Traumatisme pancreatice

Traumatismele pancreatice sunt leziuni ce survin rar datorită localizării retroperitoneale a pancreasului, dar care sunt extrem de grave și sunt asociate cu o rată mare a mortalității și morbidității. Traumatismele pancreatice apar frecvent asociate cu leziuni ale altor organe ce se produc frecvent datorită unor accidente rutiere (sau alte tipuri de accidente în care se produc impacturi cu o energie mare).

 

Diagnosticul unui traumatism pancreatic trebuie făcut cât mai precoce pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea, dar diagnosticul acestor traumatisme poate fi dificil de făcut datorită simptomatologiei nespecifice cât și a markerilor serologici, de asemenea, nespecifici. (1-10)

Anatomie

Pancreasul este o glandă accesorie a tractului gastrointestinal cu localiare retroperitoneală ce prezintă pentru descriere patru porțiuni: cap, gât, corp, coadă. Capul pancreasului reprezintă extremitatea cea mai voluminoasă a pancreasului ce este cuprinsă în potcoava duodenală (a doua și a treia porțiune a duodenului). Gâtul pancreasului este o porțiune scurtă ce face legătura între capul și corpul pancreasului Corpul pancreasului este porțiunea cea mai lungă ce înconjoară flancul stâng al coloanei vertebrale. Coada pancreasului reprezintă ultima porțiune a pancreasului ce prelungește corpul pancreasului până la nivelul hilului splenic și a flexurii colice stângi.

 

Pancreasul are o lungime de 15-20 de cm și o greutate medie cuprinsă între 60 și 70 de grame.

Vascularizația arterială a pancreasului provine din trunchiul celiac și artera mezenterică superioară. Venele pancreatice sunt tributare venei gastroduodenale, venei mezenterice superioare și venei spenice, iar limfaticele pancreasului au același traiect ca vasele sanguine.

 

Ductul pancreatic se unește cu ductul biliar formând ampula hepatopancreatică care se deschide la nivelul porțiunii a doua a duodenului la nivelul papilei duodenale mari. (2, 11, 12, 13)

Epidemiologie

Traumatismele pancreatice apar rar, reprezentând aproximativ 3%-12% din traumatismele abdominale și un procent ce variază între 0, 2% și 1, 1% dintre toate traumatismele. Se estimeză că pancreasul este al zecelea organ ca frecvență în ceea ce privește traumatismele, dar traumatismele pancreatice sunt leziuni grave deoarece este necesară o forță de mari dimensiuni pentru a se produce un asemenea traumatism.

 

63% dintre traumatismele pancreatice sunt produse ca urmare a unor leziuni penetrante (prin arme de foc sau prin arme albe), restul de 37% fiind produse ca urmare a unor contuzii abdominale. În cazul copiilor, majoritatea traumatismelor pancreatice se produc ca urmare a unor contuzii deoarece țesutul adipos al acestora este mai slab reprezentat. Mortalitatea ca urmare a traumatismelor pancreatice variază între 9% și 34%. Aproximativ 90% dintre traumatismele pancreasului sunt asociate și cu alte leziuni datorită raporturilor multiple pe care pancreasul le are cu celelalte organe abdominale, prin urmare se explică și rata crescută a mortalității ca urmare a traumatismelor pancreatice. Aproximativ jumătate dintre decesele ce apar la scurt timp de la producerea traumatismului survin ca urmare a leziunilor vasculare asociate traumatismului, iar decesele ce apar tardiv de la producerea traumatismului survin ca urmare a infecțiilor. (1, 5, 6, 9, 10)

Etiologie

Traumatismele pancreatice apar ca urmare a contuziilor sau a unor leziuni penetrante.

 

Contuziile se produc ca urmare a unor traumatisme de mare energie ce determină strivirea organelor abdominale de coloana vertebrală. Din acest motiv, peste 90% dintre traumatismele pancreatice sunt asociate cu leziuni ale altor organe. În cazul adulților, aproximativ 60% dintre traumatismele pancreatice se produc ca urmare a unor accidente rutiere, dar în cazul copiilor leziunile pancreatice apar cel mai frecvent ca urmare a unor traumatisme epigastrice cu ghidonul bicicletei.

 

Plăgile penetrante abdominale sunt produse fie de arme de foc fie de arme albe, când aproape întotdeauna sunt interesate mai multe organe abdominale. Aceste leziuni pot interesa corpul, coada sau capul pancreasului, în cazul interesării capului pancreatic putând fi implicate și ductele biliar și pancreatic. Leziunile ductului pancreatic trebuie identificate și tratate cât mai precoce deoarece acestea reprezintă principala cauză a complicațiilor traumatismelor pancreatice. Totodată în vecinătatea lojei pancreatice se găsesc vasele abdominale mari (vena portă, aorta abdominală, vena cavă inferioară), iar acestea pot fi implicate în traumatism cu producerea unor hemoragii de mare amploare care reprezintă o cauză majoră de deces. (1, 3, 4, 5, 10)

Fiziopatologie

Traumatismele pancreatice pot apărea prim mai multe mecanisme:

• strivirea glandei pe coloana vertebrală prin impact puternic în regiunea epigastrică;
• plăgi penetrante abdominale;
• traumatisme intraoperatorii ca urmare a chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante și a căilor biliare;
• traumatisme exploratorii în cursul colangiografiei intraoperatorii sau ca urmare a colangiopancreatografiei retrograde endoscopice;
• endoscopia virsungiană. (1, 2, 10)

Manifestări clinice

Manifestările clinice întâlnite la pacienții cu traumatisme pancreatice sunt similare cu cele întâlnite la pacienții cu pancreatită acută. De cele mai multe ori însă, leziunile pancreatice se însoțesc de leziuni multiple ale altor organe abdominale, prin urmare diagnosticul este dificil de făcut.

 

Examenul clinic obiectiv poate releva, în funcție de mecanismul ce a dus la apariția traumatismului, urme ale centurii de siguranță sau plăgi penetrante la nivel abdominal ceea ce pot indica prezența unor leziuni pancreatice. Semnele Grey Turner și Cullen pot fi prezente, dar aceste semne nu sunt specifice unui traumatism pancreatic. Traumatismele pancreatice se caracterizează prin prezența durerii la nivelul abdomenului superior, leucocitoză și valori crescute ale amilazelor serice. Totuși, la o parte dintre pacienți, aceste manifestări pot lipsi în primele 24 de ore sau chiar în primele zile de la producerea traumatismului.

 

Pacienții ce prezintă traumatismele pancreatice însoțite de leziuni abdominale au o simptomatologie asemănătoare cu cea din abdomenului acut chirurgical ce se manifestă prin: stare generală gravă și șoc, ceea ce impune laparotomia de urgență.

 

În traumatismele pancreatice izolate, evoluția poate fi în trei timpi: inițial pacientul poate prezenta șoc care este mai puțin sever și nu necesită laparotomie de urgență, al doilea timp se caracterizează printr-un interval liber în care are loc remisia simptomatologiei ințiale, urmat de un al treilea timp ce poate evolua sub forma unei pancreatite acute sau poate avea o evoluție lentă cu apariția unui pseudochist postnecrotic. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Clasificare

După severitate, există mai multe tipuri de traumatisme pancreatice:

Tipul I: contuzie pancreatică minoră fără leziuni ale ductului pancreatic;

• Tipul II: contuzii pancreatice de mare amploare fără leziuni ductale;
• Tipul III: rupturi pancreatice distale, parțiale sau complete ce sunt însoțite de leziuni ale ductului pancreatic;
• Tipul IV: rupturi pancreatice proximale asociate cu leziuni ale ductului pancreatic și ale ampulei pancreatice;
• Tipul V: rupturi masive ale capului pancreatic. (1, 3, 6, 10)

Diagnostic

Diagnosticul traumatismelor pancreatice se face folosind metode biologice și metode imagistice.

 

Metodele biologice presupun dozarea enzimelor pancreatice și analiza lichidului peritoneal. Totuși, aceste determinări nu sunt specifice traumatismelor pancreatice. Concentrația serică al amilazei pancreatice poate fi crescută după un traumatism pancreatic, dar nu este specifică pentru a putea pune diagnosticul de traumatism. Menținerea unui nivel crescut al amilazelei pancreatice pentru o perioadă mai lungă de timp poate fi un indicator al unui traumatism pancreatic, dar nu poate aprecia severitatea leziunii. Nivelul seric al lipazei pancreatice nu este specific pentru un traumatism pancreatic. Determinarea concentrației amilazei în lichidul peritoneal este mai specifică pentru un traumatism pancreatic decât determinarea concentrației serice a enzimelor pancreatice.

 

Diagnosticul imagistic se poate face folosind: radiografia abdominală simplă, ecografia abdominală, tomografia computerizată, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP).

 

1. Radiografia abdominală simplă. Se folosește pentru a vizualiza și localiza corpii străini ce au produs traumatismul pancreatic, precum și pentru a evidenția complicațiile apărute în urma traumatismului (ex. pneumoperitoneu).

2. Ecografia abdominală este o metodă rapidă și accesibilă ce poate evidenția mărirea de volum a pancreasului sau edem difuz ce poate simula o pancreatită. În cazul unor pacienți ce au suferit traumatisme, prezența lichidului peripancreatic poate fi semnul unei contuzii pancreatice.

3. Tomografia computerizată este de preferat în cazul pacienților ce au suferit traumatisme. Totuși, la un procent variabil din pacienții cu traumatisme (20%-40%), examenul computer tomograf este normal, mai ales dacă examinarea este făcută în mai puțin de 12 ore de la momentul traumatismului.

4. ERCP și MRCP sunt folosite pentru evaluarea integrității ductului pancreatic. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9)

Tratament

Deseori, pacienții cu traumatisme pancreatice prezintă leziuni multiple, inclusiv leziuni vasculare și leziuni ale altor organe abdominale. Inițial este necesară stabilizarea pacientului, resuscitarea și controlul hemoragiei. Tratamentul conservator presupune plasarea unei sonde nazogastrice și asigurarea unui suport nutrițional. Leziunile penetrante necesită întotdeauna tratament chirurgical. În funcție de gravitatea leziunii, intervenția chirurgicală poate presupune de la absorbția lichidului peripancreatic până la procedura Whipple. (1, 2, 3, 5, 10)