Traumatismele maduvei spinarii

Majoritatea cazurilor de traumatisme ale maduvei spinarii sunt provocate de fracturi sau dislocari la nivelul coloanei. Regiunea toracica a coloanei este frecvent afectata in caderi prin tasarea vertebrelor, combinata cu flexia anterioara a corpului. Coloana cervicala este afectata des in cazul accidentelor auto, prin hiperflexia sau hiperextensia gatului.

Cauze

Exista si factori care favorizeaza aparitia unor traumatisme ale maduvei spinarii in cadrul unor traumatisme si potenteaza actiunea agentilor vulneranti. Un canal vertebral ingustat congenital, spondiloza preexistenta, un ligament galben hipertrofiat sau instabilitatea articulatiilor interapofizare din cadrul artritei reumatoide predispun la leziuni severe dupa traumatisme minore.

Cauzele traumatismelor vertebromedulare sunt directe si indirecte. Cauzele directe duc la luxatii sau distrugerea corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afecteaza structura coloanei vertebrale, dar energia traumatismului se transmite maduvei din interiorul canalului medular.

Aceste traumatisme ale maduvei spinarii au ca efect producerea unor stari de comotie, compresiune, contuzie sau sectiune medulara:

• comotia medulara: se manifesta printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a functiei segmentelor medulare inferioare zonei afectate. Nu exista insa leziuni structurale ale maduvei.
• compresiunea medulara: se caracterizeaza printr-un sindrom neurologic in care tulburarea functiilor medulare este data atat de socul medular, cat si de compresiunea asupra maduvei. Maduva nu este afectata structural, este comprimata printr-o eschila osoasa sau printr-un hematom juxtamedular. Se pierde controlul functiilor medulare controlate de segmentele inferioare zonei traumatismului.
• contuzia medulara: in acest caz tulburarile neurologice apar prin lezarea structurala a maduvei de catre traumatism, dar nu este sectionata.
• sectiunea medulara: in aceasta situatie maduva este sectionata partial sau total.

Multe din leziunile traumatice ale maduvei se datoreaza fenomenelor secundare din minutele si orele de dupa producerea traumatismului. De regula, leziunile imediate care nu afecteaza structural maduva produc mici hemoragii pericapilare care conflueaza in substanta cenusie. In aproximativ 4 ore dupa traumatism apare infarctul substantei cenusii si edem al substantei albe. Infarctul la nivelul leziunii apare la un interval de 8 ore de la producerea traumatismului. Important de stiut este faptul ca necroza si hematomul se extind si ocupa un segment sau doua deasupra si dedesubtul zonei principale afectate. Tesutul medular incearca sa se refaca printr-un proces de glioza care se dezvolta in ariile de necroza dupa cateva luni de la traumatism si poate produce un sindrom siringomielic.

Manifestari clinice

Din punct de vedere functional, traumatismul vertebral care intereseaza maduva produce o stare de soc medular si inhibarea functionala supraliminara totala a segmentului sublezional. In situatia sectiunii medulare se produce o paralizie flasca si abolirea reflexelor osteotendinoase, tulburari de sensibilitate, sfincteriene si trofice in segmentele sublezionale. Creierul pierde controlul asupra segmentelor medulare sublezionale. Aceasta simptomatologie dureaza cam 1-3 saptamani, dupa care se instaleaza perioada de restabilire a automatismului medular.

Reflexele osteotendinoase devin exagerate, apare semnul Babinski si unele miscari ale membrelor pot fi reluate daca maduva nu a fost complet sectionata. Daca maduva a suferit o sectionare incompleta sau completa sau a aparut un infarct medular, in primele momente de la traumatism bolnavul se prezinta cu membrele inferioare intinse, acestea nu schiteaza nicio miscare voluntara sau involuntara. Singura reactie motorie care se observa uneori in primele zile de la traumatism este o miscare lenta de flexie a halucelui dupa zgarierea plantei. Starea descrisa mai sus dureaza cateva zile sau cateva saptamani, depinzand de intensitatea leziunii, dupa care apare automatismul medular. In acest timp se dezvolta tulburari trofice, apar escare in regiunile comprimate. Daca traumatismul a afectat serios maduva, automatismul medular apare dupa cateva saptamani.

Automatismul medular se manifesta prin aparitia semnului Babinski, a reflexelor de tripla reactie, iar reflexele osteotendinoase se exagereaza. Se mentin tulburarile sfincteriene. In acest stadiu tulburarile trofice au tendinta la regresie. Mai tarziu apar contractii la nivelul muschilor din membrele inferioare, rezultand o paraplegie spastica in flexie.

Manifestari clinice pentru traumatismele maduvei spinarii in functie de topografia leziunii:

• in cazul traumatismelor la nivelul vertebrelor C1-C2 se produc luxatii si fracturi ale atlasului, ale corpului axisului si ale apofizei odontoide. Aceste elemente determina o alunecare a extremitatii cefalice spre anterior, rezultand o apasare a bulbului de catre apofiza odontoida. In situatia afectarii bulbare, leziunea este mortala, ducand la exitus prin stop cardio-respirator. Daca bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 in jos si tulburari respiratorii. Cand fracturile nu intereseaza structural maduva sau bulbul sau intereseaza intr-o foarte mica masura, atunci pacientul isi revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se intalneste o scadere a fortei musculare in membrele superioare. Dupa cateva luni insa, uneori poate sa apara un sindrom tetraparetic dat de un proces de arahnoidita locala.
• fracturile la nivel C3-C5 determina de asemenea tulburari respiratorii prin afectarea nervului frenic. Apar paralizii la nivelul deltoidului si la nivelul muschilor supraspinos si subspinos. Fracturile la C5 si C6 conduc la paralizii ai bicepsilor. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a muschilor pronatori ai antebratului.
• leziunile la nivelul T1 si mai jos conduc la paraplegie. Sindromul paraplegic se insoteste de dureri radiculare, tulburari de sensibilitate in regiunea genitala, pe fata posterioara a membrelor inferioare si fata anteroexterna a gambelor si picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean si paralizia membrelor inferioare. Se intalnesc si tulburari sfincteriene. Fracturile cele mai frecvente se produc in regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice inferioare a coloanei poate sa produca un sindrom de con medular sau de coada de cal.
• fracturile toracolombare se produc in cazul unui impact in regiunea superioara sau mijlocie a spatelui. Clinic, se asociaza semne ale disfunctiei conului medular si ale cozii de cal. Diagnostic de laborator In situatia unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei. Daca se suspicioneaza un blocaj al scurgerii normale a lichidului cefalorahidian, se executa o mielografie cu substanta de contrast instilata in spatiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computertomografie). Examinarea prin IRM este de asemenea utila.

Tratament

Tratamentul incepe de la locul accidentului. Trebuie sa fie imobilizat gatul cu un guler special pentru a nu se leza si mai mult maduva in cursul manevrelor de mobilizare a bolnavului, evitandu-se astfel rotatia si extensia gatului si torsiunea sau rotatia coloanei toracale. Daca este necesar, pacientul se intubeaza, dar se evita manevra de extensie a gatului.

Traumatismele coloanei cervicale produc de multe ori episoade de hipotensiune si bradicardie prin afectarea prin tulburari ale sistemului nervos simpatic. De aceea este util sa se administreze o perfuzie cu solutii cristaloide sau coloide. Studii recente au demonstrat ca administrarea de doze mari de glucocorticoizi cat mai repede de la accident amelioreaza prognosticul functional.

Accidentatul trebuie transportat de urgenta intr-o sectie de neurochirurgie. Pe parcursul transportului, pacientul trebuie sa se afle in pozitie culcata, in decubit dorsal. In serviciul de specialitate tratamentul urmareste reanimarea bolnavului prin scoaterea sa din starea de soc. Se va monitoriza pierderea de lichide prin instalarea unei sonde urinare si a unei sonde nazo-gastrice.

In serviciul de chirurgie, in raport cu indicatiile ortopedice sau chirurgicale, se va incerca o reducere a focarului de fractura. Se executa, dupa caz, o laminectomie cu fixarea unui aparat de osteosinteza. Este dificil sa se stabileasca un protocol precis dupa care se recomanda o anumita conduita ortopedica sau chirurgicala. Experienta acumulata de catre neurochirurgi avanseaza ideea potrivit faptului ca indicatia operatorie imediata prin laminectomie produce o decompresiune medulara si da posibilitatea aprecierii locale a starii tesutului medular.

Se poate tine seama de urmatoarele indicatii:

• se recomanda tratament ortopedic in cazul fracturilor cu mica deplasare sau cu deplasare mai importanta, dar fara compresiuni medulare, precum si in fracturile cu dislocatii cervicale.
• se recomanda interventii chirurgicale in cazul compresiunilor medulare evidente. De asemenea, se intervine chirurgical in situatia dislocatiilor mari cu instabilitate a coloanei si la accidentatii carora in cursul tratamentului ortopedic li se accentueaza paraplegia.

In fracturile coloanei vertebrale trebuie sa se tina cont de detectarea dislocarilor vertebrale care produc compresiune medulara, instabilitatea produsa de catre fracturi care pot duce la compresia maduvei mai tarziu si tratamentul adecvat al fracturilor pediculilor, fatetelor sau ai corpilor vertebrali.
Pentru a se evita infectia cailor urinare se recomanda in prima perioada schimbarea zilnica a sondei urinare.

Pastrarea uscata a tegumentelor evita pericolul escarelor. Tot pentru evitarea escarelor si ulceratiilor cutanate se mobilizeaza bolnavul periodic, mai ales in regiunea zonelor comprimate. Pentru ameliorarea starii generale se fac dupa caz transfuzii de sange, administrarea de vitamine, proteine, lipide si glucide in cantitatile recomandate pentru fiecare individ in parte. Cand situatia bolnavului o permite, dupa imobilizarea fracturii se va urmarii o reeducare functionala a segmentelor medulare normale prin gimnastica medicala.