Tiroidita autoimună Hashimoto

Tiroidita Hashimoto a fost prima dată descrisă în Japonia în 1912 de către medicul Hakaru Hashimoto, iar dacă până în anii 1950 a fost considerată o afecțiune rară, în prezent este una dintre cele mai des întâlnite boli autoimune, cu o incidență de 1 caz la 1000 de pacienți pe an.

Cele mai multe forme de tiroidită autoimună Hashimoto evoluează în cele din urmă în hipotiroidism, deși în primă fază pacienții pot prezenta eutiroidie (nivel normal de hormoni tiroidieni) sau chiar hipertiroidism (nivel crescut de hormoni tiroidieni). Tiroidita autoimună Hashimoto apare ca urmare a unei secreții de anticorpi anti-tiroidă, proces care se manifestă prin apariția hipotiroidismului, deci o slabă funcționare a glandei tiroide. (1)

Diagnosticul bolii se bazează în principal pe identificarea anticorpilor prin prezența unori antigeni tiroidieni (tiroperoxidaza și tiroglobulina) și ecogenitate redusă a tiroidei determinată ecografic la pacienții cu tabloul clinic specific.

Tratamentul rămâne simptomatic și este bazat pe administrarea hormonilor tiroidieni sintetici în vederea corectării hipotiroidismului. Intervenția chirurgicală se aplică atunci când dimensiunile gușei sunt prea mari și apare compresiunea pe alte structuri cervicale din proximitatea glandei sau când anumite porțiuni ale tiroidei imită caracteristicile unui nodul al cărui examen citologic nu-i poate demonstra caracterul beningn. (1)

Tiroidita Hashimoto rămâne o afecțiune complexă cu o patogeneză necunoscută a cărei prevenție este în fază de cercetare și necesită noi forme de tratament.

Anatomie și fiziologie

Glanda tiroidă are forma unui fluture și este situată la baza gâtului. Ea are rolul de a secreta hormoni tiroidieni care controleaza metabolismul. Hormonii tiroidieni reglează funcții vitale ale organismului precum:

• respirația;
• ritmul cardiac;
• greutatea corporală;
• ciclul menstrual;
• temperatura corporală;
• nivelul de colesterol etc.

Cum funcționează glanda tiroidă

Tiroida este parte integrată din sistemul endocrin, format din glande care secretă, depozitează și eliberează hormoni în sistemul circulator care ulterior ajung la celulele organismului uman. Tiroida utilizează iodul obținut din alimentație, pe care îl transformă în doi hormoni principali:

• triiodotironina (T3);
• tiroxina (T4).

Nivelurile celor doi hormoni trebuie menținute între anumiți parametri fiziologici, iar acest aspect este controlat de hipotalamus și de glanda pituitară, care comunică în vederea păstrării unor niveluri fiziologice ale T3 și T4.
Glanda pituitară de la nivelul hipotalamusului secretă tireotropina sau TSH (hormonul stimulator tiroidian) care stimulează tiroida în vederea creșterii sau scăderii secreției de hormoni tiroidieni. Așadar, în cazul în care nivelurile T3 și T4 sunt scăzute, glanda pituitară va secreta mai mult TSH care să stimuleze glanda tiroidă spre creșterea secreției de hormoni tiroidieni. Dacă T3 și T4 sunt crescute, glanda pituitară va secreta în consecință mai puțin TSH.

De ce avem nevoie de glanda tiroidă?

Prin intermediul sistemului circulator, hormonii tiroidieni T3 și T4 ajung la fiecare dintre celulele organismului uman și reglează viteza cu care funcționează metabolismul (funcția de utilizare și producere a energiei organismului).
În consecință, nivelurile crescute sau scăzute ale hormonilor tiroidieni au urmări în ceea ce privește buna funcționare a organelor vitale. Spre exemplu, niveluri crescute de T3 și T4 (hipertiroidismul) prezintă următoarele simptome:

• anxietate;
• iritabilitate;
• nervozitate, hiperactivitate;
• sudorație și sensibilitate la temperaturi crescute;
• tremor;
• căderea părului;
• tulburări ale ciclului menstrual.

Pe de altă parte, nivelurile scăzute ale hormonilor tiroidieni (hipotiroidismul) au urmări precum:

• insomnii;
• oboseală, senzație de slăbiciune;
• dificultăți de concentrare;
• piele uscată;
• depresie;
• sensibilitate la temperaturi scăzute;
• tulburări ale ciclului menstrual;
• dureri musculare și articulare.

Cauze și factori de risc

Tiroidita Hashimoto este cea mai răspândită formă de tiroidită (inflamație a glandei tiroide). Denumirea este inspirată de chirurgul japonez care a descoperit-o in 1912. Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună, care apare atunci când celulele imunitare ale organismului atacă țesutul sănătos în loc să îl apere.

Etiologia bolii se bazează pe interacțiuni complexe și neelucidate între susceptibilitatea genetică și o serie de factori de mediu. (2)

În cazul tiroiditei autoimune, celulele imunitare atacă țesutul tiroidian sănătos, rezultând astfel inflamația glandei tiroidiene. Tiroida fiind atacată, ea nu mai poate funcționa în parametri optimi, deci nu mai poate secreta nivelele normale de T3 și T4, și astfel apare hipotiroidismul. Există mai multe patologii care au ca rezultat slaba funcționare a glandei tiroide, cu hipotiroidismul asociat, însă tiroidita Hashimoto este una dintre cele mai comune cauze ale hipotiroidismului. Așadar hipotiroidismul este o complicație care apare în tiroidita autoimună Hashimoto, însă nu este singura. Unii pacienți prezintă o inflamație mai gravă a tiroidei, vizibilă, numită gușă.

Nivelurile crescute de iod din alimentație au fost asociate cu mai multe cazuri de tiroidită Hashimoto. Mecanismul pro-imunogenic al iodului la oameni nu este complet elucidat, însă conform unor studii efectuate pe șoareci, creșterea aportului de iod a crescut proporțional efectul imunogenic al tiroglubulinei, adică în termeni mai simpli, s-a identificat o creștere a potențialului anticorpilor anti-tiroidă proportional cu creșterea consumului de iod. (1)

Semne și simptome

De cele mai multe ori pacienții cu tiroidită Hashimoto prezintă o serie de simptome, însă există cazuri în care simptomatologia nu apare, deși boala este instalată deja de o perioadă lungă de timp, chiar ani.

Tiroidita Hashimoto este asociată mai intâi cu cele două complicații principale: hipotiroidism și gușă. Simptomatologia va include consecințele hipotiroidismului numite mai sus (oboseală, slabiciune, insomnii etc.).
Aspectele clinice ale bolii includ:

• sistemul gastrointestinal – constipație, funcție peristaltică scăzută;
• piele și fanere (unghii, păr) – piele uscată, rece, gălbuie; unghii slabe, fragile;
• sistem cardiovascular – bradicardie, contractilitate ventriculară scăzută, debit cardiac scăzut;
• sistem reproductiv - oligomenoree și/sau menometroragie; cicluri menstruale anovulatorii din cauza conversiei scăzute a precursorilor estrogenici. (1)

Hipotiroidismul în perioada sarcinii este asociat cu creșterea incidenței de avort, așadar este foarte importantă ajustarea dozei de levotiroxină (de obicei creșterea ei), la recomandarea medicului specialist, pe perioada sarcinii. (1)

Diagnostic

Procesul de diagnosticare cuprinde, pe lângă examenul fizic și anamneza în urma căreia se identifică simptomele suferite de pacient, și o serie de teste de laborator:

• nivelul TSH din sânge;
• dozarea anticorpilor anti-tiroidă din sânge (ATA);
• nivelul FT4;
• examenul ecografic al glandei tiroide.

Nivelul TSH

Nivelul hormonului stimulator tiroidian (TSH) se dozează din sânge, iar un nivel crescut poate indica tiroidita Hashimoto. De ce? Pentru că nivelurile scăzute de hormoni tiroidieni (cauzate de hipotiroidism) semnalate de creier către glanda pituitară (de la nivelul hipotalamusului), o va determina să secrete în consecință mai mult TSH, care la rândul său va stimula tiroida să secrete hormonii deficitari.
Parametrii normali ai TSH-ului diferă în funcție de pacient, iar intervalul normal, deci fiziologic, este determinat pentru fiecare pacient în parte.

Nivelul ATA

Dozarea anticorpilor anti-tiroidă (tiroperoxidaza și tiroglobulina) este utilizată pentru a determina prezența tiroiditei Hashimoto. Această afecțiune a tiroidei fiind de natură autoimună, are la bază o patologie a sistemului imunitar, prin urmare, celulele imunitare, în loc să protejeze țesutul sănătos, îl atacă prin secreția de anticorpi.
Prezența acestor anticorpi și determinarea nivelurilor lor confirmă prezența tiroiditei autoimune Hashimoto și gradul de afectare al tiroidei.

Nivelul FT4

Tiroxina sau T4 este hormonul tiroidian activ din sânge. În diagnosticarea bolii se dozează fracția liberă a hormonului (Free T4), care este de fapt fracția disponibilă pentru țesut.
Glanda pituitară va secreta cantități crescute de TSH, deci nivelul de hormoni tiroidieni ar trebui să crească direct proporțional, însă în tiroidita Hashimoto, din cauza tiroidei atacate de anticorpi, nivelul FT4 va fi sub limite normale sau la limita inferioară a intervalului.
Nivelul TSH poate să fie în limite normale, însă un nivel scăzut de FT4 indică prezența tiroiditei.

Tratament

Principala formă de tratament la ora actuală este terapia de substituție a hormonilor tiroidieni utilizată pentru a trata hipotiroidismul asociat cu tiroidita Hashimoto. Pentru că tiroida nu mai poate produce un nivel normal de hormoni tiroidieni, ei se suplimentează prin medicație, sub forma de levotiroxină, hormonul T4 sintetic. Cu puține excepții, tratamentul de substituție hormonală este cronic, deci se administrează pe tot parcursul vieții. (2)

De ce doar T4?

Tiroida produce în mod normal două tipuri de hormoni tiroidieni triiodotironina (T3) și tiroxina (T4). În momentul în care tiroxina interacționează cu celulele corpului, hormonul pierde un atom de iod, din cei patru pe care îi are în structură, și devine triiodotironină. Unul dintre avantajele administrării unui singur tip de hormon tiroidian dintre cei doi, este faptul că astfel se permite glandei să își păstreze una dintre funcții, aceea de a transforma T4 în T3, menținând-o activă. Mai mult decât atât, levotiroxina are durată mai mare de acțiune în organism, astfel că este recomandată o singură administrare pe zi, aspect ce contribuie la complianța terapiei.

În majoritatea cazurilor, terapia prevede administrarea unei doze unice, zilnice de levotiroxină, însă doza este specifică fiecărui pacient.

Există studii biochimice care sugerează că seleniul (Se) ar avea un rol important ca terapie adjuvantă tratamentului cu levotiroxină la pacienții cu tiroidită Hashimoto, și ar ajuta la reducerea nivelelor de anticorpi anti-tiroidă, mai exact anticorpii care atacă tiroperoxidaza (ATPO), o enzimă implicată în sinteza hormonilor tiroidieni. (3)

Efectele benefice ale terapiei adjuvante cu seleniu în tiroidita Hashimoto au fost demonstrate de mai multe studii. Nivelurile eficace de seleniu sunt atinse în urma administrării unor doze zilnice de 200µg/zi Se. Mecanismul de acțiune rămâne deocamdată neelucidat, la fel ca posibilul efect preventiv pe care l-ar putea avea administrarea de seleniu în ceea ce privește cancerul tiroidian. Demn de menționat este faptul că efectele adverse ale aportului exagerat de seleniu au fost identificate doar la administrarea unor doze de 800µg/zi. (4)

Recomandări pentru pacienți

Stil de viață sănătos

Din cauza hipotiroidismului asociat, pacienții care suferă de tiroidita Hashimoto vor avea o predispoziție spre îngrășare, de aceea, deși nu există o dietă specifică acestei afecțiuni, este indicat consumul crescut de legume, fructe, cereale integrale, proteine slabe și lipide bune (avocado, somon, ulei de masline etc.). Pentru menținerea unui echilibru energetic pe toată durata zilei este recomandat consumul unor mese reduse ca aport caloric, dar dese.

Creșterea în greutate este un simptom comun al hipotiroidismului, așadar o alimentație sănătoasă combinată cu un stil de viață sănătos contribuie la menținerea unei greutăți corporale normale. Este important de reținut că unele alimente bogate în fibre sau suplimentele alimentare pe bază de fier și calciu pot afecta absorbția levotiroxinei.

Indiferent de tipul de alimentație, este importantă administrarea levotiroxinei dimineața, pe stomacul gol, cu o cana mare de apă, înainte cu cel puțin jumatate de oră de cafea și micul dejun, pentru sporirea eficacității terapiei.
Exercițiul fizic este o parte importantă în menținerea unui stil de viață sănătos.

Stresul

Ușor de intuit, stresul este unul dintre factorii cauzali ai apariției bolii, așadar reducerea lui poate îmbunătăți evoluția patologiei.

Tratamentul medicamentos

Nu în ultimul rând, acceptarea caracterului cronic al bolii joacă un rol deosebit de important în controlul simptomatologiei și în prevenția evoluției bolii, precum și administrarea tratamentului în concordanță cu recomandările făcute de medic.