Traumatismele vezicii urinare

Traumatismele vezicii urinare se produc oarecum frecvent, mai ales in conditii de plenitudine vezicala (exista o presiune intravezicala crescuta in mod fiziologic sau patologic datorita unui obstacol subvezical).

Etiologie

Principalele cauze care duc la aparitia traumatismelor vezicii urinare sunt urmatoarele:

• fracturile de bazin (in special cele ale arcului anterior – in proportie de cca. 10-15 %),
• manevre iatrogene (histerectomii – leziunea poate fi depistata postoperator cand pacienta prezinta pierderea urinei prin vagin; chirurgia urologica endoscopica, herniorafii),
• contuzie hipogastrica
• armele albe sau de foc produc in mod cu totul exceptional astfel de leziuni pe timp de pace.

Patogenie si anatomie patologica

La producerea rupturii vezicii urinare concura urmatorii factori:

• agentul cauzal, vulnerant care este reprezentat de traumatismul extern (aplicarea unei forte asupra peretelui abdominal sau chiar direct asupra vezicii prin arme albe sau de foc) si
• factorii favorizanti sunt reprezentati de starea de plenitudine a vezicii si/sau posibile stari patologice asociate (vezica neurogena, adenom de prostata, etc.).

In functie de circumstantele in care se produce leziunea se disting urmatoarele forme:

• Ruptura intraperitoneala este localizata la nivelul peretului postero-superior. Se produce in conditiile actionarii agentului vulnerant la nivelul etajului abdominal inferior atunci cand vezica urinara este plina. Cresterea ureei sanguine este semnificativa pentru diagnostic. Daca urina nu este sterila apar semne de peritonita.
• Ruptura extraperitoneala este localizata pe peretele antero lateral. Se produce ca urmare a sfasierii peretelui vezical de catre eschilele osoase sau prin tractiunea ligamentelor pubo-vezicale. Revarsatul perivezical uro-hematic comprima vezica determinand modificarea formei acesteia.
• Perforatia vezicala apare consecutiv manevrelor urologice endoscopice.
• Fistula vezicala se produce adesea posthisterectomie totala cand in prima faza se observa extravazarea urinei pe tubul de dren si apoi constituirea fistulei vezico-vaginale.

Tablou clinic

Leziunile suferite de vezica produc in primul rand modificari ale mictiunii, aceasta putand fi dificila, frecventa, in cantitati reduse la care se adauga uneori hematuria macroscopica. Caracteristica insa este absenta mictiunii si a senzatiei de mictiune.
Extravazarea urinei in cavitatea peritoneala (uroperitoneu) duce la aparitia sindromului abdominal manifestat prin durere nu foarte intensa si distensie abdominala secundara ileusului dinamic consecutiv. Daca urina este infectata apare un sindrom peritonitic cu contractura parietala abdominala specifica.
Extravazarea in spatiul subperitoneal a urinei se manifesta prin durere hipogastrica si impastrare difuza obiectivata la examenul digital rectal combinat cu palpare hipogastrica.
Examenul clinic mai poate evidentia semnele unei fracturi de bazin asociate care - daca e insotita de alte leziuni ale organelor intraabdominale – evolueaza adesea spre aparitia starii de soc hipovolemic.

Explorari paraclinice

In principiu sunt de preferat acele metode care sunt cat mai putin invazive, care au specificitate mare si sunt relativ rapide. Semnul imagistic major a rupturii de vezica este reprezentat de extravazarea opacifiantului care poate fi observata cel mai bine prin cistografia retrograda. Aceasta presupune efectuarea in prealabil a uretrografiei retrograde (pentru excluderea variantei unei eventuale rupturi a uretrei membranoase) si apoi introducerea prin cateterism uretral a cca 250-400 ml substanta de contrast care va extravaza si difuza fie in cavitatea peritoneala fie subperitoneal. Doar ruptura extraperitoneala secundara fracturii de bazin atrage dupa sine modificarea formei vezicii (alungita cu axul mare vertical si usor ascensionata).

Urografia intravenoasa, ecografia si computer tomografia abdomino-pelvina sunt necesare in unele cazuri oferind observatii despre existenta uroperitoneului, urohematomului pelvin, starea morfofuntionala a rinichilor si posibile leziuni ale celorlalte organe intraabdominale.

Un marker important al rupturii vezicale intraperitoneale (uroperitoneu) este cresterea progresiva a valorilor sanguine ale ureei care se produce in urma dializei peritoneale a urinei revarsate.

Complicatiile cele mai frecvente le constituie aparitia unor procese infectioase cauzate de extravazarea urinei infectate (abcesul pelvin sau peritonita), de infectarea hematomului pelvin dar si ca urmare a manevrelor urologice intempestive.

Tratament

Tratamentul este chirurgical si consta in cistorafie si drenajul vezicii pe sonda uretrala Foley timp de 8-10 zile. O posibila complicatie ce poate surveni este infectia urinara indusa de cateter care necesita tratament dupa efectuarea in prealabil a antibiogramei. Ca o alternativa la acest ultim procedeu (drenaj) se poate practica cistostomia suprapubiana (indeosebi atunci cand traumatismul produce si o ruptura a uretrei membranoase). In cazul leziunii extraperitoneale trebuie evitata disectia hematomului caci acesta exercita un efect de tamponada hemostatica.