Traumatismele hepatice

Ficatul este un organ parenchimatos intraperitoneal, situat în etajul supramezocolic al cavităţii peritoneale. Ca şi proiecţie se localizează la nivelul hipocodrumul drept, parţial epigastrului şi hipocondrului stâng. Traumatismele hepatice sunt cele mai frecvente dintre leziunile viscerelor abdominale. (2)

Ficatul este un organ care este predispus la traumatisme datorită anumitor particularităţi:

• Localizarea între planuri dure: arcurile costale şi coloana vertebrală cu posibilitatea compresiei între acestea
• Volumul mare (între 1,5 şi 2 kilograme) care îi conferă o forţă inerţială mare dar şi o recepţie a impactului pe o arie mai mare
• Consistenţa moale, parenchimatoasă

Compresia bruscă şi brutală a abdomenului poate determina ruperi ale capsulei si fracturi ale parenchimului ce pornesc radial din punctul de impact, având un traiect neregulat. În cazul intersectării a mai multe traiecte de fractură poate să apară devascularizarea ţesutului hepatic. În cadrul traumatismelor de la nivel hepatic pot fi interesate şi traiectele vasculo-biliare şi poate apărea biliragia sau hematoame. În cazul unor decelerări rapide cum se produc în cazul acidentelor auto poate apărea avulsia hepatică (dezinserţia venelor hepatice din vena cavă inferioară şi smulgerea ficatului din structurile anatomice de susţinere, din cauzaă forţei inerţiale proprii mari).

Clasificare

Clasificarea traumatismelor hepatice după Asociaţia Americană de Chirurgie a Traumatismelor (The American Association for the Surgery of Trauma) împarte aceste traumatisme în şase grade: (1)

• Gradul I – Hematom subscapular care să acopere până în 10% din suprafaţă, laceraţie capsulară de până într-un centimetru profunzime
• Gradul II - Hematom subscapular care acoperă între 10 şi 50% din suprafaţă, intraparenchimatos până în 10 centimetri diametru, laceraţie capsulară cu o profunzime între 1 şi 3 centimetri şi cu o lungime de până în 10 centimetri
• Gradul III - Hematom subscapular care să acopere peste 50% din suprafaţă, rupt sau hematom intraparenchimatos de până în 10 centimetri sau expansiv, laceraţie de mai mult de 3 centimetri adâncime
• Gradul IV - Distrucţie parenchimatoasă care să ocupe între 25 şi 75% dintr-un lob hepatic sau a 1-3 segmente Couinaud
• Gradul V - Distrucţia a mai mult de 75% din parenchimul unui lob hepatic sau mai mult de 3 segmente Couinaud într-un singur lob, injuria venelor juxtahepatice sau a venei cave sau vene hepatice centrale
• Gradul VI - Avulsie hepatică

Diagnostic

Elementele clinice din traumatismele hepatice sugerează, mai degrabă, evenimentul traumatic. Pacienţii se pot prezenta cu echimoze, escoriaţii, plăgi la nivelul abdomenului sau fracturi costale. Simptomatologia poate cuprinde dureri în hipocondrul drept, abdomen destins de volum (hemoperitoneu), apărare musculară (iritaţie peritoneală) sau chiar colaps şi şoc în hemoragiile severe.

Probele de laborator sunt nespecifice, pot prezenta tulburări de coagulare. Ecografia abdominală este cel mai frecvent folosită pentru identificare modificărilor de la nivelul parenchimului hepatic şi leziunile asociate. Computerul tomograf este utilizat pentru stadializarea leziunilor.

Tratament

Obiectivul principal al tratamentului în traumatismele hepatice cuprinde controlarea hemoragiei si realizarea unei hemostaze complete şi definitive. De cele mai multe ori acest obiectiv nu poate fi atins decât prin tratament chirurgical. Obeictivele secundare cuprind managementul leziunilor ficatului şi al căilor biliare.

Tratamentul pentru gradele I, II şi III este de tip conservator dacă există posibilitatea urmăririi pacientului la intervale de timp regulate prin analize de sânge şi imagistic prin computer tomograf. Pentru celelalte grade este indicat tratamentul chirurgical.

Controlul temporar al hemostazei se poate realiza prin compresie manuală a parenchimului hepatic în plan anteroposterior, meşaj hepatic, împachetarea ficatului într-o plasă resorbabilă impregnată cu substanţe hemostatice, manevra Pringle (clamparea pediculului hepatic) (4), sau excluzia vasculară totală (manevra Pringle asociată cu clamparea venei cave inferioare superior şi inferior de inserţiile venelor hepatice).

Hemostaza definitivă se poate realiza prin hepatorafie simplă, cauterizare cu laser, ligatura pediculilor vasculari importanţi, introducere în plăgile profunde de agenţi hemostatici. (3)