Traumatismele inchise ale rinichiului

Traumatismele inchise ale rinichiului includ totalitatea leziunilor parenchimului, ale pediculului renal si ale cailor excretorii intrarenale care se produc printr-un traumatism ce respecta integritatea tegumentelor si a peretelui lombar.

Etiopatogenie

Rinichiul normal este mult mai bine protejat impotriva leziunilor traumatice decat cel ectopic. Leziunile se produc in majoritatea cazurilor (85%) prin mecanism direct, agentul vulnerant (adesea accidente rutiere) actionand la nivelul hipocondrului, bazei toracelui sau flancului abdominal. In restul cazurilor (cca. 15 %) se produce tractiune si avulsia pediculului vascular renal in urma proiectarii corpului pe un plan dur (de exemplu caderi de la inaltime).

Anatomie patologica

Traumatismele provoaca la nivelul parenchimului renal hemoragie si/sau ischemie. Leziunile renale se clasifica astfel (Moore, 1984):

• Traumatisme renale minore reprezinta marea majoritate (cca. 85%) Includ: hematomul subcapsular sau intraparenchimatos, rupturi corticale cu hematom perirenal.
• Traumatisme renale majore presupun leziuni severe cum ar fi: ruptura renala polara, bipartitia renala, rupturi cortico-medulare si zdrobirea renala – implicand risc vital major.
• Leziuni ale pediculului vascular sunt extrem de rare (mai putin de 1%) si grave. Constau in avulsia partiala sau totala a arterei si sau venei renale.

Tablou clinic

Anamneza releva circumstantele producerii traumatismului sau accidentului rutier. Hematuria macroscopica totala postraumatica este un semn clar al lezarii rinichiului dar poate lipsi in unele cazuri. Durerea lombara este generata de compresiunea exercitata de hematomul perirenal sau intrarenal. Examinarea clinica a bolnavului arata echimoze ale peretelui abdominal, impastrare dureroasa si difuza a lombei, semne de soc (scaderea tensiunii arteriale si a diurezei) – sugereaza o hemoragie severa. De asemenea se pot obiectiva si traumatisme ale altor organe (fracturi costale avand drept consecinta aparitia hemo- sau pneumotoraxului, hemoperitoneu, etc.)

Diagnostic

Explorarile paraclinice cuprind teste de laborator si explorari imagistice.
Testele de laborator includ hemoleucograma si hematocritul, grupa sanguina, probele de coagulare si ale functiei renale si sunt foarte importante in vederea efectuarii (si urmaririi) hemostazei si reechilibrarii volemice a bolnavului.

Explorarile imagistice urmaresc identificarea leziunilor (fracturi) si ale consecintelor acestora asupra parenchimului renal (nefromegalie, hematoame).
Ultrasonografia este unul din procedeele cele mai larg raspandite, are avantajul ca se poate efectua si la pacientii in stare de soc. Efectuata imediat evidentiaza dimensiunile si omogenitatea parenchimului renal iar ulterior permite monitorizarea evolutiei leziunilor.
Urografia intravenoasa este un examen mai greoi (nu poate fi facut la politraumatizatii cu tensiune arteriala mai mica de 80 mm Hg) dar foarte important caci ofera informatii privitoare la morfofunctionalitatea rinichiului controlateral in caz ca se impune nefrectomia de hemostaza. Rinichiul traumatizat poate fi functional (caz in care se observa extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal) sau nefunctional – mut urografic datorita fie rupturii/ traombozei arterei renale fie obstruarii totale prin cheaguri a tractului urinar.
Computer tomografia se impune doar in cazul traumatismelor foarte severe oferind in plus si informatii despre integritatea celorlalte organe parenchimatoase intraperitoneale.
Arteriografia renala este mai rar utilizata; poate decela sechele posttraumatice (fistula arterio-venoasa, stenoza arteriala) si ruptura arterei renale dar poate fi folosita si in scop terapeutic realizandu-se astfel o embolizare selectiva hemostatica.
Radiografia reno-vezicala simpla arata stergerea umbrei psoasului si eventuale fracturi.

Evolutie si complicatii

Evolutia imediata a traumatismelor inchise ale rinichiului este buna in majoritatea cazurilor. Hemoragia este principala complicatie care apare (in pana la 15% din cazuri) dar hemostaza spontana este adesea posibila. Urinomul perirenal precum si hematomul perirenal se pot complica cu formarea unui abces perinefretic.

Tardiv, evolutia poate fi marcata de aparitia sechelelor determinate de procesul de fibroza retroperitoneala si atrofie renala. Aceste complicatii tardive pot fi:

• hipertensiunea arteriala
• hidronefroza
• pielonefrita
• pseudochistul uro-hematic
• fistula arterio-venoasa.

Tratament

Tratamentul traumatismelor inchise ale rinichiului variaza in functie de gradul hemoragiei. Contuzia renala minora necesita doar supravegherea atenta a bolnavului si repaus la pat. In cazurile de gravitate medie se intervine chirurgical la 5-7 zile dupa traumatism efectuandu-se in functie de necesitati:

• evacuarea urohematomului perirenal
• nefrectomie partiala (indepartarea zonelor de parenchim ischemiate)
• nefrorafie.

Cazurile de mare gravitate (zdrobire renala) reprezinta o urgenta si impun reechilibrarea hidrovolemica a pacientului si practicarea imediata a nefrectomiei de hemostaza.