Traumatismele pleoapelor

Traumatismul reprezinta totalitatea tulburarilor locale si generale care apar ca urmare a actiunii violente asupra organismului, a unui agent extern, denumit agent vulnerant sau corp contondent. Functie de natura agentului vulnerant, dar si de rezistenta structurilor biologice asupra carora acesta actioneaza, leziunile pot fi uneori usor de identificat si clasificat; exista numeroase cazuri clinice, in care leziunile cu greu au putut fi sesizate la o prima examinare clinica. Dupa caz, traumatismul se poate solda cu leziuni unice sau multiple – ale unor organe invecinate.

Termenul de "politraumatism" se foloseste pentru cazurile in care exista cel putin doua sau trei leziuni grave, care ar putea afecta functia circulatori sau respiratorie a victimei. Exista doua mari categorii de traumatisme – contuziile si plagile; diferenta dintre aceste doua tipuri de leziuni este data de integritatea tegumentului, care este pastrata in cazul contuziilor; si deoarece pielea joaca rol de bariera impotriva infectiilor microbiene, este de la sine inteles ca plagile (leziuni in care integritatea tegumentului este afectata = solutie de continuitate) prezinta risc septic crescut.

Pleoapele si functionalitatea acestora, pot fi afectate de o serie de contuzii, plagi sau arsuri (contuzie – o leziune care nu produce solutie de continuitate la nivelul plagii; daca leziunea afecteaza doar vascularizatia superficiala subcutanata, atunci poarta numele de echimoza; contuzia se poate asocia cu prezenta unui hematom subcutanat), survenite ca urmare a contactului cu anumiti agenti traumatizanti. Este necesar ca astfel de leziuni sa fie rapid recunoscute si corect tratate, pentru a asigura o buna functionare a aparatului palpebral, dar si pentru a evita cicatrizarile inestetice care se pot instala in urma acelui traumatism.

Leziunile de la nivelul pleoapelor si implicit aspectul acestora, depind foarte mult de natura agentului care le-a produs. Contuziile sunt produse de obiecte plate, care nu prezinta margini ascutite (ce pot taia tegumentul) – bucati de piatra, pumnul, dar si caderi urmate de lovirea fetei – astfel de obiecte vor provoca urmatoarele tipuri de leziuni: contuzii, hematoame (hematom – o colectie de sange, mai mult sau mai putin inchistata, acumulata in tesuturi sau intr-o cavitate), sau plagi zdrobite (plagi contuze) .

Obiectele care prezinta muchii ascutite, prin actiunea traumatizanta asupra pleoapelor, vor genera plagi taiate – functie de morfologia leziunii, plagile taiate pot fi superficiale sau transfixiante (plaga transfixianta – plaga care traverseaza dintr-o parte in alta, si care prezinta un orificiu de intrare si un orificiu de iesire) .

Agentii vulneranti, de tipul carligelor, sarmelor sau muscaturilor de animal, vor produce rupturi si smulgeri ale pleoapelor – practic, acesti agenti acroseaza si smulg structurile pleoapelor. Arsurile pleoapelor sunt generate de o sursa externa de caldura (flacara deschisa, explozie, apa sau vapori fierbinti) ; apar de obicei in contextul unor arsuri extinse la nivelul intregului tegument facial.

Atunci cand se efectueaza examenul clinic al unui pacient cu traumatisme la nivelul fetei, toate leziunile, care dupa vindecare ar putea genera defecte inestetice, trabuiesc recunoscute si tratate corespunzator; trebuiesc avute in vedere si posibile leziuni ale tarsului, ale muschiului ridicator al pleoapei superioare si ale canaliculelor lacrimale; de asemenea, niciodata nu va fi neglijata examinarea clinica a globului ocular.

Echimozele palpebrale

Traumatismele inchise (echimozele) apar datorita unui agent vulnerant care nu produce o solutie de continuitate la nivelul tegumentelor; functie de natura agentului vulnerant, dar mai ales functie de intensitatea fortei cu care acesta actioneaza, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte; de obicei leziunile superficiale nu prezinta pericol pentru pacientul respectiv; gravitatea traumatismului apare atunci cand apar leziuni asociate ale vaselor, nervilor, organelor sau structurilor osoase din vecinatate; aceasta este si ratiunea pentru care, un pacient traumatizat trebuie atent supravegheat – anumite efecte lezionale se pot manifesta tardiv, chiar si la cateva zile de la producerea traumatismului, punand astfel in pericol viata pacientului.

Ca si mecanisme de producere, contuziile apar datorita presiunii exercitate de catre agentul vulnerant, asupra tesutului respectiv, tesut ce va fi comprimat pe un plan osos, sau pe oricare alt plan tisular ce prezinta o anumita rigiditate. Daca agentul vulnerant actioneaza perpendicular pe suprafata tesutului respectiv, cel mai probabil leziunile vor fi localizate pe o arie mai restransa, insa vor genera efecte grave in profunzime; daca agentul vulnerant actioneaza tangential pe suprafata respectiva, leziunile vor fi mai extinse ca si surpafata, insa cel mai probabil de o gravitate redusa. Asadar, aspectul clinic al contuziilor depinde de forta cu care agentul vulnerant actioneaza, dar si de modalitatea de contact cu tesuturile pacientului (perpendicular sau tangential) .

Echimoza – popular, este cunoscuta sub denimirea de "vanataie" – se prezinta ca o pata de culoare la nivelul tegumentului sau mucoaselor, aparuta datorita extravazarii sangelui; de obicei, agentul vulnerant care produce o echimoza este de intensitate medie; ea se datoreaza lezarii vaselor de sange intradermice sau a vaselor subcutanate, fapt ce va conduce la aparitia unui revarsat sanguin interstitial, in cantitate mica. Subiectiv, pacientul prezinta in momentul traumatismului o durere acuta intensa, care se stinge rapid; local, in urma impactului apare o pata rosiatica-albstruie; in functie de suprafata de intindere a echimozei, si in functie de cantitatea de sange acumulata interstitial, culoarea echimozei evolueaza – in urmatoarele zile leziunea devine verzuie, apoi galbena; aceasta modificare de culoare a leziunii se datoreaza metabolizarii locale a moleculelor de hemoglobina continute in revarsatul sanguin.

Aparitia echimozei imediat dupa traumatism, indica superficialitatea leziunii respective; cand leziunile sunt situate in profunzime, echimozele apar mai tarziu, comparativ cu momentul producerii impactului traumatizant; exista si cazuri in care echimoza apare la distanta de locul impactului cu agentul vulnerant – aceasta datorita posibilitatii sangelui de a difuza prin spatiile anatomice decolabile ale organismului.

La nivel palpebral, echimozele pot aparea in urma unor contuzii de intensitati variabile. Deoarece pleoapele sunt foarte bine vascularizate iar tesutul conjunctiv lax este bine reprezentat, sangele se poate acumula cu usurinta la acest nivel.

Hematomul palpebral

Hematomul, reprezinta o acumulare locala de sange, care apare in urma lezarii unor vase de calibru mai mare; hematomul poate aparea in urma unui traumatism, dar se poate produce si spontan, atunci cand pacientul urmeaza o medicatie cu anticoagulante, sau cand prezinta o patologie vasculara importanta. Sangele revarsat in urma laziunilor vasculare se poate localiza, sau se poate raspandi liber in interstitiile anatomice. Hematomul difuz este leziunea cea mai intalnita in clinicile medicale – aria si dimensiunile revarsatului sanguin sunt in functie de marimea vasului lezat si de debitul sanguin al acestuia.

De obicei, hematomul apare imediat dupa traumatism; pacientul prezinta o deformare a tegumentului in regiunea traumatizata, care este dureroasa si care poate prezenta un volum stationar, sau un volum ce creste progresiv – daca hematomul isi mareste rapid-progresiv volumul, acesta reprezinta un semn de lezare a unui vas important regional. La palpare, hematomul ofera un semn de, , crepitatie sanguina’’. De obicei, dupa doua zile de la producerea hematomului, in regiunea respectiva apare echimoza.

Stoparea cresterii in volum a hematomului, nu se coreleaza intotdeauna cu oprirea hemoragiei. Atunci cand evolueaza favorabil, hematomul se resoarbe – daca revarsatul sanguin se suprainfecteaza, pacientul poate prezenta febra – infectia se produce prin inocularea directa a patogenilor (plaga minima supraiacenta), sau prin diseminarea patogenilor de la nivelul unui focar infectios plasat la distanta.

Prezenta hematomului palpepral atrage atentia asupra unor posibile fracturi ale peretilor ososi ai orbitei; spre exemplu, fractura peretelui superior al orbitei – care se poate manifesta prin sufuziune sanguina subconjunctivala si hematom localizat la nivelul pleoapei superioare; in timp ce fracturile osoase ale plaseului inferior orbital, determina aparitia unui hematom localizat la nivelul pleoapei inferioare. Mult mai grave sunt fracturile de baza de craniu – care se pot manifesta sub forma unor hematoame cu dispozitie circulara, localizate unilateral sau bilateral si care apar in maxim doua zile de la producerea unui traumatism craniocerebral (TCC) .

Hematoamele de mici dimensiuni vor regresa spontan; daca se aplica comprese reci, pata tegumentara va disparea in maxim doua saptamani; in cazul in care hematomul este extins, si nu regreseaza spontan, se recomanda incizarea si drenajul acestuia; astfel este evitata suprainfectarea (exogena sau endogena) a colectiei sanguine, si mai ales, organizarea fibroasa a hematomului.

Echimozele si hematoamele palpebrale pot aparea si sub actiunea traumatizanta a suflului unei explozii; leziunile apar datorita deplasarii in forta a mediului inconjurator (apa sau aer), sub efectul unei explozii puternice – aceasta deplasare mai este denumita, , unda de soc’’; leziunile vor fi cu atat mai grave, cu cat subiectul este mai aproape de centrul explozie; cea mai puternica unda de soc este produsa de explozia nucleara, unda ce se propaga initial cu o viteza supersonica. Apa fiind mult mai densa decat aerul, efectul undei de soc propagate prin intermediul particulelor de apa, este mai puternic, comparativ cu efectul aceleiasi explozii produsa in aer. Data fiind forta acestui agent vulnerant, pacientul este un politraumatizat; el va asocia, o serie de leziuni, precum – leziuni toracopulmonare, leziuni abdominale si leziuni nervoase.

Emfizemul palpebral

Un alt tip de leziune palpebrala este reprezentata de emfizemul palpebral –acumularea de aer in grosimea pleoapelor, ce apare de obicei in urma unor contuzii puternice la nivel facial – se produce datorita structurilor osoase de la nivelul craniului si deschiderii sinusurilor paranazale sau celulelor etmoidale; din punct de vedere clinic, pacientul prezinta echimoze, iar pleoapele sunt tumefiate; la palparea pleoapelor se percep crepitatii – semn distinctiv pentru emfizemul palpebral.

Emfizemul palpebral poate disparea in cateva zile – prin resorbtia spontana a bulelor de aer din grosimea pleoapelor; se recomanda ca pana la disparitia leziunilor, pacientul sa nu isi sufle nasul in batista – aceasta deoarece va stimula patrunderea unei mai mari cantitati de aer in grosimea pleoapelor. Daca fracturile osoase sunt grave, determinand persistenta emfizemului, se poate interveni chirurgical pentru corectarea leziunilor.

Ptoza pleoapei superioare

O alta leziune care poate aparea un urma unui traumatism, este ptoza pleoapei superioare (ptoza – deplasarea in jos a unui organ, ca urmare a relaxarii mijloacelor sale de sustinere; termenul de ptoza palpebrala este similar cu cel de "blefaroptoza") .
Ptoza palpebrala poate aparea datorita dezinsertiei sau zdrobirii muschiului ridicator al pleoapei superioare – din fericire, prin metode chirurgicale, acesta poate fi din nou inserat la nivelul marginii tarsale; leziunea musculara este dificil de identificat atunci cand la nivelul pleoapei superioare se formeaza un hematom; dar nu numai hematomul impiedica diagnosticarea corecta a leziunilor musculare – acelasi lucru se poate intampla si in cazul unor leziuni usoare, care se soldeaza doar cu o simpla tumefiere a pleoapelor. In plus, chiar si in cazul leziunilor mici ale globului ocular, fanta palpebrala este de cele mai multe ori micsorata.
Exista si situatii in care hematomul poate fi localizat la nivelul muschiului ridicator al pleoapei superioare – in cazul acesta, semne clinice vor persista pe o perioada mai lunga de timp; leziunile musculare persistente vor putea fi corectate chirurgical, abia dupa cateva luni de la aparitia lor.

Plagile si ranile pleoapelor

Traumatismele deschise mai sunt cunoscute sub denumirea de "plagi" sau "rani" – caracteristic acestor leziuni este faptul ca, agentul vulnerant (mecanic, chimic, termic), determina aparitia unei solutii de continuitate la nivel tegumentar (solutie de continuitate – orice separare a doua parti invecinate, intrerupere a continuitatii, anaormala, complexa sau partiala, produsa intr-un tesut sau organ, ale carui elemente constitutive sunt in mod normal continue; solutia de continuitate este produsa in cele mai multe situatii, de un agent vulnerant de origine mecanica) .

Deoarece exista o multitudine de agenti vulneranti, precum si multiple mecanisme prin care acestia pot provoca leziuni tisulare, evolutiile si complicatiile plagilor sunt extrem de diferite. Astfel, se recomanda ca oricare plaga sa fie examinata cu mare atentie (mai ales atunci cand este plasata la nivel facial) ; o rana aparent inofensiva, poate genera ulterior complicatii dintre cele mai grave – de obicei complicatii septice (infectioase) care se vor rasfrange asupra intregului organism.

Atunci cand se investigheaza o plaga, trebuie stabilita cu precizie natura agentului vulnerant, modul de actiune al acestuia, precum si unghiul de impact – aceste elemente vor fi de un real folos pentru corecta apreciere a inventarului lezional. Din punct de vedere subiectiv, pacientul prezinta o serie de simptome, comune tuturor tipurilor de plagi – aceste simptome variaza ca si intensitate, de la caz la caz, functie de natura agentului vulnerant si de intinderea distructiilor tisulare.

Orice plaga este cel mai adesea urmata de aparitia durerii si a impotentei functionale (imposibilitatea de a utiliza organul lezat, datorita accentuarii durerii) . Durerea apare datorita stimularii terminatiilor nervoase tegumentare – durerea este primul simptom care ajuta la stabilirea diagnosticului. Manifestarile dureroase variaza functie de natura plagii, dar mai ales functie de reactivitatea nervoasa a fiecarui pacient (are un caracter subiectiv) .

Categoric, plagile zdrobite (contuze) si arsurile, sunt mult mai dureroase comparativ cu plagine produse prin taiere (datorita afectarii unui numar mai mare de terminatii nervoase libere, pentru durere) . De asemenea, exista posibilitatea ca in momentul producerii leziunilor respective (momentul impactului), daca subiectul se afla intr-o stare de excitatie nervoasa accentuata (secretie intensa de adrenalina – evenimente deosebite), acesta sa nu resimta imediat senzatia dureroasa (precum in cazul ranitilor de razboi) .

Atunci cand structurile nervoase au fost lezate in timpul impactului, pacientul poate prezenta leziuni grave, dar fara sa resimta durere. Durerea, poate fi uneori amplificata si exagerata de catre pacient, aceasta nefiind in concordanta in intinderea si gravitatea leziunilor. In general, daca plaga nu se complica si daca tratamentul este aplicat corect, durerea va disparea in cel mult 12 ore de la producerea leziunilor.

Dupa aceea, poate persista o usoara senzatie de apasare, sau o usoara senzatie de greutate a regiunii respective, ce se accentueaza in timpul miscarilor. Ulterior, daca nu apar alte complicatii, durerea va disparea complet. Durerea poate recidiva, in cazul in care apare o complicatie septica a plagii respective – infectie cu un germen anaerob – acesti microbi vor secreta o serie de toxine, care reprezinta un stimul iritativ foarte puternic pentru terminatiile nervoase libere ale durerii.

Impotenta functionala – este absenta in cazul traumatismelor superficiale (palgilor superficiale), si accentuata in cazul leziunilor profunde; impotenta functionala este totala in cazul leziunilor care vor fi insotite de fracturi ale scheletului osos – element de insertie pentru structurile musculare cu rol mobilizator.

Plagile sunt insotite de hemoragie (gravitatea hemoragiei depinde de intinderea si profunzimea leziunilor) ; hemoragia va fi cu atat mai intensa, cu cat regiunea respectiva este mai bine vascularizata. Plaga superficiala – este o leziune care nu depaseste planul aponevrotic; plaga profunda – este acea leziune care depaseste planul aponevrotic si care se extinde si la nivelul structurilor subaponevrotice. Daca traumatismul determina o retractie spontana a buzelor plagii, patogenii vor patrunde in profunzime, existand pericolul unor complicatii septice.

Hemoragia acompaniaza oricare tip de plaga; gravitatea hemoragiilor variaza in functie de dimensiunile plagilor, in funcite de profunzinea acestora, si mai ales in functie de calibrul vaselor subiacente lezate – exista si situatia in care vasul lezat sa nu fie unul de calibru mare, dar hemoragia sa fie in cantitate considerabila, datorita tulburarilor de coagulare ale pacientului respectiv (pacient hemofilic) .

Categoric, o plaga superficiala, va fi insotita de cele mai multe ori de o hemoragie care se poate opri spontan – hemostaza fiziologica (hemostaza – procesul de oprire a unei hemoragii; ea poate fi spontana = fiziologica, medicamentoasa, sau chirurgicala) . Plagile de la nivelul extremitatii cefalice (capului) prezinta particularitatea de a sangera abundent, chiar si in cazul unor leziuni minime – datorita prezentei unei retele vasculare bine dezvoltata. Plagile profunde pot fi insotite de hemoragii abundente, datorita posibilitatii lezarii unor vase de calibru mare – artere sau vene.

In cazul plagilor produse prin taiere, marginile solutiei de continuitate vor fi regulate; aceasta regularitate a buzelor plagii, se mentine chiar si in cazul plagilor foarte intinse (sunt produse prin actiunea obiectelor taioase, inclusiv bisturiu chirurgical) . O plaga taiata superficiala, se poate dovedi extrem de grava, atunci cand in regiunea respectiva exista vase importante sau tendoane. Plagile produse prin lovire cu sabia au un caracter special, datorita mecanismului mixt de producere – lovire si taiere – marginile plagii vor avea un aspect contuz; aceste plagi se vor vindeca prin formarea unor cicatrici vicioase (cheloide) .

Plagile prin intepare se pot produce ca urmare a unui act terapeutic (punctie terapeutica in regiunea faciala), sau ca urmare a unei agresiuni. Punctia terapeutica (injectia) produce durere care de obicei va disparea imediat dupa extragerea acului – durerea poate persista atunci cand sunt lezate anumite filamente nervoase, aflate in profunzimea tegumentului. Durerea care apare la cateva zile dupa realizarea injectie, este cel mai adesea semnul unei reactii locale (infectie – abces septic, flegmon) .

O plaga intepata produsa prin agresiune prezinta cel mai adesea un orificiu de intrare de mici dimensiuni. Cu toate acestea, leziunile pot fi deosebit de grave, atunci cand obiectul intepator penetraza in profunzime. Leziunile si complicatiile vor fi cu atat mai grave daca bucati din obicetul respectiv vor ramane in interiorul tesutului lezat. Exista si plagi palpebrale intepate, care pot fi produse de catre insecte (albine, viespi) ; ele se pot complica cu aparitia unor infectii regionale (patogenii vor pratunde in profunzime prin orificiul superficial al plagii), sau mai grav, prin aparitia unor reactii alergice – asa cum se intampla in cazul intepaturilor de albina.

Plagile contuze apar atunci cand agentul vulnerant actioneaza prin exercitarea unei presiuni crescute asupra unui organ sau tesut. Sunt plagi produse prin zdrobine (muscaturile de animal) ; leziunile generate pot fi superficiale sau profunde – functie de natura agentului vulnerant si de forta cu care acesta actioneaza. Marginile plagilor contuze vor fi sfasiate, aparand resturi de tesut (lambouri), care inca mai sunt solidarizate de restul tegumentului, prin intermediul unui pedicul vascularizat.

Tesuturile zdrobite amestecate cu cheaguri de sange si eventual resturi de corp strain, reprezinta un mediu ce favorizeaza aparitia infectiilor locale; complicatiile septice ale plagilor zdrobite pot fi evitate daca tratamentul se realizeaza corect. Deoarece tesuturile sunt zdrobite, plagile contuze pot sangera abundent iar senzatia dureroasa subiectiva va persista pe o perioada mai lunga de timp; durerea va fi cu atat mai intensa daca apar si complicatii septice.

Morfologia plagilor palpebrale se coreleaza strans cu natura agentului vulnerant. O plaga taiata va prezenta cel mai adesea margini nete, bine delimitate, in care tesuturile zdrobite sunt in cantitate minima; o astfel de plaga cu marginile regulate, poate fi suturata cu usurinta – vindecarea ei se face rapid, fara a genera sechele functionale sau estetice (cicatrici) . In cazul plagilor produse prin zdrobire, smulgere sau muscatura, leziunile sunt mult mai grave, plaga prezentand sfacelari si resturi tisulare. Astfel de plagi sunt considerate ca fiind contaminate, deoarece agentul vulnerant favorizeaza patrunderea in profunzime a particulelor de pamant, vegetale sau a patogenilor (microbi) ; aceste plagi vor genera complicatii infectioase, care tratate necorespunzator, vor fi urmate de sechele functionale si estetice.

Daca agentul vulnerant lezeaza portiunea tarsala sau septul orbital, si daca tratamentul aplicat este incorect, plaga se poate complica cu pierderea tonusului palpebral si cu sechele vicioase de pozitionare a pleoapelor. Daca canalul lacrimal este sectionat iar structurile pleoapei sunt incorect suturate, pacientul va prezenta ulterior epifora – epifora se constituie ca o complicatie postraumatica, in care pacientul lacrimeaza excesiv, datorita imposibilitatii drenarii secretiilor lacrimale. Deschiderea fantei palpebrale poate fi perturbata atunci cand se produc dezinsertii ale marginilor pleoapelor – acelasi tip de leziune va conduce si la aparitia unui viciu de pozitionare a fantei palpebrale (fanta palpebrala se va pozitiona oblic) .

Daca marginile plagilor transfixiante palpebrale vor fi suturate incorect, pacientul va prezenta un colombom palpebral postlezional – anomalie de inchidere a fantei palpebrale care se poate manifesta si congenital, avand in acest caz, determinism genetic. Atunci cand muschiul ridicator al pleoapei superioare este lezat, pacientul va prezenta ptoza palpebrala posttraumatica.

Dintre complicatiile infectioase posttraumatice, enumeram urmatoarele – supuratia plagilor (formarea si eliminarea de puroi prin orificiul plagii), dehiscenta suturilor (desfacerea suturilor chirurgicale – atunci cand sunt incorect efectuate), formarea de abcese (colectii purulente), producerea de flegmoane palpebrale (infectii grave, ce afecteaza tesutul subepitelial si care se pot extinde cu usurinta catre regiunea orbitala sau subperiostala) ; toate aceste complicatii septice pot aparea mai ales in cazul plagilor zdrobite, pentru care nu a fost realizata o toaletare suficienta a regiunii respective – debriadare extinsa a sfacelulilor tisulare.

Arsurile palpebrale

Arsurile palpebrale apar de obicei in contextul unor leziuni ce afecteaza intreaga regiune faciala; arsurile faciale sunt leziuni grave, care trebuiesc tratate cu seriozitate – prezentand un mare risc de complicatii. Intinderea si gravitatea arsurilor palpebrale, depinde de intensitatea sursei calorice, dar si de durata contactului pe care aceasta il are cu tegumentul pleoapelor. Chiar si la o temperatura scazuta, daca contactul termic este prelungit, pot aparea leziuni grave ale pleoapelor.

Functie de gravitatea lor, leziunile de arsura prezinta patru grade distincte:

- arsura de gradul I – apare ca urmare a lezarii celulelor epiteliale de la suprafata pielii, fara afectarea tesuturilor din profunzime; aceasta leziune determina durere, datorita iritarii terminatiilor nervoase libere de la nivelul pielii; pilea este rosiatica si prezinta un usor edem; pacientul prezinta usturime si durere atunci cand este atinsa regiunea respectiva; durerea dispare dupa cateva zile; tot dupa cateva zile se produce si pigemtarea regiunii respective – arsura solara a pielii este cel mai bun exemplu de arsura de gradul I.

- arsura de gradul II – apare atunci cand agentul termic distruge toate straturile celulare ale epidermului, chiar si stratul germinativ, fara a distruge insa membrana bazala epiteliala; capilarele de la nivelul tegumetnului sunt si ele lezate; leziunile astfel produse, vor conduce la o masiva extravazare plasmatica care va separa strautrile celulare lezate de cele ramase intacte; zona afectata este eritematoasa si dureroasa; de asemenea, suprafata arsa va prezenta flictele (basicute) pline cu lichid seros sau hemoragic; flictenele pot aparea imediat, sau la cateva ore de la producerea arsurii; flictenele trebuiesc indepartate, deoarece interiorul lor reprezinta un mediu propice pentru dezvoltarea patogenilor – complicatie septica.

- arsura de gradul III – reprezinta lezarea epidermului si in acelasi timp al dermului, pana la nivelul plexului capilar dermic; regiunea afectata este eritematoasa si prezinta flictene cu un continut sanguinolent.

- arsura de gradul IV – se caracterizeaza prin distrugerea integrala a tegumentului (pe toata grosimea lui), eliminand astfel orice posibilitate de restitutie integrala a acestuia – tegumentul poate fi refacut doar prin transplant de piele, prelevata dintr-o alta regiune corporala; in unele situatii, o arsura de gradul IV, poate depasi in profunzime structurile tegumentului, afectand inclusiv aponevrozele si muschii subiacenti.

Arsurile produse prin flacara deschisa, vor genera leziuni profunde, chiar daca durata contactului este limitata. Arsurile prin lichide fierbinti vor genera leziuni mai putin grave dar inegale ca si gravitate – imbracamintea joaca un rol important in producerea arsurilor prin lichide fierbinti; prezenta unei piese de imbracaminte va conduce la atenuarea temperaturii lichidului fierbinte, dar in acelasi timp, va prelungi contactul agentului termic cu suprafata pielii. Arsurile produse prin contactul cu o suprafata fiebinte, determina producea rapida a unor leziuni prafunde si escarificate.

Substantele chimice pot produce leziuni palpebrale – este vorba mai ales de substantele acide sau bazice (arsuri chimice) . Arsura chimica se caracterizeaza prin degajarea locala de caldura, atunci cand se produe contactul dintre tegument si substanta respectiva; de asemena, local pot aparea necroze cutanate, atunci cand substanta implicata in producerea arsurii face parte din categoria substantelor deshidratante (caustice) . Adevaratele arsuri chimice sunt produse prin actiunea acizilor sau bazelor tari.

Acizii tari vor genera leziuni grave, care se instaleaza rapid; acizii detrmina degajarea locala de caldura si mumificarea tesuturilor vii – acizii produc coagularea proteinelor de la nivelul tegumentului (necroza de coagulare) – aspectul leziunii este similar cu cel al leziunilor provocate de agentii termici. Bazele tari determina aparitia unor leziuni escarificate – necroza de saponificare, datorita afectarii structurilor lipidice din structura tegumentului; leziunea produsa de o substanta bazica, va progresa in profunzime, pana la completa neutralizare a substantei care a produs-o; durerea in acest caz, apare mai tarziu.

Arsurile electrice palpebrale se datoreaza formarii arcului voltaic (fenomen termic si electric) care va produce leziuni asemanatoare din punct de vedere clinic, cu cele produse prin contact cu agentii termici.

Tratamentul leziunilor palpebrale

Oricare plaga palpebrala va fi inventariata pentru aprecierea corecta a tuturor leziunilor, precum si pentru aprecierea posibilelor complicatii ulterioare – va fi determinata acuitatea vizuala a pacientului respectiv, va fi examinata motilitatea oculara, dar si reflexele pupilare; globul ocular va fi examinat inclusiv prin metode de biomicroscopie, si se va realiza examenul oftalmoscopic al retinei.

Deoarece, oricare plaga este supusa riscului de contaminare si infectare cu bacilul tetanic, se va efectua profilaxia tetanosului – prin vaccinare cu anatoxina tetanica sau prin administrarea (imunizare pasiva) de imunoglobulina antitetanica (functie imunizarile anterioare ale pacientului. Daca pacientul a fost recent vaccinat, este suficienta vaccinatea cu 2 ml de anatoxina tetanica. Daca pacientul a fost imunizat acum mai bine de cinci ani, iar plaga este intens contaminta cu corpi straini, pe langa vaccin acesta va primi ser antitetanic sau imunglobulina antitetanica – imunoglobulinele au rolul de a proteja eficient pacientul impotriva bacilului tetanic, deoarece in situatii de leziuni grave, simpla vaccinare nu este suficienta.

Dupa vaccinare, se va proceda la aseptizarea regiunii afectate, prin spalarea intensa cu ser fiziologic sau apa strerila; in cazul plagilor zdrobite (sfacelate), se vor efectua spalaturi intense, pentru indepartarea cat mai rapida a corpilor straini cantonati la nivelul plagii; spalaturile au rolul de a indeparta din plaga atat corpii straini, cat si formatiunile tisulare devitalizate; corpii straini care nu pot fi indeaprtati prin spalare, vor fi eliminati cu ajutorul unei pense chirurgicale; dupa spalare cu sef fiziologic, tegumentele din jurul plagii vor fi aseptizate cu ajutorul unei solutii ce contine iod (betadine – solutie pe baza de iod, cu rol de detergent biologic, care poate fi utilizata inclusiv in plaga) – iodul in stare pura, nu se utilizeaza, si nu se toarna in plaga, deoarece produce necroza tesuturilor vii.

Anestezia regiunii lezate se poate face prin infiltrarea cu anestezic a buzelor plagii respective, sau se poate proceda la anestezierea orbitalului sau facialului; daca plaga este extinsa, se va proceda la realizarea anesteziei supraorbitare si suborbitare. Ca anestezic local, poate fi utilizata Xilina, care in combinatie cu adrenalina, va reduce sangerarile din plaga – pentru orbtinerea unui mai bun camp operator (adrenalina are efect vasoconstrictor, oprind astfel sangerarea) .

Suturile vor fi utilizate in functie de morfologia plagilor – scopul suturilor este de a restabili integritatea formatiunilor lezate in urma actiunii agentului vulnerant. In cazul plagilor taiate, care nu intereseaza canaliculul lacrimal sau muschiul ridicator al pleoapei, sutura va respecta anumite principii, in functie de directia plagii.

O leziune paralele cu directia fibrelor orbicularului, va fi suturata in doua planuri – unul profund (muscular) si altul superficial (tegumentar) ; in schimb, o leziune cu dispozitie verticala sau oblica, care afecteaza fibrele orbicularului si implicit intreaga grosime a pleoapei, va fi suturata cu acuratete, aceasta deoarece, contractia muschiului orbicular va conduce la indepartarea marginilor plagii – aceasta sutura se efectueaza in trei planuri. Primele fire se vor insera la nivelul marginii libere a pleoapei si vor ajuta la pozitionarea corecta a pleoapei – primul plan tarsoconjunctival, poate fi suturat cu fire resorbabile sau neresorbabile. Al doilea plan (planul muscular) va fi si el suturat cu fire resorbabile. Ultimul plan anatomic, cel tegumentar, se sutureaza cu fire separate.

Pentru plagile pleoapelor in care se constata anumite pierderi de substanta, principalul obiectiv este inlocuirea tesuturilor care lipsesc. Repararea unor plagi cu lipsa de tesut tarsal, se va efectua prin translarea (alunecarea) tesutului tarsal, lasand o margine tarsala intacta pe lungimea a 2-3 milimetri. Plagile acompaniate de lipsa tesutului tegumentar, pot fi corectate prin alunecarea tegumentelor invecinate, sau prin inlocuirea lor cu un lambou prelevar de la nivelul pleoapei superioare al ochiului opus – acest lambou poate fi prelevat si de pe fata posterioara a pavilionului urechii. Daca insa lipsa de substanta tegumentara este excesiv de mare, vor fi utilizate lambouri tegumentare pediculate (bucati de tegument care sunt conectate cu regiunea de unde au fost prelevate) .

Dezinsertia posttraumatica a cantusurilor palpebrale, poate conduce la aparitia unor anomalii de forma si pozitie ale fantelor palpebrale; de aceea, cantusul lezat trebuie reinserat prin sutura ligamentului sectionat; se poate face reinsertia ligamentului palpebral sectionat si la nivelul oaselor cavitatii arbitale, utilizand fire de sutura neresorbabile.

Daca canaliculul lacrimal este sectionat si nu este suturat, pacientul va prezenta epifora persistenta (lacrimare excesiva – ca urmare a imposibilitatii drenarii secretiilor lacrimale) . Daca canaliculul lacrimal superior este lezat, nu se impune in mod obligatoriu suturarea acestuia, deoarece functia de drenaj va fi compensata de canaliculul lacrimal inferior (canaliculul inferior dreneaja mai mult de doua treimi din cantitatea totala de lacrimi) .

Daca canaliculul lacrimal inferior este lezat, acesta trebuie in mod obligatoriu reparat – suturarea canaliculului inferior se realizeaza cu ajutorul microscopului – in prima etapa se canuleaza canaliculul, prin introducerea in interiorul sau a unei sonde, pornind de la punctul lacrimal, sonda ce va fi impinsa pana la nivelul sacului lacrimal. Dupa canulare, canaliculul va fi suturat cu fire monofilament; cateterul astfel introdus, va fi extras abia dupa 21 de zile; dupa extragerea cateterului, trebuie verificata permeabilitatea cailor lacrimale; actul operator se finalizeaza cu suturarea planurilor palpebrale lezate.

Asea cum deja am mentionat, arsurile pleoapelor apar cel mai adesea in contextul arsurilor extinse la nivelul intregului tegument facial; leziunile de arsura palpebrale, se pot prezenta sub forma de eritem (roseata), vezicule, pustule (vezicule ce contin puroi) sau chiar sub forma de escare; pentru tratamentul arsurilor palpebrale, se recomanda aplicarea locala de unguente ce contin antibiotice, sau aplicarea de pomezi cicatrizante; daca arsurile sunt de o gravitate deosebita, dupa cicatrizarea leziunilor se va efectua transplant de piele. In cazul unor arsuri chimice palpebrale (acizi sau baze tari), ca prim ajutor, se recomanda realizarea de spalaturi intense pentru indepartarea cant mai rapida a substantelor chimice, limitand astfel suprafata si profunzimea arsurilor.