Telangectazia hemoragică ereditară (sindromul Osler-Weber-Rendu)

Telangectazia hemoragică ereditară (sindromul Osler-Weber-Rendu) este o afecțiune rară autozomal dominantă care afectează vasele de sânge (prin displazie vasculară – modificarea structurii normale a peretelui vascular) și, astfel, determină apariția sângerărilor recurente (cu predispoziție la hemoragii).

Manifestările telangectaziei hemoragice ereditare sunt reprezentate de malformații arteriovenoase, (deficit de angiogeneză a vaselor de calibru mic – capilare – cu trecerea fluxului arterial direct în sistemul venos) și telangectazii cutaneomucoase. De obicei, sângerările nazale recurente (epistaxis) reprezintă unica manifestare a pacientului (însă prezența multiplelor malformații vasculare poate duce la afectarea plămânilor, creierului, măduvei spinării sau ficatului); afecțiunea poate fi silențioasă până în jurul decadei a treia de viață. (1, 2, 3, 4)

Epidemiologie

Telangectazia hemoragică ereditară este o afecțiune răspândită uniform în rândul populației și grupurilor etnice, afectând în aceeași proporție femeile și bărbații, având o prevalență estimată la 1 din 6000 persoane (cca. 1,4 milioane de diagnosticate în lume). (6, 7)

Diagnosticarea se face preponderent în decadele 2-3 de viață, mai rar în copilărie. În contextul malformațiilor arteriovenoase pulmonare congenitale, pacienții sunt diagnosticați precoce, în primul an de viață. În antiteză, un prim semn al bolii poate fi reprezentat de sângerări gastrointestinale, apărute la persoane de peste 50 de ani. (2)

Cauze și factori de risc

Boala Osler-Weber-Rendu este o afecțiune genetică autozomal dominantă, ce implică mutații la nivelul mai multor gene (ex: ACVRL1, ENG, SMAD4). În funcție de gena afectată, telangectazia hemoragică ereditară poate fi de mai multe tipuri (tipul 1, tipul 2, tipul 3, tipul 4, polipoza juvenilă) . Primele două tipuri (tipul 1 și tipul 2) apar cel mai frecvent în rândul populației diagnosticate (85% din cazuri). (2, 4)

Există 50% probabilitate ca un copil al cărui părinte este diagnosticat cu telangectazie hemoragică ereditară să moștenească boala, indiferent de genul părintelui. (6)

Fiziopatologie

În mod normal, sângele încărcat cu oxigen este pompat de inimă în vasele arteriale, cu ajutorul presiunii crescute de la acest nivel. Astfel, sângele oxigenat ajunge la nivelul arteriolelor și, ulterior, capilarelor, făcând posibil transportul oxigenului la țesuturi. În capilare, presiunea este considerabil mai mică, urmând ca sângele să fie transportat înapoi spre inimă prin intermediul sistemului venos.

În telangectazia hemoragică ereditară (care presupune un deficit de angiogeneză a vaselor mici prin defecte structurale vasculare), au loc conexiuni anormale între sistemul arterial și cel venos (in absența capilarelor), fiind denumite malformații arteriovenoase. Fragilitatea acestor conexiuni predispune la sângerări recurente.

În absența capilarelor, presiunea sângelui provenit din arteriole va fi mai mare atunci când acesta va ajunge în venule. Această diferență presională, alături de calitatea precară a pereților vaselor (cantitatea redusă și structura anormală fibrelor musculare netede, a fibrelor de colagen și endoteliului) va predispune, în timp, la formarea anevrismelor (cu risc de ruptură și hemoragie). (2, 4)

În cadrul unui tip de telangectazie hemoragică ereditară denumit polipoza juvenilă se întâlnesc două fenomene patologice: prezența malformațiilor arteriovenoase și tendința de formare a polipilor gastrointestinali, preponderent la nivelul colonului, cu potențial crescut de malignizare. (7)

Semne și simptome

Fenotipul bolii Osler-Weber-Rendu este diferit, în funcție de gena afectată și de prezența comorbidităților. Astfel, după rata apariției, principalele manifestări sunt:

• Sângerări nazale recurente (epistaxis) – frecvența poate varia, în funcție de caz, de la un episod de epistaxis pe zi până la un episod pe lună. De obicei, epistaxisul este semnul care determină pacientul să se prezinte la medic.
• Telangectazii – leziuni de culoare roșu-violacee, distribuite la nivel cutaneomucos (față, degete, buze, mucoasa nazală, etc.)
• Simptome caracteristice afectării pulmonare și hepatice cauzate de boală (prin malformații arteriovenoase, care determină apariția șunturilor): hemoptizii, cianoză, hipoxemie, policitemie, icter, durere în hipocondrul drept (afectare care poate avea ca finalitate instalarea insuficienței cardiace)
• Sângerări gastrointestinale, ce se traduc clinic prin melenă, hematemeză sau hematochezie/rectoragii. Recurența sângerărilor duce, în timp, la instalarea anemiei feriprive.
• Rar, simptome neurologice: cefalee, convulsii, simptome neurologice focale (ex: paraplegie, paralizie), cauzate de malformații arteriovenoase cerebrale sau spinale. (1, 2, 3)

Diagnostic

Diagnosticul clinic al telangectaziei hemoragice ereditare este pus pe baza îndeplinirii a 3 din următoarele 4 criterii:

• 1. Episoade recurente de epistaxis
• 2. Telangectazii vizibile la nivel cutaneomucos (față, degete, buze, mucoasa bucală, etc.)
• 3. Simptome caracteristice malformațiilor arteriovenoase (pulmonare, hepatice, spinale, cerebrale, digestive)
• 4. Istoric familial de telangectazie hemoragică ereditară (cel puțin un părinte/frate/copil diagnosticat)

În anumite situații sunt necesare teste genetice pentru confirmarea diagnosticului.

În vederea conturării diagnosticului, sunt necesare și alte investigații paraclinice:

• Radiografie toracică – oferă informații cu privire la prezența și localizarea malformațiilor arteriovenoase pulmonare
• Ultrasonografie – decelează prezența și localizarea malformațiilor arteriovenoase hepatice
• Rezonanță magnetică nucleară (RMN) – contribuie la identificarea anomaliilor vasculare la nivel cerebral
• Endoscopie/colonoscopie – oferă informații în contextul sângerărilor gastrointestinale (8)

Tratament

• Majoritatea pacienților necesită tratament suportiv (ex: administrare de masă eritrocitară sau de suplimente pe bază de fier).
• Telangectaziile pot fi tratate prin ablație cu laser, cauterizare sau scleroterapie cu soluție salină hipertonică.
• În unele cazuri, este necesar tratamentul chirurgical (ex: fistule arteriovenoase). (1, 2, 8)

Este necesară urmărirea pe termen lung a persoanelor diagnosticate și efectuarea screening-ului în rândul rudelor de gradul I (frate/soră, părinte, fiu/fiică), în vederea identificării precoce atât a afecțiunii, cât și a complicațiilor pe care aceasta le implică.