultatul lezarii nervului laringeu recurent, eventualitate rara;
• manifestarile clinice sunt: stridorul inspirator accentuat de plans, retractie suprasternala sau sternala;
• in aceste cauzuri bronhoscopia va exclude alte cauze de stridor care impun tratament specific (laringomalacia, membrana laringee sau tumora de corzi vocale).

paralizia de plex branhial

• Este urmarea elongatiei de plex brahial (situat latero-cervical bilateral). Elongatia se poate produce in distocia de umeri, in prezentatia pelviana sau prin rasucirea brutala a gatului la degajarea umerilor.

Leziunile pot fi rupturi de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupturi de fibre nervoase, rareori au loc smulgeri ale radacinilor nervoase.

 

Sunt descrise trei tipuri clinice:

• Paralizia branhiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C5-C6. Membrul superior afectat „atarna” inert dealungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie interna. Copilul poate sa miste degetele si sa flecteze mana.
• Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C7-T1: mana este paralizata, copilul poate face abductia bratului. Se insoteste uneori de sindrom Horner (ptozominoza, enoftalmie).
• Paralizia brahiala totala care intereseaza membrul superior in totalitate.

Tratamentul consta din imobilizare si miscari pasive, eventual tratament neurochirurgical.
Imobilizarea se face in timpul somnului si intre momente de alimentatie: pozitia este de repaus cu abductie de 900 intre brat si torace si de 900 intre antebrat si brat.
Miscari pasive se incep la 7-10 zile de la nastere.

Tratamentul neurochirurgical este indicat dupa varsta de 3 luni, daca tratamentele precedente esueaza.

Paralizia nervului frenic

Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului branhial (cand sunt afectate radacinile nervoase C3, C4, C5).

Hemidiafragmul este in pozitie inalta (pe radiografia cardiopulmonara antero-posterioara); prezinta miscari paradoxale in timpul respiratiei (ex. radioscopic). Se poate insoti de atelectazie pulmonara.
Uneori, relaxarea diafragmatica este o descoperire radiologica.

 

Tratament: nou-nascutul va fi culcat pe partea afectata, se va administra oxigen in flux liber sau se va aplica ventilatie mecanica dupa intubatie traheala. Se va instala o perfuzie intavenoasa cu ser glucozat si antibioterapie. La nevoie se va face alimentatie parenterala.

Tratamentul chirurgical (plicaturarea hemidiafragmului) se ia in consideratie daca ventilatia mecanica se prelungeste 4-6 saptamani sau imaginea radiologica ramane nemodificata la 3 luni

Leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii

Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului.
Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu para si tetraplegie.
Leziunile constau in fracturi si dislocari de vertebre insotite de sectiunea maduvei.
Tratament: ventilatie mecanica, cateterism vezical, ingrijirea tegumentelor, fizioterapie.

Leziunile organelor interne (ficat, splina, suprarenale)

Ficatul este cel mai frecvent afectat.
Leziunea ficatului poate fi o ruptura de ficat normal sau ficat afectat (ca in alloimunizarea Rh). Hemoragia subcapsulara poate fi manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul unei asfixii perinatale.
Evolutia hemoragiei hepatice se desfasoara in doi timpi:

• timpul 1: in capsula Gilsson;
• timpul 2: ruptura capsulei si inundarea cavitatii peritoneale.

Manifestarile clinice sunt ale unui soc posthemoragic, asociat cu hepatomegalie progresiva, semne de hemoperitoneu.

Tratament: sutura chirurgicala a rupturii ficatului, corectarea urmarilor asfixiei si a tulburarilor de coagulare, transfuzie de sange.
Prognosticul este, in general, infaust deoarece diagnosticul se face cu intarziere.

 

Splina - ruptura poate interesa o splina marita patologic (alloimunizarea, infectiei).
Manifestarile clinice sunt asemanatoare cu cele ale leziunii hepatice: soc posthemoragic, semne de hemoperitoneu. Tratamentul este identic.

 

Suprarenalele - lezarea suprarenalelor se poate produce in prezentatiile pelviene sau in asfixie.
Hemoragia poate sa transforme glanda intr-o punga cu continut hemoragic.
Manifestarile clinice pot fi diferite, de la lipsa oricarui simtomatologii, cu descoperirea calcificarilor in saptamana a II-a de viata, pana la insuficienta acuta suprarenala letala sau care impune tratament substitutiv hormonal.