Tetanos

Tetanosul este o boala infectioasa, necontagioasa, determinata de bacilul tetanic, caracterizata prin prezenta spasmelor si a tonusului muscular exagerat, ca urmare a efectului toxinei bacilare asupra sistemului nervos.

Agentul cauzal este Clostridium tetani, bacil anaerob, gram-pozitiv si sporulat, avand un aspect microscopic de „racheta de tenis”. Bacteria este raspandita in sol, dar se poate gasi si in fecalele provenite de la animale sau om. Sporii sunt rezistenti al fierbere si pot supravietui multi ani in mediul inconjurator. In forma sa activa, bacteria este sensibila la antibiotice: penicilina, metronidazol.

Bacilul tetanic produce o exotoxina de natura proteica, ce are o structura chimica similara cu cea a toxinei botulinice; acestea sunt cele mai puternice doua toxine cunoscute pana in momentul de fata.

 

Exotoxina tetanica are doua componente cu actiuni diferite:

• tetanospasmina: actioneaza asupra sistemului nervos si
• tetanolizina: cu actiune nociva asupra structuriilor hematoformatoare.

Atunci cand apare, tetanosul afecteaza persoanele neimunizate, sau cu o imunizare ce nu a fost intretinuta prin revaccinare periodica. Afecteaza mai ales persoanele de sex masculin din zonele calde si regiunile rurale, unde principala ocupatie este cultivarea solului. Se poate manifesta si la nou-nascuti, insa acolo unde exista programe nationale de imunizare, infectia aproape a fost eradicata. Odata cu inaintarea in varsta, organismul uman este mai expus infectiei, datorita scaderii titrului de anticorpi fata de C. tetani.

Traumatismele soldate cu aparitia unor solutii de continuitate prezinta risc de aparitie a tetanosului; de foarte multe ori, plagile minore sunt neglijate, iar in alte situatii nu poate fi identificata o poarta de intrare a bacteriei.

Patogeneza

Probabil ca foarte frecvent plagile traumatice sunt contaminate cu spori de Clostridium tetani. Germinarea acestora se produce doar acolo unde exista tesut devitalizat, fragmente de sol sau inflamatie si infectie. Bacilul nu este capabil de a produce singur inflamatie la locul de intrare, de aceea leziunea va avea un aspect benign, daca nu se suprapune o infectie cu un alt patogen. Ulterior va fi eliberata o toxina, care prin intermediul structurilor neuronale motorii va ajunge pana la nivelul trunchiului cerebral. La nivel central, tetanospasmina (componenta toxei tetanice, cu tropism neuronal) perturba eliberarea unor factori inhibitori ai activitatii neuronale, generand o stare de permanenta excitatie neuro-motorie.

Rezultatul este aparitia contracturii tetanice (o contractie permanenta si puternica), ca urmare a exagerarii tonusului musculaturii scheletale. Toxina tetanica (ca si cea botulinica) actioneaza si asupra placilor neuromusculare prin blocarea unor neurotrasmitatori; rezultatul este: slabiciune musculara sau paralizie.

Tetania poate fi localizata sau generalizata. Tetanosul se generalizeaza atunci cand toxina disemineaza pe cale limfatica sau sangvina la o multitudine de terminatii nervoase. Toxina tetanica nu traverseaza bariera hematoencefalica si deci nu poate patrunde pe cale directa la nivelul sistemului nervos central.

Manifestari clinice

Perioada de incubatie este de maxim o luna (timp mediu de incubatie: 7 zile). Frecvent, infectia este una generalizata (tetanos generalizat), manifestata prin cresterea tonusului muscular si spasme generalizate. Boala debuteaza prin trismus: imposibilitatea de a deschide gura, ca urmare a hipertoniei muschilor masticatori. Ulterior apare contractura musculaturii gatului, spatelui, umerilor, abdomenului si membrelor.

Deoarece muschii mimicii sunt si ei contractati, bolnavul afiseaza un facies caracteristic de „ras silit” sau „risus sardonicus”. Musculatura spatelui este de asemenea contractata, pacientul adopta o pozitie fortata, arcuita, cu sprijinirea corpului pe calcaie si occiput. Spasmele spontane generalizate sunt adesea dureroase, existand pericolul de apnee.

Tetanosul prezinta dupa caz, diferite grade de severitate; pacientul este febril (toxina actioneaza asupra centrilor termoreglarii de la nivel hipotalamic), prezinta transpiratii profuze, tahicardie, aritmii, iar starea de constienta ramane nealterata.

Complicatii posibile (in special respiratorii si cardiovasculare):

• asfixie
• pneumonie de aspiratie
• fracuturi
• rupturi musculare
• embolie pulmonara
• miocardita toxica
• escara de decubit.

Rareori, dupa tratament si vindecare pot ramane sechele (cifoza).

Tetanosul neonatal

Cand apare la nou-nascuti, tetanosul este de obicei generalizat si adesea fatal. Tetanosul neonatal se manifesta prin:

• rigiditate
• spasme
• dificultate in alimentatie.

Cel mai bun prognostic il are tetanosul localizat, care afecteaza doar grupele musculare din vecinatatea plagii infectate.

Diagnostic

Diagnosticul de tetanos va fi stabilit pe baza semnelor clinice. Trebuie avuta in vederea obinerea de informatii privid istoricul vaccinarilor anterioare. Se pot efectua culturi cu produse recoltate din plagile infectate. Chiar daca pacientul prezinta semne de tetanos, uneori bacilul nu poate fi izolat in culturile din plaga. Analizele biochimice ale sangelui releva semnele unui sindrom inflamator (leucocitoza). Examenul LCR este normal. Electromiograma indica descarcari permanente ele unitatilor motorii.

Uneori boala poate progresa chiar si in prezenta unui nivel seric de antitoxina, considerat a fi protector.

Diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni generatoare de trismus:

• abces alveolar
• intoxicatia cu stricnina
• tetania din hipocalcemii
• reactii la unele medicamente.
• Meningita, encefalita si rabia pot fi confundate cu tetanosul.

In stabilirea diagnosticului, vom tine cont de semnele caracteristice tetanosului:

• contractura puternica la nivelul musculaturii fetei, gatului, toracelui, spatelui si abdomenului
• prezenta crizelor de spasm generalizat, cu afectarea intr-o mai mica masura a picioarelor si mainilor.

Tratament

Tratamentul este complex si impune aplicare unor masuri multiple:

1. Masuri generale

Se va urmari eliminarea sursei toxigene, neutralizarea toxinei, combaterea spasmelor generalizate si asigurarea unui suport ventilator adecvat. Pacientii vor fi internati intr-o unitate de terapie intensiva unde vor fi monitorizati continuu. Vor fi indepartate sursele de zgomot care pot produce excitarea sistemului nervos. Plagile infectate vor fi curatate si pansate steril, dupa indepartarea corpilor straini si drenarea colectiilor purulente.

2. Tratamentul cu antibiotice

Tratamentul se face prin administrarea parenterala de doze mari de penicilina: 10-12 mil.UI/zi, timp de 10 zile; ca o alternativa, in locul penicilinei se poate utiliza metronidazolul, in doze de 500 mg la fiecare 6 ore. Daca pacientul este alergic la penicilina, se va utiliza terapia cu eritromicina sau clindamicina.

3. Administrarea de antitoxina

Antitoxina neutralizeaza toxina tetanica din sange si plaga, fara a influenta toxina ajunsa deja la nivelul tesutului nervos. Preparatul se poate administra intramuscular sau intravenos, in doze divizate, dupa o testare prealabila. Antitoxina este reprezentata de globulina imuna tetanica de origine umana. In acelasi timp cu administrarea serului imun se va realiza si vaccinarea antitetanica a pacientului.

4. Controlul spasmelor musculare

Spasmele musculare sunt dureroase si pot pune in pericol viata pacientului prin producerea de laringospasm sau prin contractura exagerata a musculaturii respiratorii. De aceea vom urmari sedarea usoara a pacientului si combaterea spasmului. Cel mai utilizat medicament este diazepamul, uneori in doza mare, de peste 250 mg/zi. Ca alternativa se pot utiliza barbituricele sau clorpromazina. Spasmele trebuiesc bine controlate pentru a nu perturba mecanica ventilatorie, urmata de moartea pacientului.

5. Asistarea respiratiei

Spasmul muscular exagerat, urmat de perturbarea ventilatiei pulmonare, poate necesita intubatie oro-traheala sau traheostomie, cu sau fara ventilatie mecanica. In functie de severitatea cazului se va anticipa din timp necesitatea intubarii pacientului.
Instalarea hipotensiunii si a bradicardiei, necesita reumplere volemica, administrarea de vasoconstrictoare si uneori chiar montarea unui pacemaker.

6. Vaccinarea si alte masuri aditionale

Boala nu induce imunitate, de aceea pacientii vor fi ulterior imunizati activ.
De asemenea, se va urmari in permanenta buna hidratare a bolnavului, precum si un regim bogat in calorii, cu administrare enterala sau parenterala. In permanenta vom monitoriza functia digestiva si renala.

Prognostic

Prognosticul este unul rezervat in tetanosul neonatal si atunci cand boala afecteaza o persoana varstnica. De asemenea, cu cat perioada de debut (perioada dintre aparitia primelor simptome si aparitia spasmelor) este mai scurta, cu atat evolutia si prognosticul vor fi mai grave.

Perioada de evolutie a bolii este cuprinsa intre 4 si 6 saptamani iar recuperarea se face de obicei complet. Decesul survine prin insuficienta respiratorie.

Profilaxie

Pentru a preveni infectia cu bacil tetanic vor fi vaccinate toate persoanele neimunizate anterior, precum si cei aflati in convalescenta dupa tetanos. Uzual se administreaza trei doze de vaccin, spatiate pe durata unui an calendaristic. Deoarece titrul anticorpilor scade odata cu inaintarea in varsta, revaccinarea se va face dupa 10 ani de la ultimul rapel.

Vom acorda o atentie deosebita ingrijirii plagilor murdare, potential tetanigene si intotdeauna vom cerceta istoricul de vaccinare al pacientului chirurgical. Acolo unde este necesar, se va face revaccinare. Pentru a preveni tetanosul neonatal, mamele vor fi vaccinate, chiar si in timpul sarcinii.