Teratomul

Teratoamele (în greacă terato însemnând monstru iar onkoma fiind tumefiere) și alte tumori ale celulelor germinale sunt neoplasme relativ comune la copii. Pot avea localizări gonadale dar și extragonadale. Localizarea și anumite tipuri tumorale depind de vârsta copilului. Tumorile apar din celulele germinale postmeiotice. Majoritatea tumorilor maligne produc markeri care pot fi măsurați serologic.

Teratomul este o tumoră încapsulată cu componente tisulare sau organe derivând din mai multe straturi germinale. Deși teratomul poate fi monodermic sau polidermic, celulele sale se pot diferenția în moduri care sugerează alte straturi germinale. Țesuturile unui teratom, deși normale luate izolat, pot fi foarte diferite de țesuturile vecine și dispersate; teratoamele pot conține: păr, dinți, os și foarte rar organe complexe precum: ochi, coaste, mâini, picioare sau alte părți ale membrelor. (3)

De obicei, un teratom nu va conține organe, ci doar unul sau mai multe țesuturi regăsite în mod normal în organe precum creierul, tiroida, plămânul și ficatul. Uneori, teratomul are în capsulă unul sau mai multe chisturi cu lichid. Când se dezvoltă un chist mai mare există potențialul ca teratomul să producă o structură în interiorul chistului, care seamănă cu un fetus.

Deoarece sunt încapsulate, teratoamele sunt cel mai adesea benigne, deși sunt cunoscute și câteva tipuri de teratoame maligne. Un teratom matur este benign și descoperit adesea la bărbați. Se consideră că teratoamele sunt congenitale, deși cele mici sunt descoperite tardiv în timpul vieții. (1)

Mecanism fiziopatologic

Există câteva teorii acceptate asupra originii acestor tumori. Cele mai multe ar fi datorate diferențierii anormale ale celulelor germinale fetale care se dezvoltă din sacul amniotic fetal. Migrarea normală a acestor celule poate determina tumori gonadale, în timp ce migrarea anormală produce tumori extragonadale.

Teratoamele sunt descoperite pe linia mediană a corpului sau în gonade.
Ca frecvență cele mai comune localizări sunt:

• sacrococcigeala - 40%
• ovar - 25%, testicul - 12%
• creier - 5%, altele (incluzând gât și mediastin) - 18%. (3)

Prin definiție teratoamele includ componente derivate din toate cele 3 straturi embionice: ectoderm, endoderm și mezoderm. Aceste țesuturi sunt străine localizării în care sunt regăsite. Teratoamele pot fi clasificate ca fiind mature sau imature pe baza prezenței elementelor neuroectodermice imature în tumoră. Tumorile mature nu au elemente imature.

În trecut, supraviețuirea era legată de gradul de imaturitate al teratomului. Evaluarea histologică atentă a teratoamelor imature arată o corelare între gradul de imaturitate și prezența focilor microscopici sau a elementelor maligne macroscopice. Aceste elemente maligne sunt tumori ale sacului embrionar, dar pot reprezenta și tumori neuroectodermice primitive. (5)

Riscul recurenței pare,, de asemenea, a fi legat de gradul de imaturitate. Recurența într-un teratom matur complet rezecat este sub 10%; la un teratom imatur poate fi până la 33%. Recurența depinde de localizarea tumorii și de perfecțiunea rezecției. Tumorile sacrococcigeale au un risc mai mare de recurență.

Celulele germinale suferă transformare malignă astfel:

• diferențiere suprimată: seminom și disgerminom
• diferențiere inițială în carcinomul embrionar
• diferențiere embrionică în teratomul matur și imatur
• diferențiere extraembrionică în coriocarcinom și tumorile sinusului endodermic.

Teratomul matur are o mare varietate ca formă și histologie și poate fi solid, chistic sau o combinație. Acesta conține adesea câteva tipuri de țesuturi diferite precum piele, mușchi și os. Pielea poate înconjura un chist, fiind acoperită de mult par. Tumora poate fi de mai multe tipuri și întotdeauna benignă.

Chistul dermoid este un teratom chistic matur, care conține păr și alte structuri caracteristice pielii mature, cât și alte țesuturi derivate din ectoderm. Termenul este aplicat mai ales teratoamelor suturilor craniului și ale ovarelor. (5)

Fetus în fetu și teratomul fetiform

Acestea sunt forme rare de teratom matur, care includ unul sau mai multe componente similare unui fetus malformat. Ambele forme pot conține sau pot părea a conține organe complete, chiar părți importante ale corpului. Fetus în fetu diferă de teratomul fetiform prin aparenta simetrie bilaterală și a coloanei. Fetus în fetu a fost interpretat că un făt dezvoltat în geamănul său, uneori grupat sub termenul de geamăn parazitic. Chisturile din teratoamele mature pot avea organe parțial dezvoltate: oase craniene, oase lungi și inimi contractile rudimentare. Aceste tumori sunt diferite și nu trebuie confundate cu sarcina ectopică.

Struma ovarii este o formă rară de teratom matur care conține țesut tiroidian. (7)

Clasificare

În afară de localizare, teratomul este clasificat și în funcție de stadializarea cancerului, indicând necesitatea chimioterapiei sau a radioterapiei alături de chirurgie. Teratoamele sunt clasificate folosind stadializarea Gonzalez-Crussi: 0 sau mature (benigne), 1 sau imature (probabil benigne), 2 sau imature, posibil maligne și 3 sau franc maligne.

Mai sunt clasificate și după conținut: teratomul solid conține doar țesuturi, cel chistic conține doar buzunare cu fluid sau semi-fluid format din lichid cerebrospinal, sebum sau grăsime, iar cel mixt conține elemente solide și chistice. Teratoamele chistice sunt de obicei de gradul 0.

Teratoamele pure de gradul 0, 1, 2 au potențialul de a deveni maligne, iar cele maligne de a metastaza. Un teratom poate fi pur și nonmalign dar totuși foarte agresiv, exemplificat de sindromul teratomului expansiv, în care chimioterapia elimină elementele maligne ale unei tumori mixte lăsând teratomul pur, care paradoxal începe să crească foarte rapid. (6)

Cauze și factori de risc

Epidemiologia tumorilor sugerează că au o frecvență în creștere. În cazul celor sacrococcigeale nu se cunoaște o cauză. Pentru cele ovariene există o predilecție familială, sugerând prezența anumitor gene în aceste familii, care le predispun la neoplazii germinale. Un studiu care a examinat efectul dietei în dezvoltarea tumorilor ovariene a arătat că alimentația bogată în grăsimi polinesaturate și fitoestrogeni este asociată cu dezvoltarea teratoamelor.

Factorii de risc și caracteristicele epidemiologice ale cancerelor testiculare sugerează că criptorhidismul crește riscul tumorilor germinale cu 10%. Hernia inghinală este asociată cu tumorile. Băieții a căror tată sau frate a avut un teratom au un risc crescut de 15 ori. Anomaliile intersexuale sunt de asemenea asociate cu dezvoltarea tumorilor germinale. Gonadoblastomul a fost observat la o treime dintre pacienții cu anomalii intersexuale. Gonadoblastomul se transformă adesea în disgerminom. Sindromul Turner este un factor de risc pentru gonadoblastom. Sindromul Klinefelter a fost asociat cu riscul crescut al tumorilor germinale extragonadale. Riscul cel mai mare par să-l aibă pacienții cu genele cromozomului Y în localizări ectopice unde nu pot fi reglate normal. (2)

Semne și simptome

Tabloul clinic al acestor tumori depinde de localizare. Cele sacrococcigeale pot fi diagnosticate prenatal accidental la ecografie; pot apare la un copil prea dezvoltat pentru vârsta sa, prematur sau cu hidrops fetal. Hidropsul fetal este un semn adesea prezent și se datorează fluxului mare prin tumoră cu insuficiență cardiacă și placentomegalie. Un teratom mai mare de 5 cm va determina distocie și ruptură placentară; se va efectua cezariana. Teratoamele sacrococcigeale care nu sunt diagnosticate prenatal pot fi observate la naștere, în primele săptămâni după naștere sau mai târziu.

Masele ovariene determină durere abdominală, se pot palpa, distensioneaza abdomenul, sau determină emeză. Două treimi din fetele afectate prezintă durerea că prim simptom. Durerea acută și cronică au frecvență egală. În cazul durerii acute, diagnosticul este legat adesea de torsiunea ovarului cu compromiterea vaselor de sânge. Masele palpabile sunt mai puțin frecvente și apar mai târziu în evoluție.

Tumorile testiculare apar ca mase scrotale dureroase sau nu. Diagnosticul diferențial poate include hidrocelul deoarece unele pot transilumina. În unele cazuri pot determină metastaze simptomatice. La copiii peste 10 ani teratoamele sunt rare. (4)

Diagnostic

Studii de laborator

Când se suspectează o neoplazie germinala se vor măsura markerii tumorali înainte de operație. Când aceștia sunt pozitivi vor trebui monitorizați înainte de fiecare ciclu de chimioterapie pentru a determina răspunsul și a verifica recăderile.
Alfa-fetoproteina este prezentă în tumorile cu următoarele caracteristici histologice:

• elemente hepatice fetale sau ale sinusului endodermic
• carcinom embrionic, teratom.

Beta-gonadotropina corionica umană este prezentă în tumorile cu următoarele caracteristici histologice;

• carcinom embrionic, coriocarcinom
• teratom.

Lactat dehidrogenaza 1 este prezentă în multe tumori cu caracteristicele histologice ale tumorilor sinusului endodermic. (5)

După stabilirea diagnosticului histologic și a necesității chimioterapiei se vor efectua următoarele teste:

• hemoleucograma, leucocitele fiind crescute
• rata de filtrare glomerulară sau clearance-ul creatininic pentru a stabili funcția renală înainte de începerea chimioterapiei
• nivelul acidului uric este folosit pentru a evalua riscul lizei tumorale
• funcția hepatică evaluează eventualele metastaze
• nivelul bilirubinei, fosfatazei alcaline, alanin aminotransferazei, proteinele totale și albuminemia determină profilul hepatic înaintea începerii chimioterapiei
• electroliții, calciul și magneziul trebuie monitorizați zilnic în timpul chimioterapiei. (6)

Studii imagistice

Imagistica diagnostică este importantă în stadializarea inițială, monitorizarea răspunsului terapeutic și detectarea recăderii.
Radiografia toracică poate fi folosită în detectarea metastazelor.
Scanarea CT abdominală și pelvină este esențială pentru stadializarea tumorilor la prezentare și în recăderi pentru determinarea extinderii și a localizărilor.
Scanarea RMN poate înlocui CT-ul. Este utila pe parcursul terapiei pentru a menține constanta imagisticii.
Scanarea oaselor este un test de medicină nucleară folosit pentru a detecta boala metastazică. Trebuie efectuat la debut, cât și după al treilea regim chimioterapic.
Studiile funcției pulmonare sunt folosite pentru a stabili funcția de bază și a determina riscul toxicității bleomicinei.
Audiogramele stabilesc funcția de bază înainte de chimioterapia cu platină.
Deoarece tumorile germinale pot fi asociate cu anomalii cromozomiale, screeningul genetic este recomandat. (4)

Examen histologic:

În cazul teratomului matur, sunt necesare mostre din întreaga tumoră pentru a elimina prezența elementelor neurale imature sau a focilor maligni oculți. Patologul trebuie să evalueze tumora la intervale de 1 cm.
Histologic, teratomul imatur poate cuprinde:

• gradul 1 - o regiune imatură pe secțiune
• gradul 2 - imaturitate în 4 sau mai puține câmpuri pe secțiune
• gradul 3 - imaturitate în mai mult de 4 câmpuri pe secțiune.

Gliomatoza peritoneală:

• trebuie evaluată complet la biopsie
• dacă toate elementele gliale sunt mature, riscul este absent.

Germinomul, disgerminomul sau seminomul:

• rânduri de celule poligonale separate de benzi fibroase
• tumora infiltrativa formată din celule cu model pseudopapilar, reticular, solid sau vitelin.

Coriocarcinomul:

• sunt prezente sincitiotrofoblaste și citotrofoblaste
• heterozigozitatea este adesea absentă.

Carcinomul embrionar:

• necroza cistică
• anaplazie, elemente mitotice, hemoragie
• absența corpilor Schiller-Duval. (3)

Tratament

Terapia chirurgicală

Scopul tratamentului este rezecția macroscopică totală a tumorii. Tumora și structurile adiacente implicate trebuie rezecate în bloc. Teratoamele sunt bine încapsulate și noninvazive, fiind astfel ușor de rezecat. Excepțiile sunt teratoamele creierului și cele foarte mari, complexe, care se întrepătrund cu mușchii și alte structuri.

Chimioterapia

Pentru teratoamele maligne, chirurgia este urmată de chimioterapie. Tumorile aflate în localizări chirurgical inaccesibile, foarte complexe sau posibil maligne sunt uneori tratate inițial chimioterapic. (6)