Tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV)

Tahicardia supraventriculara - denumita si tahicardia supraventriculara paroxistica - este un ritm cardiac rapid, cu originea electrica in atrii sau nodulul atrioventricular. Normal sistemul electric al inimii controleaza precis ritmul si frecventa cardiaca. In tahicardia supraventriculara conexiuni electrice anormale determina ritmul rapid al inimii. In timpul tahicardiei supraventriculare inima are peste 100 de batai pe minut, uneori putand ajunge si la 300 batai pe minut.

Tahicardia este normala in timpul exercitiilor fizice, stresului emotional sau febrei inalte, cind se numeste tahicardie sinusala. Tipurile patologice de tahicardii supraventriculare includ cel mai frecvent fibrilatia atriala si sindromul Wolff-Parkinson-White.

Tahicardia supraventriculara poate fi descoperita la copii, adolescenti si adulti. Apare in episoade intercalate de perioada de ritm normal. Simptomele au un debut brusc si se remit fara tratament. Pot dura citeva minute sau 1-2 zile. Ritmul cardiac rapid poate periclita functia de pompa a inimii cu scaderea debitului cardiac si a presiunii sanguine arteriale. Se caracterizeaza prin palpitatii, dureri precordiale, ameteli, cefalee, lipoteimie, tremuraturi ale extremitatilor, dispnee. Simptomele sunt mai accentuate la frecvente de 150-250 batai pe minut.

Pacientii pot fi simptomatici sau nu in functie de rezerva hemodinamica si frecventa cardiaca, durata tahicardiei supraventriculare si a bolilor cardiace coexistente. Poate determina insuficienta cardiaca, edem pulmonar, ischemie miocardica si infarct miocardic prin cresterea frecventei cardiace la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga.

Pacientii cu sindromul Wolff-Parkinson-White sunt la risc de stop cardiac daca dezvolta fibrilatie atriala sau flutter atrial in prezenta unei cai accesorii de conducere rapida. Frecventele cardiace foarte rapide in timpul fibrilatiei atriale sau flutter-ului atrial pot determina deteriorarea in fibrilatie ventriculara.

Tahicardia supraventriculara este tratata daca pacientul prezinta simptome sau daca episoadele de tahicardie apar frecvent sau nu se convertesc la ritm normal spontan. Tratamentul episoadelor acute de tahicardie supraventriculara se bazeaza pe manevre vagale cum ar fi manevra Valsalva, imersia fetei in apa cu gheata, tuse fortata sau aplicarea de presiune pe globii oculari. Aceste manevre simple stimuleaza nervul vag care incetineste conducerea impulsurilor electrice cardiace. Daca terapia farmacologica de scurta actiune sau manevrele vagale nu sunt suficiente pentru stoparea tahicardiei se incearca cardioconversia electrica, care reseteaza activitatea electrica a inimii.

Terapia pentru tahicardia supraventriculara recurenta include medicamente precum beta-blocantii, blocantii canalelor de calciu sau antiaritmicele, digoxina. Se poate opta pentru ablatia pe cateter a focarului aritmogen. Se poate implanta un stimulator cardiac care sa substituie rolul nodulului atrial cardiac.

Pacientii care necesita cardioversie sunt instabili si prezinta comorbiditati. Pacientii tineri, sanatosi si asimptomatici sunt propusi pentru ablatia prin radiofrecventa.

Patogenie si cauze

Studiile electrofiziologice intracardiace arata numeroase mecanisme de tahicardie supraventriculara.

In functie de originea aritmiei, tahicardia supraventriculara poate fi clasificata ca tahiaritmie atriala sau atrioventriculara.

Tahiaritmia atriala cuprinde:

• tahicardia sinusala
• tahicardia sinusala anormala
• tahicardia sinusala nodala reintranta
• tahicardia atriala
• flutter-ul atrial
• fibrilatia atriala
• tahicardia atriala multifocala.

Tahicardia atrioventriculara cuprinde:

• tahicardia nodala atrioventriculara reintranta
• tahicardia atrioventriculara reintranta
• tahicardia ectopica jonctionala
• tahicardia jonctionala neparoxistica.

Tahiaritmiile atriale

Tahicardia sinusala
Este un ritm accelerat ca raspuns fiziologic la un stresor. Se caracterizeaza prin frecventa cardiaca peste 100 batai/minut si implica in general un ritm regulat. Stresul care determina tahicardia sinusala cuprinde hipoxia, hipovolemia, febra, anxietatea, durerea, hipertiroidismul si exercitiile fizice. Unele medicamente cum ar fi atropina, salbutamol, stimulante: cafeina, nicotina, droguri relaxante: cocaina, amfetamina, ecstazy si hidralazina pot determina de asemenea tahicardia sinusala.

Tahicardia sinusala anormala
Este o frecventa sinusala de baza accelerata in absenta unui stresor fiziologic. Astfel adulti sanatosi pot avea frecvente cardiace de repaus accelerate si exacerbate la exercitii minime. Este observata cel mai adesea la femeile tinere fara boli cardiace structurale. Mecanismul poate fi hipersensibilitatea nodulului sinusal la activitatea autonoma sau un sinus nodal anormal.

Tahicardia sinusala nodala reintranta
Este datorata unui circuit reintrant aflat in sinusul nodal sau in apropierea acestuia. Are un debut brusc si o finalitate brusca. Frecventa cardiaca este 100-150 batai/minut, iar elementele electrocardiografice demonstreaza morfologie normala a undei sinusale P.

Tahicardia atriala
Este o aritmie originind din miocardul atrial. Poate fi determinata de automacitatea anormala, activitatea declansata sau prin circuit reintrant. Frecventa cardiaca este 120-250 batai/minut. Morfologia undei P este diferite de cea a undelor P sinusale si este dependenta de locul de origine a tahicardiei. Deoarece tahicardia nu implica nodulul atrioventricular, agentii blocanti nodali cum ar fi adenozina si verapamilul sunt ineficienti in terminarea tahicardiei. Tahicardia atriala a fost asociata si cu toxicitatea la digoxina prin mecanism declansat.

Tahicardia atriala multifocala provine din tesutul atrial si este compusa din trei morfologii ale undei P si ale frecventei cardiace. Este o aritmie comuna si intilnita la virstnici cu boala pumonara. Frecventa cardiaca este peste 100 batai/minut iar elementele electrocardiografice includ ritm neregulat care poate fi interpretat gresit ca fibrilatie atriala.

Flutter-ul cardiac
Este o tahicardie foarte comuna care provine din depolarizarea atriala haotica. Frecventa cardiaca este 300-600 batai/minut, in timp ce frecventa ventriculara este 170 batai/minut. Elementele electrocardiografice includ ritm neregulat cu activitate atriala fibrilatorie. aritmia este asociata cu boala cardiaca reumatica, hipertensiunea, boala cardiaca ischemica, pericardita, tireotoxicoza, intoxicatia alcoolica, prolapsul de valva mitrala si alte afectiuni ale valvei mitrale, toxicitatea digitalica.

Tahiaritmiile atrioventriculare

Tahicardia nodala atrioventriculara reintranta
Este cauza cea mai comuna pentru tahicardia supraventriculara paroxistica. Se diagnosticheaza la peste 60% dintre pacientii cu tahiaritmie cu complexe QRS regulate. Frecventa cardiaca este 120-250 bati/minut, regulata. Poate apare la pacientii tineri, sanatosi mai frecvent la femei. Cei mai multi pacienti nu au boala cardiaca. Totusi ocazional se poate intilni boala cardiaca reumatismala, pericardita, infarctul miocardic, prolapsul de valva mitrala sau sindromul de preexcitatie.
Declansarea aritmiei apare printr-un impuls atrial prematur care ajunge la nodulul atrioventricular cind calea rapida, beta este inca refractara fata de impulsul anterior dar calea alfa, lenta poate conduce. Nodulul atrioventricular are o singura cale de conducere in maniera anterograda pentru a depolariza fasciculul Hiss. In unele cazuri pot exista doua cai de conducere, una rapida-beta si alta lenta alfa. Acestea sunt prezenta la 40% dintre pacienti. Aceasta aritmie nu implica in conducere si ventriculii.

Tahicardia atrioventriculara reintranta
Este cea de-a doua forma comuna de tahicardie supraventriculara paroxista. Incidenta aritmiei in populatia generala este 0,3%. Este mai intilnita la barbati decit la femei, cu virsta tinara. Se asociaza cu anomalia Ebstein, desi cei mai multi pacienti nu prezinta boli cardiace structurale. Apare in prezenta cailor accesorii sau cailor de ocolire. Este rezultatul a doua sau mai multor cai de conducere, cea atrioventriculara si cele accesorii. Conducerea incepe in nodulul sinusal, progreseaza la cel atrioventricular si apot se disperseaza in ramurile Hiss. In aritmie una sau mai multe cai accesorii conecteaza atriile si ventriculii. Caile accesorii pot conduce anterograd, retrograd sau in ambele maniere.

Tahicardia jonctionala ectopica si tahicardia jonctionala neparoxistica
Sunt rare si apar prin automatism crescut, activitate declansata sau ambele. Sunt observate dupa chirurgia valvulara, infarct miocardic, cardita reumatica activa sau toxicitatea la digoxina. Aceste tahicardii sunt observate si la copii, dupa interventiile chirurgicale pentru malformatii cardiace. Elementele electrocardiografice includ complexe QRS regulate si unde P care nu sunt vizibile.

Semne si simptome

Deoarece simptomele depind de prezenta unei boli cardiace structurale si de rezerva hemodinamica a pacientului, indivizii cu tahicardie supraventriculara se pot prezenta cu simptome usoare sau severe cardiopulmonare. Palpitatiile si ametelile sunt cele mai comune simptome raportate de catre pacientii cu tahicardie supraventriculara. Disconfortul toracic poate fi secundar unei frecvente cardiace rapide si frecvent se asociaza cu terminarea tahicardiei.

Simptomele de tahicardie supraventriculare cele mai comune sunt:

• palpitatiile, ametelile, dispneea
• sincopa, durerea precordiala
• oboseala, diaforeza, greata.

Istoricul trebuie sa includa debutul, factorii declansatori, episoadele anterioare de aritmie si tratamentul anterior. Este importanta obtinerea unei liste complete a medicamentelor consumate si un istoric cardiac. Pacientii care sunt instabili hemodinamic trebuie resuscitati imediat prin cardioversie. Electrocardiograma trebuie efectuata cit mai devreme. Multi pacienti cu episoade frecvente de tahicardie supraventriculara tind sa evite activitatile precum exercitiile si defecarea pentru a evita episoadele de sincopa sau presincopa.

Examenul fixic

Elementele descoperite sunt limitate la sistemele repirator si cardiovascular. Pacientii apar adesea linistiti, tahicardia fiind singura descoperita la cei care par sanatosi si au o rezerva hemodinamica semnificativa. Pacientii cu rezerva hemodinamica afectata sunt tahipneici sau hipotensivi. Se pot ausculta crepitante secundar insuficientei cardiace. Poate fi prezent zgomotul Z3 si pulsatii jugulare largi.

Complicatiile rare ale tahicardiei supraventriculare cuprind infarctul miocardic, insuficienta cardiaca congestiva, sincopa si decesul subit. Tahicardia supraventriculara incepe brusc si poate dura secunde sau zile. Pacientii pot fi simptomatici sau asimptomatici in functie de starea hemodinamica si bolile asociate. Tahicardia supraventriculara poate determina insuficienta cardiaca, edem pulmonar, ischemie miocardica si/sau infarct miocardic prin cresterea frecventei cardiace la pacientii cu functie ventriculara stinga deficitara.

Pacientii cu sindrom Wolff-Parkinson-White pot fi la risc de stop cardiac daca dezvolta fibrilatie atriala sau flutter atrial in prezenta unei conduceri rapide prin cale accesorie. Frecventele ventriculare extrem de rapide din timpul fibrilatiei sau flutter-ului atrial pot determina deteriorarea in fibrilatie ventriculara. Aceasta complicatie este rara si apare mai ales la pacientii care au mai avut simptome prin sindrom Wolff-Parkinson-White. In cazuri rare poate interveni decesul cardiac subit.

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea enzimelor cardiace este indicata la pacientii cu durere precordiala, cu factori de risc pentru infarctul miocardic, instabili hemodinamic, edem pulmonar
• nivelul electrolitic este important deoarece anomaliile electrolitice pot contribui la tahicardie
• hemoleucograma poate detecta o anemie care sa contribuie la tahicardie sau ischemie
• studiile tiroidiene pot pune diagnosticul de hipertiroidie
• nivelul de digoxina pentru pacientii la tratament.

Studii imagistice

Radiografia toracica poate detecta edemul pulmonar si cardiomegalia. Se pot confirma infectii pulmonare asociate cu tahicardia, defectele cardiace congenitale cum ar fi anomalia Ebstein a valvei tricuspide.

Echocardiograma transtoracica poate fi de ajutor daca se suspicioneaza o boala cardiaca congenitala sau structurala.
Electrocardiograma permite clasificarea tahicardiei. Undele P pot sa nu fie vizibile sau sa prezinte caracteristici diferite in functie de tahicardie.

Elementele electrocardiografice caracteristice tipurilor de tahicardie supraventriculara cuprind:

• tahicardia sinusala - frecventa cardiaca peste 100 batai/minut, unde P similare ritmului sinusal
• tahicardia sinusala anormala - elemente similare tahicardiei sinusale, unde P similare ritmului sinusal
• tahicardia nodala sinusala reintranta - unde P similare ritmului sinusal, debut si final brusc
• tahicardia triala - frecventa cardiaca 120-250 batai/minut, unde P cu morfologie diferita de ritmul sinusal, interval PR prelungit
• tahicardia atriala multifocala - frecventa cardiaca 100-200 batai/minut, trei tipuri diferite ale morfologiei undei P
• flutter atrial - frecventa cardiaca 200-300 batai/minut, unde de flutter, conducere atrioventriculara de 2:1 sau 4:1
• fibrilatia atriala - ritm neregulat, fara unde P vizibile
• tahicardia atrioventriculara nodala reintranta - frecventa cardiaca 150-200 batai/minut, unde P localizate in complexul QRS sau imediat dupa acesta, interval PR scurt in forma tipica si lung in cea atipica
• tahicardia atrioventriculara reintranta - frecventa cardiaca 150-250 batai/minut, complexe QRS mici in conducerea ortodromica si largi in cea antidromica, unde P dupa complexe QRS.

Proceduri efectuate

Studiile electrofiziologice ajuta la cartografierea cailor accesorii si a circuitelor reintrante. Ajuta la intelegerea mecanismelor tahicardiilor. Se efectueaza in combinatie cu ablatia pe cateter. Ablatia pe cateter este indicata la pacientii cu simptome severe, sindrom de preexcitatie sever, tahicardia recurenta si cei care nu tolereaza terapia medicala.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fibrilatia atriala, flutter atriala, fibrilatie ventriculara, tahicardia ventriculara, tahicardia atriala, tahicardia nodala atrioventriculara de reintrare, disfunctia nodulului sinusal.

Tratament

Majoritatea pacientilor cu tahicardie supraventriculara prezinta tahicardie atrioventriculara reintranta sau tahicardie nodala atrioventriculara reintranta. Aceste aritmii depind de conducerea nodulului atrioventricular si pot fi stopate prin blocarea temporara a conducerii atrioventriculare.

Manevrele vagale sunt prima optiune terapeutica la pacientii stabili hemodinamici. Acestea implica: imersia fetei in apa cu gheata, aplicarea de presiune pe globii oculari, apnee voluntara, tuse fortata, punerea muschilor abdominali sub tensiune voluntara. Actioneaza prin cresterea tonusului nervului vag care va stimula eliberarea de substante relaxante si va scadea frecventa cardiaca.

Masajul carotidian este o alta manevra vagala care poate incetini frecventa cardiaca. Masajul sinusului carotidian pentru citeva secunde este rezervat pentru pacientii tineri, datorita riscului de embolizare a unei placi ateromatoase carotidiene. Pacientul trebuie auscultat pe carotida pentru murmure anterior precedurii. Masajul carotidian nu se efectueaza pe ambele laturi ale gitului.

Terapia medicala pe termen scurt

Daca tahicardia supraventriculara nu se stopeaza prin manevre vagale, terapia medicala pe termen scurt implica administrarea intravenoasa de adenozina sau blocanti ai canalelor de calciu.

Adenozina administrata intravenos determina bloc cardiac tranzitor in nodulul atrioventricular. Datorita efectelor adenozinei pe nodulul atrioventricular este considerata un antiaritmic de clasa A. Cind este folosita pentru a converti un ritm anormal este normal ca inima sa intre in asistola ventriculara pentru citeva secunde. Se asociaza la un pacient constient cu durerea precordiala.
Efecte secundare: multi pacienti experimenteaza eritem facial, cefalee usoara, asistola, diaforeza sau greata dupa administrarea adenozinei prin proprietatile ei vasodilatatoare. Gustul metalic este caracteristic ca efect secundar administratiei adenozinei. Aceste simptome sunt tranzitorii, de obicei durind sub un minut.

Blocantii canalelor de calciu: diltiazem sau verapamil. Verapamil este un blocant al canalelor de calciu care are si efecte de blocare a nodulului atrioventricular. Are o semiviata mai lunga decit adenozina si poate mentine ritmul sinusal dupa terminarea tahicardiei supraventriculare. Este avantajos si pentru controlarea frecventei ventriculare la pacientii cu tahicardie atriala.

Beta-blocantii esmolol si metoprolol au de asemenea proprietati blocante ale nodulului atrioventricular. Sunt incadrate la clasa aritmica B. Scad forta si frecventa contractiilor prin blocarea receptorilor betaadrenergici ai sistemului nervos simpatic.

Terapia flutter-ului atrial implica controlul frecventei ventriculare, reinstaurarea ritmului sinusal si prevenirea complicatiilor embolice. Ritmul ventricular este controlat prin blocanti ai canalelor de calciu, digoxina, amiodarona si beta-blocanti. Ritmul sinusal poate fi restabilit prin agenti farmacologici sau electroconversie. Agentii farmacologici precum ibutilide convertesc fibrilatia atriala si flutter-ul atrial in ritm sinusal la 60% dintre pacienti.

Conversia cardiaca electrica este cea mai eficienta metoda pentru a restaura ritmul sinusal. Daca fibrilatia triala este prezenta de peste 24-48 de ore se administreaza anticoagulante pentru a preveni complicatiile tromboembolice.

Terapia medicala pe termen lung

Optiunea pentru o terapie pe termen lung depinde de tipul de tahicardie si frecventa si durata episoadelor, simptome si riscul asociat.

Ablatia prin radiofrecventa implica ablatia componentei aritmice. Se evidentiaza calea accesorie a tahicardiei supraventriculare prin studii electrofiziologice intracardiace si se neutralizeaza. Este eficienta in cadrul tahicardiei atrioventriculare de reintrare, a celei atrioventriculare nodale de reintrare, dar si pentru fibrilatia atriala, flutter atrial si tahicardia atriala focala. Ablatia prin radiofrecventa are o rata crescuta de succes cind este efectuata in sedare. Complicatiile pot apare la 1-3% din cazuri si includ tromboza venoasa profunda, embolismul sistemic, infectia, tamponada cardiaca, hemoragia. Riscul de deces este de 0,1%.