Tiroidita de Quervain

Tiroidita de Quervain, cunoscuta si ca tiroidita subacuta granulomatoasa, tiroidita pseudotuberculoasa sau tiroidita Crille este un membru al grupului de conditii tiroidiene subacute.
Tiroidita de Quervain reprezinta 5% din patologia tiroidiana. Este cea mai frecvent intilnita in practica, interesind predominant sexul feminin intre decadele 2-5 de viata.

Cauza exacta pentru tiroidita de Quervain nu este cunoscuta. Datele epidemiologice pledeaza pentru o etiologie virala si/sau bacteriana, testele serologice fiind pozitive pentru virusuri: coxsakie, urlian, gripal, chlamidii sau enterobacteriabcee. Alaturi de alti patogeni mentionati, un rol important revine terenului genetic. Acest fapt este sugerat de frecventa crescuta a haplotipurilor, HLA35, iar absenta antigenelor HLA-DR3-5 explica lipsa raspunsului autoimun la pacientii cu acest tip de tiroidita.

Tiroidita de Quervain apare mai ales sezonier, la sfirsitul primaverii-inceputul verii, in mici focare epidemice. Simptomatologia legata de tiroida este precedata cu citeva saptamini de afectiuni rinofaringiene, febrile nespecifice, care pot trece nesemnalate de catre pacient. Dupa acest interval in regiunea cervicala anterioara reapar durerile, care treptat devin intense cu iradiere spre mandibula, fiind insotite de disfagie si exacerbate de tuse, deglutitie si miscarile capului. Manifestarile generale sunt febra, astenia fizica marcata, starea de curbatura.

In pofida leziunilor importante, evolutia este de regula spre vindecare spontana sau sub tratament, trecind printr-o faza initiala destructiva marcata de hipertiroidie urmata de o faza de hipotiroidie si o perioada de recuperare functionala.
Aceste etape pot avea expresie clinica sau doar biologica. Criteriul cel mai bun de obiectivare a vindecarii de tiroidita de Quervain este reaparitia radiocaptarii.

Prognosticul suferintei este bun, recidivele fiind rare. Persistenta hiper sau hipotiroidiei se inregistreaza intr-un numar redus de cazuri.
Tiroidita de Quervain se poate vindeca spontan in citeva saptamini sau luni. Terapia rapid instituita poate scurta aceasta perioada si previne aparitia complicatiilor. Formele moderate de boala beneficiaza de antiinflamatoare nesteroidiene. Pentru formele severe se instituie tratament cu prednison. Odata cu ameliorarea starii clinice, doza se scade treptat. Reluarea simptomatologiei impune reluarea si mentinerea tratamentului timp de 6 luni. In prezenta hipertiroidismului sau a tireotoxicozei se impune tratamentul hormonal corespunzator.

Patogenie si cauze

Tiroidita de Quervain este cea mai comuna cauza pentru o tiroida dureroasa. Este o inflamatie tranzitorie a tiroidei cu o evolutie foarte variabila. Cei mai multi pacienti prezinta durere in regiune gitului, tiroida este difuz sensibila acompaniata de simptome senzitive. Hipertiroidismul apare frecvent la debut, urmat de hipotiroidism tranzitor. Recuperarea completa in citeva saptamini sau luni este caracteristica.

Unii medici folosesc termenul de tiroidita subacuta pentru aceasta boala. Tiroidita subacuta este un termen generic care poate fi folosit pentru toate tipurile de tiroidita cu evolutie subacuta incluzind: tiroidita granulomatoasa, limfocitara subacuta si unele forme de tiroidita postpartum si tiroidita indusa medicamentos.

O infectie virala sau un raspuns inflamator postviral reprezinta cauzele presupuse pentru tiroidita de Quervain. Citeva studii ale anticorpilor virali au implicat numerosi virusi, dar modificarile pot fi atribuite raspunsului anamnestic nonspecific. Incluziunile virale nu sunt observate in tesutul tiroidian.

Exista o strinsa asociere intre HLA-B35 uman la majoritatea grupurilor etnice si tiroidita de Quervain. Un mecanism propus este cel a unei infectii virale care aduce un antigen viral sau prin distructia tesuturilor gazdei, care se leaga doar de HLA-B35. Complexul anticorp HLA-B35 activeaza limfocitele T citotoxice care distrug celulele foliculare tiroidiene datorita similaritatii structurale cu antigenul derivat din infectie. Prezenta tranzitorie a anticorpilor antitiroglobuloina si antitirotropina blocheaza secretia tiroidiana.

Distructia epiteliului folicular si pierderea integritatii foliculare sunt principalele evenimente patofiziologice pentru tiroidita de Quervain. Hormonii tiroidieni sunt eliberati in singe in cantitati suficiente pentru a ridica nivelul seric al T4 si T3, supresind secretia de TSH. Acest stadiu se mentine pina cind TBG sunt epuizate sau pina intervine vindecarea. Sinteza de noi hormoni inceteaza temporar. La unii pacienti sunt necesare citeva luni pentru ca sinteza de hormoni tiroidieni sa revina la normal, perioada in care hipotiroidismul este evident.

Semne si simptome

Ttiroidita de Quervain are o incidenta maxima in decada 4-5 de viata si este mai frecventa la femei. Este rara in prima decada si infrecventa la persoanele peste 50 de ani. Unii pacienti experimenteaza un episod similar gripei pentru 1-3 saptamini inainte de instalarea bolii clinice.

Evolutia naturala poate fi impartita in 4 faze care se desfasoara pe o perioada de 3-6 luni:

• Faza 1-faza acuta care dureaza 3-6 saptamini, se prezinta cu durere in zona gitului, simptomele de hipertiroidism pot fi prezente
• Faza 2-faza tranzitorie, asimptomatica si eutiroidiana se mentine 1-3 saptamini
• Faza 3-faza de hipotiroidie dureaza citeva saptamini sau luni si poate deveni permanenta la 5-15% dintre cazuri
• Faza 4-faza de recuperare este caracterizata de normalizarea structurilor tiroidiene si a functiei.

Diagnosticul clinic pentru tiroidita de Quervain se bazeaza pe elemente precum prodromul gripal sau boli infectioase cunoscute cum sunt faringita, varicela, variola, febra Q, febra tifoida. La pacientii tineri tiroidita de Quervain se poate devolta dupa un episod de purpura Henoch-Schonlein. Totusi un istoric de simptome prodromale nu poate fi obtinut intotdeauna.

Simptomele locale

Durerea tiroidiana este graduala sau cu debut brusc si implica de obicei ambii lobi tiroidieni; la 30% dintre cazuri incepe unilateral si migreaza in citeva zile; iradiaza la git, urechi, mandibula, faringe sau occiput si este agravata de deglutitie si miscarile capului. Durerea este simptomul principal in 90% dintre cazuri.
Disfagia si stridorul sunt alte simptome acompaniante.

Simptomele constitutionale

• febra, anorexia, starea de rau general
• oboseala, crampele musculare.

Simptomele hipertiroidismului

• palpitatii, tremor, intoleranta la caldura, nervozitate
• hipertiroidismul este de obicei moderat, rar sever
• simptomele sunt tranzitorii, mentinindu-se 3-6 saptamini.

Simptomele hipotiroidismului

• apar in ultima faza a bolii la jumatate dintre cazuri
• sunt moderate
• hipotiroidismul tranzitor apare la 95% dintre cazuri
• se mentine citeva saptamini sau luni.

Simptomele atipice

• criza tiroidiana, febra de origine necunoscuta
• tiroidita granulomatoasa nedureroasa
• boala de Quervain oculta care mimeaza arterita cu celule gigante
• starea de prostratie permanenta si confuzie mentinindu-se pentru citeva luni
• noduli solitari proeminenti.

Examen fizic

Sensibilitatea tiroidiana este de obicei simetrica, dar ocazional debuteaza intr-un lob si migreaza in cel contralateral. Frecvent durerea este atit de severa incit pacientul nu poate tolera palparea gitului. Largirea tiroidiana este de obicei simetrica si moderata, ocazional cu zone de fermitate localizata. Eritemul si hiperestezia pielii pot fi prezente la debutul cazurilor severe. Limadenopatia cervicala este neobisnuita. Hipertiroidismul este prezent la jumatate dintre pacienti. Semnele de hipertiroidism cuprind tremor, tahicardie, piele calda si relaxare rapida a reflexelor tendinoase. Exoftalmia nu apare.

Evolutia bolii

Tiroidita de Quervain este o boala benigna autolimitanta. Morbiditatea este cauzata in faza initiala de durere care aduce pacientul la consult medical. Hipertiroidismul mediu si tranzitor apare la aproximativ 50% dintre pacienti. Hipotiroidismul poate aparea mai tardiv si poate fi raportata recurenta tiroiditei.

Diagnostic

Studii de laborator

• de obicei diagnosticul este clinic, biochimia este folosita pentru a demonstra prezenta hipertiroidismului
• VSH este crescut, leucocitoza, valori crescute ale alfa 2 globuolinelor, T3 T4 sunt crescute, tiroglobulina este crescuta, valorile TSH sunt scazute
• titruri crescute de anticorpi antitiroidieni care apar tranzitor la citeva saptamani dupa debutul bolii
• globulina de legare a hormonilor sexuali are niveluri normale
• reactantii fazei acute sunt ridicati in faza initiala
• testele pentru acizii nucleici virali prin polimerizare in lant sunt negative
• nivelul acidului sialic este un marker al bolii active
• cresterea fosfatazei alcaline serice, aminotransferazelor, enzimelor pancreatice.

Studii imagistice

Ultrasonografia tiroidei nu aduce informatii in plus si este rar indicata pentru diagnostic. In primele trei faze ale bolii glanda tiroida este marita de volum, prezinta contur neclar, difuz sau local hipoechogena. In faza de recuperare structura tiroidiana si dimensiunea revin la normal. Fibroza este observata la unele persoane ca hiperechogena si poate aparea ca forma de vindecare. Fibroza extensiva este un factor de predictie a statusului hipotiroidian. Ecografia Doppler arata absenta vascularizatiei in faza acuta si cresterea moderata a acesteia in faza de recuperare. In timpul fazei acute zonele mai afectate ale tiroidei arata scaderea vascularizatiei. Anomaliile echogene nu se coreleaza cu intensitatea sindromului inflamator si statusul functional al tiroidei.

Scanarea CT a gitului nu este indicata pentru diagnosticul tiroiditei. Se considera ca administrarea de substanta iodata inainte de masurarea captarii poate determina captare iodata falsa. Glanda tiroidiana normala este slab atenuata deoarece concentreaza substanta iodata de 100 de ori. In tiroidita subacuta o glanda tiroidiana difuz tumefiata prezinta o captare slaba.

Examen anatomopatologic: macroscopic tiroida este hipertrofica, de culoare alb-galbuie pe sectiune, dura. Microscopic se evidentiaza o reactie granulomatoasa multifocala, intra- si perifoliculara, infiltratie limfoplasmocitara si fibroza interstitiala. Granuloamele sunt centrate de celule gigante multinucleate cu aspect vacuolizat, inconjurate de macrofage, celule epitelioide si monocite. Aceste aspecte histologice au generat denumirea de tiroidita granulomatoasa sau pseudotuberculoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, boala autoimuna tiroidiana, faringita virala, nodulii tiroidieni, limfomul tiroidian, tiroidita Hashimoto, tiroidita piogena, hemoragia intrachistica si carcinomul tiroidian.

Tratament

Terapia durerii

Unii pacienti nu necesita tratament pentru durere. Antiinflamatoriile nesteroidiene cum sunt ibuprofenul sau naproxenul și aspirina sunt folositoare. Tratamentul poate fi temporizat in functie de sindromul dureros al pacientului. Terapia analgezica poate fi oprita dupa 2-6 saptamini. Steroizii nu s-au dovedit mai buni fata de antiinflamatori in tiroidita de Quervain si trebuie evitati. Daca antiinflamatoriile aduc ameliorarea insuficienta a durerii in 3 zile de folosire se poate incerca prednison. Raspunsul la prednison este de obicei prompt, dar daca acesta nu apare, terapia trebuie oprita.

Terapia disfunctiei tiroidiene

Faza intiala a bolii, hipertiroidismul simptomatic poate fi tratata cu betablocante: propranolol sau atenolol, desi simptomele usoare pot sa nu necesite tratament. Blocada beta, daca este necesar, poate fi oprita pentru 2-6 saptamini. Antitiroidienele nu sunt eficiente deoarece T3 si 4 in exces sunt rezultatul unor hormoni tiroidieni preexistenti prin distructia foliculara.
Daca apare hipotiroidismul in faza tardiva, acesta este usor si tranzitor. Daca simptomele sunt prezente sau TSH este crescut pacientul necesita terapie de substitutie cu levotiroxina. Cazurile rare de hipotiroidie permanenta necesita terapie pentru toata viata.

Complicatii

Acute

• hipertiroidismul sever poate fi observat in timpul fazei inflamatorii
• insuficienta multiorganica poate complica evolutia bolii in cazuri rare
• pancreatita sau splenomegalia sunt asociate cu boala
• paralizia corzilor vocale apare ocazional in cazurile de inflamare severa a glandei
• tromboza venoasa cerebrala a fost raportata in unele cazuri.

Cronice

• hipotiroidismul permanent este cea mai frecventa complicatie de lunga durata, apare la 5-10% dintre cazuri
• recurenta bolii a fost raportata la 20% dintre cazuri.

Prognostic

Prognosticul bolii este excelent. Peste 90% dintre pacientii cu tiroidita de Quervain se recupereaza complet cu sau fara tratament. Chiar si la 5-10% dintre persoanele care dezvolta hipotiroidism tratamentul cu hormoni tiroidieni este eficient.