Tahicardia

Tahicardia este o frecventa cardiaca care depaseste normalul. O frecventa cardiaca in repaus peste 100 de bpm este in general acceptata ca tahicardie. Tachicardia poate fi cauzata de diferiti factori, de obicei benigni. Totusi, tahicardia poate fi periculoasa in functie de viteza si tipul de ritm.

Daca tahicardia este patologica este denumita mai corect tachiaritmie. (1) (3) Tahicardia poate fi sinusala (fiziologica) sau patologica. Tahicardia sinusala este adesea asimptomatica si apare ca raspuns fiziologic al corpului la situatii fiziologice normale cum sunt: febra, anxietatea, deshidratarea, etc.

Tahicardia sinusala care acompaniaza un infarct miocardic poate indica socul cardiogenic. (3)

Tahicardia patologica este o aritmie cardiaca potential periculoasa cu originea in ventriculi sau atrii. Este o complicatie comuna, adesea letala, a infarctului miocardic. Poate cuprinde ritmuri regulate: tahicardia ventriculara, atrioventriculara nodala reintranta, jonctionala sau neregulata: fibrilatia atriala sau ventriculara. Cel mai adesea sunt tratate cu antiaritmice sau cardioversie sincronizata. (2)

Controlul tahicardiei depinde de tipul acesteia (complexe largi fata de complexe scurte), daca pacientul este stabil sau nu si daca instabilitatea hemodinamica este datorata tahicardiei. Instabilitatea se refera la afectarea functiilor organelor importante sau probabilitatea stopului cardiac. La pacientii stabili, tratamentul este determinat de modificarile EKG. La pacientii instabili, tratamentul poate cuprinde adenozina intravenoasa. La toti ceilalti pacienti se recomanda imediat cardioversia. (3) (1)

Clasificarea tahicardiei

Valoarea superioara a frecventei cardiace la om depinde de virsta:

• 1-2 zile: peste 159 bpm
• 3-6 zile: peste 166 bpm
• 1-3 saptamini: peste 182 bpm
• 3-5 luni: peste 186 bpm
• 6-11 luni: peste 169 bpm
• 1-2 ani: peste 151 bpm
• 5-7 ani: peste 133 bpm
• 12-15 ani: peste 119 bpm
• peste 15 ani-adult: peste 100 bpm.

Cind inima bate prea rapid, pompeaza singe mai putin eficient si trimite mai putin singe corpului, inclusiv ei insesi. Frecventa crescuta cardiaca duce si la cresterea lucrului cardiac si a cererii de oxigen cardiac, putind determina ischemie. (4)
Tahicardia poate fi clasificata in functie de modificarile EKG pe care le induce in tahicardie cu complexe QRS inguste si largi.

Tahicardia cu complexe inguste

Tahicardia sinusala
Corpul uman are citeva mecanisme de feedback pentru a mentine fluxul adecvat de singe si presiunea. Daca presiunea scade, inima bate mai repede in incercarea de a o ridica. Aceasta este tahicardia reflexa, ca raspuns la scaderea volumului de singe (singerare sau deshidratare) sau a unei modificari neasteptate a fluxului de singe. Cea mai comuna cauza a celei din urma este hipotensiunea ortostatica. Febra, hipertensiunea, diarea si infectiile severe pot de asemeni determina tahicardie, mai ales prin cresterea cererii metabolice. (1) (5)
O crestere a stimularii simpatice determina cresterea frecventei cardiace, prin actiunea directa a fibrelor simpatice asupra inimii si prin eliberarea de catre sistemul endocrin a hormonilor cum este adrenalina, cu efect similar. Cresterea tonusului simpatic se datoreaza tulburarilor endocrine cum este feocromocitomul, rezultind tahicardia. Hipertiroidismul poate determina de asemenea tahicardie. Limita superioara a tahicardiei sinusale este 220 bpm minus virsta.
Este una dintre cele mai comune aritmii. Este in general un ritm neregulat, cu complexe inguste. Totusi, poate prezenta si complexe largi pe EKG daca este prezent un bloc de ram. La frecvente inalte, complexul QRS poate deveni larg datorita fenomenului Ashman. Regularitatea ritmului poate fi dificil de determinat cind frecventa depaseste 150 bpm. In functie de sanatatea pacientului si de alte variabile cum sunt medicatia cardiaca, fibrilatia atriala poate determina frecvente pina la 250 de bpm. (3) (5)

Tahicardia reintranta atrioventrala nodala
Este cea mai comuna tahicardie reintranta. Este o tahicardie regulata cu complexe inguste, care raspunde bine la manevra Valsalva sau adenozina. Totusi, pacientii instabili necesita cardioversie sincronizata.
Tahicardia reintranta atrioventriculara:
Aceasta aritmie necesita o cale accesorie pentru a fi intretinuta. Poate implica conducerea ortodromica (cind impulsurile merg de la nodului atrioventricular spre ventriculi si inapoi la atrii printr-o cale accesorie) sau conducerea antidromica (in care impulsul merge prin calea accesorie si inapoi la atrii prin nodului atrioventricular). Majoritatea antiaritmicelor sunt contraindicate in urgenta, deoarece pot creste paradoxal conducerea prin calea accesorie. (1) (3)

Tahicardia jonctionala
Este o tahicardie automata cu originea in jonctiunea atrioventriculara. Tinde sa fie o tahicardie regulata cu complexe inguste si poate fi un semn de toxicitate digitalica.

Tahicardia supraventriculara
Este un tip de tahicardie cu originea deasupra ventriculilor, cum ar fi in atrii. Este cunoscuta si drept tahicardia atriala paroxistica. (4) (6)

Tahicardia atriala

• Fibrilatia atriala

Este cea mai comuna aritmie cardiaca. Poate fi asimptomatica, dar adesea este asociata cu palpitatii, lesin, durere precordiala sau insuficienta cardiaca congestiva. Poate fi identificata clinic prin luarea pulsului iar pe EKG prin absenta undele P alaturi de ritm ventricular neregulat.

• Flutter atrial

Este un ritm cardiac anormal cu originea in atrii. Este asociat unei frecvente cardiace rapide peste 100 bpm si intra in categoria tahicardiilor supraventriculare. Desi este comun pacientilor cu boli cardiovasculare (hipertensiune, boala coronariana si cardiomiopatie) si diabet, poate fi regasita si la persoanele sanatoase. Nu este un ritm stabil si degenereaza adesea in fibrilatie atriala. (4)

Tahicardia multifocala atriala
Este o aritmie cardiaca, mai ales un tip de tahicardie supraventriculara asociata cu BPOC. Este mai intilnita la batrini, pacientii cu afectiuni pulmonare, in infarct miocardic, hipomagneziemie si hipopotasemie. (4)

Tahicardia cu complexe largi

Tahicardia ventriculara
Este o aritmie cardiaca periculoasa cu originea in ventriculi. Este de obicei regulata, cu complexe largi si frecventa intre 120 si 250 bpm. Tahicardia ventriculara are potentialul de a se degrada in fibrilatia ventriculara, mult mai periculoasa. Este o aritmie comuna, adesea letala, complicatie a infarctului miocardic.
Tahicardia indusa de efort este un fenomen legat de decesele subite, mai ales la pacientii cu boala cardiaca severa (ischemie, boli valvulare si boala cardiaca congestiva) asociata cu disfunctia ventriculara stinga. Ambele ritmuri au o durata de doar citeva secunde sau minute (tahicardie paroxistica), dar daca sunt persistente sunt foarte periculoase, ducind adesea la fibrilatie ventriculara. (3) (5)

Sindromul Wolf-Parkinson-White
Este o anomalie a sistemului de conducere cardiac, un sindrom de pre-excitatie. Este cauzat de prezenta unei cai de conducere electrica accesorie anormala intre atrii si ventriculi. Pacientii sunt de obicei asimptomatici, totusi pot acuza ameteli, palpitatii, dispnee sau sincope. (3)

Alte tahicardii cu complexe largi:

• tahicardia mediata de pacemaker
• o tahicardie cu complexe inguste cu cale de conducere accesorie, denumita tahicardia supraventriculara cu pre-excitatie
• orice tahicardie cu complexe inguste combinata cu o problema a sistemului de conducere al inimii, denumita si tahicardie supraventriculara cu aberanta.

Cauze si factori de risc

Tahicardia fiziologica este de obicei un raspuns la situatii normale, cum este efortul fizic sau un tonus simpatic crescut cu eliberare ridicata de catecolamine (stress, lupta, furie, frica).

Alte cauze cuprind:

• durerea, febra, anxietatea, deshidratarea
• hipertermia maligna, hipovolemia cu hipotensiune si soc
• anemia, insuficienta cardiaca, hipertiroidismul
• boala Kawasaki, feocromocitomul, sepsisul, embolismul pulmonar
• ischemia coronara acuta si infarctul miocardic, boala pulmonara cronica
• hipoxia, stimulantii (cafeina, nicotina, cocaina, amfetaminele)
• socul electric, sevrajul. (2)

Semne si simptome

Tahicardia sinusala sau fiziologica este adesea asimptomatica. Daca frecventa este prea mare, debitul cardiac poate scadea datorita timpului mic de umplere cardiaca. Frecventele rapide, desi pot compensa ischemia, cresc cererea de oxigen miocardic si reduc fluxul de singe coronar, precipitind o boala ischemica sau valvulara cardiaca. Tahicardia sinusala care acompaniaza un infarct miocardic poate indica socul cardiogenic. (6)

Tahiaritmiile neregulate

Fibrilatia atriala si flutterul sunt acompaniate de obicei de simptome legate de frecventa rapida: palpitatii, intoleranta la efort, ocazional angina si simptome congestive cu dispnee sau edem. Cum in majoritatea cazurilor fibrilatia atriala este secundara altor probleme medicale, prezenta durerii precordiale sau a anginei, simptomele de Hipertiroidism cum este scaderea in greutate si diareea si simptomele bolii pulmonare vor indica etiologia. Istoricul de AVC cit si hipertensiunea, diabetul, insuficienta cardiaca si febra reumatica pot indica riscul inalt de complicatii al tahicardiei. (5)
Pacientul poate avea detresa respiratorie semnificativa. Datorita eliberarii ineficiente a oxigenului in periferie, pacientul poate fi cianotic. Presiunea sangvina poate fi variabila si adesea dificil de masurat. Constant este pacientul este hipotensiv. Frecventa respiratorie va fi crescuta in prezenta detresei respiratorii. Puls oximetria poate confirma prezenta hipoxiei asociata cu factori precipitanti cum este pneumonia. Examinarea jugularelor poate arata turgescenta. Examenul pulmonar poate demonstra crepitante, sugestive pentru edemul pulmonar. Auscultatia cardiaca arata un ritm rapid dar neregulat. (3)

Alte conditii asociate:

• apnea centrala de somn
• dilatarea atriala stinga
• stenoza mitrala.

Complicatii

Tahicardiile aritmice pot produce simptome semnificative la pacientii cu boala cardiaca pre-existenta. Chiar si la pacientii cu inimi normale, tahicardia prelungita tinde sa produca decompensare ventriculara si insuficienta cardiaca.
Deoarece contractiile inimii sunt ineficiente, apare staza singelui in atrii, determinind la pacientii susceptibili formarea de trombi in inima. Trombul se formeaza mai ales in urechiusele atriale. Trombii formati in urechiusa stinga sunt importanti in mod special deoarece jumatatea stinga a inimii trimite singe in intreg corpul. Astfel, orice material trombotic care se desprinde din aceasta zona poate emboliza in creier, cu consecintele potentiale devastatoare ale unui AVC. Materialul trombotic poate emboliza si in alte parti ale corpului, cu un prognostic mai putin sever. (3) (7)
Decesul cardiac subit nu este direct asociat cu tahicardiile rapide si neregulate, totusi la pacientii cu sindrom de pre-excitatie, calea accesorie poate conduce activitate electrica din atrii spre ventriculi la o frecventa pe care nodulul atrioventricular o blocheaza de obicei. Ocolirea nodulului atrioventricular, frecventa atriala de 300 bpm duce la o frecventa ventriculara similara, cu conducere 1:1. Chiar daca ventriculii pot sa sustina un debit cardiac la astfel de frecventa inalta, in timp tahicardia atriala va degenera in fibrilatie ventriculara cu colaps hemodinamic si deces. (6) (7)

Diagnostic

Se va efectua un traseu EKG cu 12 derivatii pentru a descrie morfologia elementelor electrocardiografice, a stabili tipul de tahicardie si abordul terapeutic. Se va stabili frecventa egala sau peste 100 bpm, ritmul regulat sau neregulat, undele P prezente sau absente si morfologia lor, intervalul P-R scurtat si complexul QRS largit sau ingust.
In functie de resursele spitalului, pacientii pot beneficia de o evaluare mai profunda care poate cuprinde corelarea frecventei cardiace cu raspunsul la efort, testarea tolerantei la efort, radiografia toracica, echocardiografia transesofagiana si alte studii.
Testele de laborator de rutina cuprind: functia renala si electrolitii, hormonul tiroidian stimulant si hemoleucograma. In debutul tahicardiei brusc cu durere precordiala, se pot masura troponinele cardiace si alti marcheri ai leziunilor miocardice. Studiile de coagulare (INR/aPTT) sunt efectuate de obicei, deoarece o medicatie anticoagulanta va fi recomandata. (3) (6) (8)

Tratament

Masuri generale

Medicul trebuie sa evalueze pacientul in timp ce sustine respiratia acestuia prin administrarea de oxigen, obtine un traseu EKG pentru a identifica ritmul si monitorizeaza presiunea singelui si saturatia oxihemoglobinei. Se va stabili un acces venos cind este posibil si se vor identifica si trata cauzele reversibile ale tahicardiei.
Daca semnele si simptomele persista in ciuda administrarii de oxigen si a sustinerii ventilatorii, medicul trebuie sa determine daca pacientul este instabil si daca semnele de afectare cardiovasculara sunt legate de tahicardie. Daca pacientul prezinta afectare cardiovasculara legata de frecventa cardiaca, cum sunt: status mental alterat, durere precordiala continua, hipotensiune sau alte semne de soc, se va initia cardioversia sincronizata imediat. (8) (1)
Semnele si simptomele severe sunt neobisnuite daca frecventa ventriculara este sub 150 bpm la pacientii cu o inima sanatoasa. Pacientii cu functie cardiaca afectata sau conditii comorbide semnificative pot deveni simptomatici la frecvente cardiace mici. Daca pacientul este instabil cu tahicardie de reintrare cu complexe QRS inguste, se poate administra adenozina in timp ce se fac pregatirile pentru cardioconversia sincronizata. Totusi, cardioversia nu trebuie intirziata pentru a administra medicamentul sau a stabili un acces intravenos. (1)
Daca pacientul cu tahicardie este stabil, medicul are timp sa obtina un traseu EKG cu 12 derivatii si sa determine optiunile terapeutice.

Cardioversia sincronizata si socurile nesincronizate

Cardioversia sincronizata este eliberarea de socuri electrice sincronizate cu complexele QRS. Aceasta sincronizare evita eliberarea socurilor in perioada refractara relativa a ciclului cardiac sau perioada vulnerabila, cind un soc poate produce fibrilatie ventriculara. Energia socului este mai mica decit dozele folosite pentru socurile nesincronizate. (1) (8)
Cardioversia sincronizata este recomandata pentru a trata tahicardia supraventriculara instabila datorata reintrarii, fibrilatia atriala instabila si flutterul atrial instabil. Eliberarea unui soc poate opri aceste ritmuri de depolarizare care circula in ciclu, prin intreruperea modelului de reintrare.
Daca este posibil se va stabili un acces venos inainte de cardioversie si se va seda pacientul. Pentru fibrilatie atriala doza recomandata este intre 100 si 200 J. Flutterul atrial si alte tahicardii supraventriculare necesita energii mai mici. O energie initiala intre 50 si 100 J este suficienta.
Cardioversia nu este eficienta in tratamentul tahicardiei jonctionale sau ectopice sau a tahicardiei atriale multifocale deoarece aceste ritmuri sunt automate si apar din celule care se depolarizeaza spontan la frecventa rapida. Eliberarea unui soc nu poate opri aceste ritmuri de obicei. De fapt cardioversia electrica poate chiar creste frecventa tahiaritmiei. (5)

Terapia tahicardiei sinusale

Tahicardia sinusala este comuna si apare printr-un stimul fiziologic, cum este febra, anemia sau socul. Este rezultatul unei depolarizari a nodulului sinusal cu frecventa de peste 100 bpm ca raspuns la diferiti stimuli sau agenti simpatomimetici. Nu necesita o terapie medicamentoasa speciala. Tratamentul trebuie sa identifice cauza si sa o elimine. (3)

Manevrele vagale

Manevrele vagale si adenozina sunt alegerea terapeutica initiala preferata pentru terminarea unei tahicardii stabile supraventriculare. Manevrele vagale izolate (Valsalva si masajul sinusului carotidian) vor opri intre 20-25% dintre aceste tahicardii, pentru restul este necesara adenozina. (8)

Adenozina

Daca o tahicardie supraventriculara prin reintrare nu raspunde la manevrele vagale, se va administra adenozina intravenos in bolus, cu un bolus rapid de solutie salina si ridicarea membrelor inferioare. Daca frecventa cardiaca nu scade se va repeta adenozina.
Adenozina este sigura in sarcina, totusi are citeva interactiuni medicamentoase importante. Dozele mari pot fi necesare pentru pacientii cu nivel ridicat de teofilina serica, cafeina sau theobromina. Doza trebuie redusa la pacientii pe dipiridamol sau carbamazepina. Efectele adverse comune adenozinei dar tranzitorii cuprind: eritemul, dispneea si durerea toracica. (1) (7)

Blocantii canalelor de calciu

Daca adenozina nu reuseste sa converteasca tahicardia de reintrare supraventriculara, frecventa va fi controlata prin verapamil sau diltiazem sau un beta-blocant ca agent de a doua linie. Verapamilul si diltiazemul sunt considerate periculoase pentru pacientii cu fibrilatie atriala sau flutter atrial asociat cu sindrom Wolf-Parkinson-White. Beta-blocantii trebuie folositi cu atentie la pacientii cu boala pulmonara sau insuficienta cardiaca congestiva. (3)

Amiodarona

Este un medicament complex cu efecte pe canalele de sodiu, potasiu si calciu cit si proprietati blocante alfa si beta-adrenergice. Este recomandata pentru tahiaritmii. Efectele adverse principale sunt hipotensiunea si bradicardia, prevenite prin administrarea in perfuzie lenta. (5)

Beta-blocantii

Agentii beta-blocanti (atenolol, metoprolol, labetalol, propanolol, esmolol) reduc efectele catecolaminelor circulante si scad frecventa cardiaca si presiunea singelui. Au si diferite efecte cardioprotectoare pentru pacientii cu sindroame coronare acute. Sunt indicati in tahicardiile supraventriculare prin reintrare sau automate (jonctionale, ectopice sau multifocale) care nu raspund la manevre vagale si adenozina, pentru a controla frecventa in fibrilatia atriala si flutter.
Efectele adverse cuprind bradicardiile si hipotensiunea. Contraindicatiile cuprind blocul cardiac de gradul II si III, hipotensiunea, insuficienta cardiaca congestiva severa si boala pulmonara cu bronhospasm. (6) (1)

Ibutilide

Este un antiaritmic cu actiune scurta care actioneaza prin prelungirea potentialului de actiune si cresterea perioadei refractare cardiace. Poate fi folosit pentru conversia farmacologica rapida a fibrilatiei si flutterului atrial cind beta-blocantii si blocantii canalelor de calciu sunt ineficienti si la pacientii cu sindrom de pre-excitatie. Are efecte minime asupra presiunii sangvine. Administrarea ei este limitata de dezvoltarea aritmiilor ventriculare. Se va corecta hiperpotasemia sau hipomagneziemia inainte de administrare. (7)

Lidocaina

Este unul dintre numerosii antiaritmici disponibili pentru tratamentul ectopiei ventriculare, tahicardiei ventriculare si fibrilatiei ventriculare. Efectele toxice cuprind: alterarea constientei, fibrilatie musculara, convulsii si bradicardie.

Magneziul

Este recomandat pentru tratarea torsadei virfurilor cu tahicardie cu sau fara stop cardiac si fibrilatiei atriale. (1)