Toxoplasmoza

Toxoplasmoza este boala cauzată de infecția cu parazitul unicelular Toxoplasma gondii. Deoarece evoluează, cel mai frecvent, fără simptome, rata de infectare în varii populații variază între 15% (Statele Unite ale Americii) și 75% (Franța). Parazitul poate infecta numeroase mamifere și păsări, fiind transmis la om prin ingestia de produse contaminate, insuficient preparate termic și mai ales prin contactul cu animalele de casă infectate (pisici). Nu se poate transmite de la un om la altul, decât în cazurile foarte rare ale transplantului de organe sau transfuziilor de sânge infectate.

Simptomele toxoplasmozei apar doar la 10-15% dintre persoanele infectate și seamănă cu o gripă ușoară – febră, dureri musculare, astenie, usturimi în gât, mărirea ganglionilor. La persoanele cu imunitate scăzută  (boli cronice, corticoterapie, imunosupresoare, SIDA), însă, infecția poate fi mai severă, afectând sistemul nervos, vederea și putând fi chiar fatală.

• Transmiterea infecției se poate realiza și de la mama însărcinată la făt, cu consecințe mai severe dacă parazitul a fost contractat în prima perioadă a sarcinii. Numită toxoplasmoză congenitală, se manifestă prin afectări cerebrale, hidrocefalie („apă la creier”), epilepsie, icter (îngălbenirea pielii și a albului ochilor), afectarea vederii.
• Toxoplasmoza  oculară este o complicație mai frecventă și importantă la toate grupele de persoane infectate; poate determina tulburări severe de vedere, foarte rar orbire.

Diagnosticul toxoplasmozei se realizează prin măsurarea nivelului de anticorpi specifici (proteine ale sistemului imun fabricate împotriva parazitului) din sânge. Când se suspectează toxoplasmoză la făt, diagnosticul antenatal necesită amniocenteză (extragerea și testarea a câțiva mililitri de lichid amniotic).

Tratamentul toxoplasmozei este indicat persoanelor cu simptome severe, imunitate scăzută, femeilor însărcinate și copiilor cu toxoplasmoză congenitală. Constă în antibiotice precum pirimetamină, sulfametazină sau spiramicină. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Toxoplasmoza apare prin pătrunderea parazitului Toxoplasma gondii în organismul uman. Acesta este un protozoar, organism unicelular care se dezvoltă înauntrul celulelor gazdelor sale.

Căi și modalități de transmitere:

• De la animalul de casă – pisica, împreună cu alte animale din genul Felidae sunt singurele gazde definitive ale Toxoplasmei. Pisica contractează parazitul prin consumarea animalelor mici infestate (șoareci, păsări) și îl elimină prin fecale circa 1-3 săptămâni, sub formă de ouă. Omul poate ingera sau inhala fragmente invizibile din materiile fecale ale animalului de companie, atunci când se joacă cu acesta sau îi curăță tăvița cu nisip; totodată, pisica poate infesta alimente sau apă, prin transportul materiilor fecale pe lăbuțe.
• Prin produse animale contaminate – multe alte mamifere pot contracta toxoplasmoza, motiv pentru care produsele de origine animală, insuficient preparate termic pot fi răspunzătoare pentru propagarea parazitului la om. Carnea de porc, miel și vânat are riscul cel mai mare, dar transmiterea prin lapte nepasteurizat este și ea posibilă.
• De la mamă la făt – parazitul poate traversa placenta, atunci când infecția s-a produs în perioada sarcinii, chiar asimptomatic pentru mamă. În infecția contractată în primul trimestru de sarcină, riscul de transmitere la făt este de circa 12%, cu manifestări severe; riscul de transmitere a parazitului este mult mai mare în al treilea trimestru de sarcină (~65%), dar simptomele fătului vor fi mult mai ușoare. Infecțiile vechi cu Toxoplasma gondii poartă un risc nesemnificativ pentru făt, iar parazitul nu este transmis prin laptele matern.
• Prin transfuzii de sânge sau transplant de organe – modalitate foarte rară de transmitere, prin produse biologice de la un donator infectat.

Astfel, factorii de risc pentru dezvoltarea toxoplasmozei sunt:

• A deține o pisică drept animal de companie
• Curățarea tăviței cu nisip a pisicii
• Consumul de carne crudă sau puțin preparată termic
• Consumul de legume nespălate
• Grădinăritul
• Contactul direct cu solul
• Spălarea insuficientă sau rară a cuțitelor de bucătărie
• Igiena precară a mâinilor
• Călătoriile în afara Europei, SUA sau Canada
• Consumul de apă curentă dintr-o sursă contaminată [2, 3, 6]

Ciclul de viață al Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii are două cicluri de viață distincte: unul sexuat și unul asexuat. Pisica este gazda definitivă a acestui parazit și cea în care se realizează înmulțirea sexuată. Toate celelalte gazde (mamifere, păsări, om) sunt gazde intermediare.

Pisica se infectează cu Toxoplasma gondii prin consumul unor animale mici, bolnave, precum păsări sau rozătoare. Aceasta ingerează chiști cu bradizoiți, care se transformă în macrogametocite și microgametocite în interiorul tractului digestiv. Acestea fuzionează, pentru a forma zigotul. Acesta dezvoltă o capsulă rigidă în jurul său, realizându-se oochistul, care este eliminat prin materiile fecale ale animalului. În 1-5 zile, în interiorul oochistului se formează sporozoiți, prin sporularea zigotului. În timpul primei infecții cu T. gondii, pisica elimină prin materiile fecale milioane de oochiști în fiecare zi, timp de 1-3 săptămâni. Aceștia supraviețuiesc o perioadă îndelungată în climatele calde și umede (până la un an).

Ciclul de viață asexuat are loc în celelalte gazde, inclusiv omul. Acesta poate fi infectat prin ingestia de oochiști (din materiile fecale ale pisicii), chiști cu bradizoiți (carnea insuficient preparată termic) sau tahizoiți (traversează placenta). După ingestie, bradizoiții sunt eliberați din chiști și sporozoiții din oochiști și intră în celulele tractului digestiv. Tahizoiții se înmulțesc, rup membrana celulară și infestează și celulele vecine. Sunt diseminați limfatic și hematogen în numeroase țesuturi (mușchi neted și scheletic, creier, ochi), unde formează chiști. Când sistemul imun este apt, paraziții sunt eliminații din celule; în cazul unui răspuns imun redus, necroza tisulară duce la pneumonie, miocardită, encefalită, afectarea vederii. Chiar în prezența unui tratament corect, odată ajunși în țesuturi, chiștii se pot cantona acolo o perioadă foarte lungă, cauzând recăderi la unii pacienți. [2, 3]

Semne și simptome toxoplasmoză

În majoritatea cazurilor, infecția cu Toxoplasma gondii nu cauzează nicio manifestare. Alternativ, persoanele cu imunitate normală sau ușor scăzută pot avea următoarele manifestări generale:

• Limfadenopatii (mărirea de volum a ganglionilor limfatici, în special cei cervicali)
• Usturime, durere în gât
• Febră
• Astenie
• Slăbiciune și dureri musculare

În cazul pacienților cu imunitatea redusă manifestările clinice mai frecvente ale toxoplasmozei sunt:

• Cele generale, comune cu ale pacientului imunocompetent
• Afectare a sistemului nervos central – crize convulsive, tulburări de echilibru, deficite neuronale de focar, afectarea nervilor cranieni, cefalee, alterarea statusului mental
• Encefalită, meningoencefalită
• Hemoragii cerebrale
• Tulburări ale vederii
• Hemipareză
• Miocardită
• Pneumonie (tuse uscată, febră, dispnee, dureri în piept)

În cazul femeilor gravide, simptomele pot fi absente sau similare cu cele ale persoanelor imunocompetente. Toxoplasmoza crește riscul pentru avort spontan sau nașterea prematură a unui făt neviabil.

Toxoplasmoza congenitală poate fi evidentă la naștere sau nu, în funcție de severitatea afectării. Manifestările sale sunt:

• Hidrocefalie
• Leziuni cerebrale, paralizie cerebrală
• Hepato-splenomegalie
• Epilepsie
• Icter
• Surditate congenitală
• Afectarea vederii (retinocoroidită), infecții oculare repetate [1, 3, 4]

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul clinic al pacientului cu imunitate normală este puțin probabil. Atunci când este prezent, tabloul clinic este nespecific, subacut, mimând o infecție virală a căilor aeriene. Limfadenopatia este cea mai comună modalitate de prezentare, cu afectarea unui singur lanț ganglionar, care sunt măriți de volum, fermi, și nedureroși. Poate apărea și hepatomegalia și foarte rar, pot fi prezente complicații precum miocardite, pneumonie, hepatită, polimiozită sau encefalită.

La pacienții imunodeprimați sau imunocompromiși, manifestările sistemului nervos central sunt foarte frecvente (> 50%). Includ deficitul focal neuronal, crize convulsive, tulburări de statică, encefalită. În cazul pacienților cu SIDA, debutul este frecvent subacut, cu leziuni de focar ce determină hemipareză sau defecte de vorbire. Mai rar (15-25%) debutul poate fi brutal, datorat unei hemoragii intracerebrale sau convulsiilor generalizate. La acești pacienți pot fi prezente manifestări neuropsihiatrice, meningism, leziuni ale nervilor cranieni. Encefalita difuză este o complicație redutabilă, care se dezvoltă fără semne neurologice de focar și progresează rapid, putând fi fatală. Toxoplasmoza pulmonară apare mai des la persoanele cu SIDA care nu beneficiază de tratamentul medicamentos anti-retroviral și are un prognostic sever. Manifestările rare ale toxoplasmozei la acești pacienți includ și diabet insipid, detresă respiratorie acută, simptome abdominale, insuficiență hepatică, parkinsonism, hemicoree-hemibalism.

În organism, chiștii de Toxoplasma rămân viabili în țesuturile infectate, putând apărea reactivări ale bolii în perioadele de scădere a funcției imune. Simptomatologia este variabilă, în funcție de localizarea focarului.

Toxoplasmoza congenitală este cu atât mai severă, cu cât infecția mamei s-a realizat mai precoce în sarcină. Circa 67% dintre copiii cu această afecțiune nu au semne sau simptome evidente. Triada clasică de toxoplasmoză congenitală cuprinde:

• Corioretinită
• Hidrocefalie
• Calcificări intracraniene

 

Totuși, această asociere este rar descoperită. În plus, pot fi prezente strabismul, acuitatea vedere scăzută/ cecitate, epilepsie, întârzierea dezvoltării normale.

Toxoplasmoza oculară este o complicație ce poate apărea atât la pacienții imunocompetenți (rar), cât și la cei imunocompetenți sau la făt. În cazul toxoplasmozei congenitale, este greu de detectat la naștere, dar se estimează că afectează circa 20-80% dintre acești pacienți în cursul vieții. De obicei, este vorba despre o corioretinită (retinită focală necrotizantă), bilaterală în boala congenitală și unilaterală în cea dobândită. Clinic, toxoplasmoza oculară se manifestă prin:

• Scăderea acuității vizuale
• Scotoame („pete” în câmpul vizual)
• Încețoșarea vederii
• Fotofobie
• Ochi roșu
• La examinarea ofalmoscopică: focar de retinită necrotizantă, cicatrici retiniene, inflamația vitrosului (aspect de „far în ceață”); uneori pot fi prezente papilita sau nevrita optică [3, 4, 5]

 

Paraclinic

Evaluarea anticorpilor serici

Metoda obișnuită de diagnostic al toxoplasmozei sistemice este evaluarea anticorpilor specifici anti-toxoplasma, de tip IgG sau IgM. După infecție, anticorpii IgG ating un maxim la 6-8 săptămâni și scad în următorii ani; cei de tip IgM ating maximul în prima săptămână după infecție și scad în câteva luni. Astfel, detecția IgM în serul unui pacient suspectat indică boala acută, pe câng IgG arată infecția în antecedente. Măsurarea acestor anticorpi în dinamică poate unoeri elimina din diagnosticele fals pozitive sau fals-negative – de exemplu, apariția doar a IgM, urmată la câteva săptămâni de creșterea IgG arată trecerea prin infecția acută.

Testarea de tip ELISA oferă rezultate mai bune pentru evaluarea IgM, comparativ cu metodele cu fosforescență sau hemaglutinarea.

Măsurarea avidității IgG față de antigenul Toxoplasmei poate ajuta la diferențierea infecției cronice de cea acută, precoce în sarcină. În primele stadii ale infecției, IgG se leagă cu mai puțină aviditate de antigenele specifice decât în infecția tardivă.

Detecția directă

Detecția directă a parazitului Toxoplasma gondii în varii medii de origine umană poate fi un test mai sensibil. Se pot utiliza sânge, lichid cefalorahidian, mostre de țesut. Inocularea la șoarece sau pe linii celulare umane ori animale sunt metode posibile de diagnostic. Alternativ, se poate apela la PCR (polymerase chain reaction), care detectează ADN-ul parazitului în varii fluide corporale. Totuși, este eficient doar la 1/3 pacienți cu toxoplasmoză oculară, la care este necesară recoltarea de umoare apoasă sau biopsia de vitros.

Investigații imagistice

La pacienții cu imunitate scăzută și evoluție severă a bolii, investigarea afectării cerebrale se realizează cu ajutorul tomografiei computerizate, mai frecvent cu substanță de contrast. De obicei, sunt relevate multiple leziuni cerebrale, deși o leziune solitară nu este neobișnuită pentru encefalita toxoplasmică.
În cazul pacienților cu SIDA, leziunile sunt mai frecvent cu densitate redusă, situate la nivelul joncțiunii cortico-medulare. Această tehnică permite și urmărirea eficienței tratamentului, ținând cont că la 90% dintre pacienți, leziunile sunt diminuate după 2-3 săptămâni; vindecarea completă poate dura până la 6 luni.

 

Investigarea toxoplasmozei oculare

Atunci când se suspectează afectarea oculară, oftalmoscopia realizează diagnosticul în cele mai multe cazuri. Uneori, poate fi indicată biopsia vitrosului sau a umorii apoase, pentru a detecta prezența ADN-ului parazitar.

• Ultrasonografia la acest nivel poate arăta:
• Îngroșarea membranei hialoide posterioare
• Ecouri punctiforme în vitros
• Detașare parțială sau totală a vitrosului posterior
• Îngroșare focală retinocoroidală

Încadrarea toxoplasmozei oculare într-un grad de risc înalt se realizează atunci când există o șansă mare de pierdere permanentă a vederii. Acest lucru are loc când leziunile apar la 1500 µm de la marginea discului optic sau între arcadele vasculare ale polului posterior. [3, 5]

 

Diagnosticul prenatal pentru toxoplasmoză

Testarea gravidei pentru toxoplasmoză se realizează de obicei în cadrul setului de analize neobligatorii TORCH, recomandate de unii medici în primul trimestru de sarcină. Alternativ, se poate realiza testarea anticorpilor atunci când femeia însărcinată prezintă simptomele nespecifice ale infecției cu Toxoplasma.

Tratamentul pentru protecția fătului se realizează abia după confirmarea diagnosticului de toxoplasmoză congenitală. Tehnica cea mai utilizată este amniocenteza, în care se recoltează o cantitate mică de lichid amniotic și este testată pentru anticorpi specifici sau ADN parazitar, prin metodele expuse anterior.

Ultrasonografia este puțin specifică, dar poate releva calcificări în sistemul nervos central (mai ales la nivelul ganglionilor bazali) și ventriculomegalie. [1, 3]

Tratament

Tratamentul toxoplasmozei nu este de obciei indicat la persoanele adulte imunocompetente, cu forme ușoare de boală. Atunci când apar simptome severe sau infecția este la un copil sub 5 ani, se poate recomanda una din variantele medicamentoase:

• Pirimetamină + sulfadiazină + Acid folic
• Pirimetamină + clindamicină
• Trimetoprim + sulfamethoxazole (cotrimoxazol)
• Azitromicină

Tratamentul durează 4-6 săptămâni.

La pacienții imunocompromiși, cu toxoplasmoză cerebrală, se pot recomanda aceleași asocieri medicamentoase, care sunt continuate încă 4-6 săptămâni după vindecarea clinică. Terapia poate fi urmată de profilaxia cu doze mici, pe perioade îndelungate, sau chiar toată viața.

În cazul femeilor gravide, atunci când s-a demonstrat infecția recentă, se poate recomanda tratamentul cu:

• Spiramicină
• Pirimetamină + sulfadiazină + acid folic, după primul trimestru de sarcină (pirimetamina este teratogenă)

În general, se recomandă continuarea tratamentului la copil, circa 1 an după naștere.

Tratamentul toxoplasmozei oculare cuprinde:

• Agenți anti-toxoplasma pe cale orală, aceeași ca în toxoplasmoza sistemică
• Agenți anti-toxoplasma intravitreenei – clindamicină, trimetoprim-sulfametoxazol
• Corticosteroizi locali și/sau sistemici, agenți cicloplegici, în funcție de reacția inflamatorie a camerei anterioare
• Tratamentul chirurgical al leziunilor și complicațiilor: fotocoagulare, crioterapie, vitrectomie parțială. [2, 4, 5]

Prognostic și complicații

În cazul pacienților cu toxoplasmoză oculară, complicațiile posibile sunt afectarea pe termen lung a vederii, mai rar cecitate.

Infecția acută a pacienților imunocompromiși poate produce infecții severe, șoc hemodinamic și chiar moarte. Pneumonia pacienților cu SIDA într-un stadiu avansat are o mortalitate de circa 35%, chiar în cazul tratamentului adecvat. Afectarea sistemului nervos central poate lăsa în urmă sechele neurologice severe. Întreruperea tratamentului cu rol preventiv duce frecvent la reactivării ale infecției.

Toxoplasmoza congenitală poate cauza retard mental, epilepsie, spasticitate, surditate și tulburări ale vederii. În plus, focarele oculare se pot reactiva după o perioadă; un studiu a arătat că 18% dintre copiii cu toxoplasmoză congenitală au avut măcar o leziune oculară, în urma retinocoroiditei. Copilul poate fi infectat inaparent, dar să dezvolte dificultăți de învățare și defecte de vedere mai târziu în viață. Totuși, majoritatea copiilor cu toxoplasmoză congenitală care sunt tratați corespunzător, nu dezvoltă complicații severe pe termen lung. [1, 4, 6]

Prevenția toxoplasmozei

Prevenirea infecției cu Toxoplasma gondii este în mod deosebit necesară la femeile însărcinate și la persoanele imunocompromise. Aceasta se realizează prin:

• Spălarea frecventă și corectă a mâinilor după contactul cu tăvița pisicii, manipularea cărnii crude, grădinărit – unde se recomandă purtarea mănușilor
• Evitarea contactului cu alte pisici
• Schimbarea zilnică a tăviței cu nisip a pisicii (oochiștii necesită minim o zi pentru a sporula), preferabil de către o persoană fără risc de toxoplasmoză
• Prepararea termică suficientă a cărnii și a laptelui
• Spălarea instrumentelor folosite pentru gătitul cărnii
• Evitarea contactului cu mieii nou-născuți [1, 6]