Sughiț

©

Autor: Dr. Stan Constantin, Medic rezident otorinolaringologie

Sughițul reprezintă contracția involuntară a diafragmei, mușchiul ce separă toracele de abdomen și joacă un rol esențial în respirație. Fiecare contracție este urmată de închiderea bruscă a corzilor vocale, producându-se astfel zgomotul caracteristic. 

Accesul de sughiț este orice episod ce durează mai mult de câteva minute. Sughițul ce persistă mai mult de 48 de ore este considerat a fi persistent. Sughițul ce durează mai mult de o lună este denumit refractar - nu răspunde la tratament. Cel mai lung episod de sughiț cunoscut a durat mai bine de șase decenii. [1][2] 

 

Etiologie 

Cauza sughițului la copii și nou-născuți este rareori identificată.

Episoadele scurte la adulți sunt de obicei benigne și autolimitante.  

 
Cauzele tipice includ: 

• distensia gastrică în urma ingestiei de alimente, alcool sau aer 
• modificări bruște ale temperaturii ambientale sau gastrice 
• consum de alcool și tutun în exces 

Episoadele refractare cel mai probabil rezultă în urma unor procese fiziopatologice ce afectează o componentă din mecanismul reflex al sughițului. Au fost descrise peste 100 cauze, dar de cele mai multe ori, aceasta rămâne de natură idiopatică.
 

82% din episoadele persistente sau refractare se manifestă la bărbați. O cauză de natură organică poate fi identificată la 93% din bărbați și 8% din femei, rezultând o incidență de 80% a cauzelor de natură organică. Restul de 20% cuprind cauzele de origine psihogena.  

 

Tulburările de natură psihogenă asociate cu sughițul cuprind următoarele:

• isteria;
• șocul;
• frica;
• tulburări de personalitate;
• sinistroză.

 
Cauze ale sistemului nervos central:

• leziuni structurale - malformații congenitale, malignități sau scleroză multiplă;
• leziuni vasculare;
• infecție;
• traumatisme.

Afecțiuni ce favorizează iritarea diafragmului favorizând astfel sughițul:

• hernia hiatală;
• abcesul subfrenic;
• ischemia miocardică;
• pericardită.

 
Iritarea anumitor ramuri ale nervului vag asociate cu alte afecțiuni:

• ramurile meningeale - meningită sau glaucom;
• ramurile auriculare - corpi străini;
• ramuri faringeale - faringită;
• nervul leringeu recurent - gușa, laringită;
• ramuri toracice - infecții, tumori, esofagită, infarc de miocard, astm bronșic, traumatisme, anevrism de aortă toracică;
• ramuri abdominale - tumori, distensie gastrică, ulcer peptic, anevrism de aortă abdominală, infecție, apendicită, colecistită, pancreatită, boală inflamatorie intestinală.

Cauze ce determină sughițul în urma unor proceduri din timpul anesteziei:

• hiperextensia gâtului;
• manipularea diafragmului sau stomacului;
• laparotomia;
• toracotomia;
• craniotomia;
• cauze metabolice;
• hiponatremia;
• hipocaliemia;
• hipocalcemia;
• hiperglicemia;
• uremia;
• febră.

 
Medicamente ce pot provoca sughițul:

• benzodiazepine;
• barbiturice cu acțiune scurtă;
• dexametazona;
• alfa-metildopa. [1][2][3]

 

Epidemiologie

Sughițul poate să survină la orice vârstă, putând fi observat chiar din timpul vieții uterine. Sugarii născuți înainte de termen își petrec până la 2, 5% din timp sughițând. Deși sughițul apare mai puțin frecvent odată cu înaintarea în vârstă, sughițul refractar este mai frecvent la adulți. Incidența este aceeași la bărbați și femei, cu toate acestea, sughițul refractar apare mai frecvent la bărbați.

 

Prognostic

Sughițul este în general autolimitant și prezintă un prognostic excelent.

Se poate complica cu:

• aritmii;
• reflux gastroesofagian;
• scădere ponderală;

tulburări ale somnului. [1][2]

 

Fiziopatologie 

De obicei, doar un hemidiafragm este afectat, cel stâng este afectat în 80% din cazuri, deși poate surveni bilateral.  

Sughițul se poate manifesta de 4-60 ori pe minut, frecvența fiind relativ constantă, intensitatea sonoră și rapiditatea irelevantă.  

Sughițul este mai frecvent seara și poate continua câteva ore de la trezire. Survine mai frecvent pe parcursul primei jumătăți a ciclului menstrual, în special în zilele dinaintea menstruației și devine în mod considerabil mai puțin frecvent în timpul sarcinii.  

Mecanismul patogenic exact al sughițului rămâne necunoscut.

Hipocrate și Celsius au asociat sughițul cu inflamația hepatică și alte afecțiuni, în timp ce Galen a atribuit sughițul emoțiilor puternice.  

 
În 1833, Shortt a realizat o asociere între sughiț și iritarea nervului frenic. 

Reflexul sughițului, propus pentru prima dată de Bailey în 1943, constă din următoarele elemente: 

• aferențe - lanțul simpatic, nervul frenic și vag din T6-T12;
• centrul sughițului - locație nespecifică între C3 și C5;
• conexiuni către centrul respirator, nucleul nervului frenic, formațiunea reticulară medulară și hipotalamus;
• eferențe - nervul frenic (C3-C5), mușchii scaleni anteriori (C5-C7), intercostalii externi (T1-T11), procese autonome inhibitorii, scăderea tonusului contracției esofagiene și a sfincterului esofagian inferior. [1][2][9]

 

Diagnostic clinic 

Anamneză 

Pentru episoade scurte autolimitante nu sunt necesare investigații suplimentare.  

Sughițul persistent sau refractar apare de cele mai multe ori pe fondul unei afecțiuni de bază. Scopul anamnezei, examinării și investigațiilor este de a identifica aceste afecțiuni. Un scurt interogatoriu despre intervențiile chirurgicale suferite și medicație poate identifica una din posibilele cauze.  

Sughițul ce dispare în somn și apare temporar în situații de stres, este de origine psihogenă. Refluxul gastro-esofagian poate genera sau poate fi determinat de sughiț.  

Scăderea ponderală, insomnia, tulburările emoționale pot complica episoadele prelungite.  

Alcoolismul și ingestia acută de alcool pot contribui la apariția sughițului. 

Examen fizic 

Se urmăresc următoarele elemente: 

• la nivelul capului - corpi străini sau zone de păr adiacente membranei timpanice, glaucom;
• cavitatea bucală - faringită;
• la nivelul gâtului - laringită, gușă, tulburări de fonație, surditate;
• torace - tumori, pneumonie, astm bronșic;
  
• sistemul cardiovascular - aritmii, infarct de miocard, pericardită, anevrism aortic toracic;
• abdomen - atonie gastrică, abces subfrenic, organomegalie, colecistită, apendicită, anevrism aortic abdominal, pancreatită, peritonită; 
  

sistemul nervos - leziuni focale, tulburări mentale. [1][2][9][13]

 

Diagnostic paraclinic 

Examene de laborator

• electroliți;
  
• teste renale;
  
• teste hepatice;
  
• lipază serică;
  
• amilază serică;
  
• hemoleucogramă;
  
• examenul sputei;
  
• examenul LCR.
  

Imagistică 

• radiografie toracică - pentru a identifica tumori, infecții și a vizualiza aortă toracică;
  
• fluoroscopia mișcărilor diafragmei pentru a confirma diagnosticul dacă se suspectează sinistroză sau pentru a detecta unilateralitatea sau bilateralitatea afectării diafragmatice; 
  
• CT cerebral, torace și abdominal;
  
• rezonanță magnetică nucleară - pentru a detecta scleroza multiplă sau pentru a evalua raporturile vasculare cu nervul vag și frenic.  

Alte examinări 

• electrocardiogramă;
  
• endoscopie;
  
• bronhoscopie. [1][2][9] 

 

Diagnosticul diferențial se face cu: 

• glaucomul;
• afectare renală acută;
  
• pericardită acută;
  
• toxicitate alcoolică;
  
• tulburări de anxietate;
  
• apendicită;
  
• pneumonie de aspirație;
  
• astm bronșic;
  
• pneumonie bacteriană;
  
• abces cerebral;
  
• neoplasm cerebral;
  
• bronșită;
  
• ingestie caustic;
  
• colecistită;
  
• colică biliară;
  
• traumatisme ale diafragmei;
  
• corp străin auricular;
  
• tratament în urgență a gastroenteritei;
  
• encefalită;
  
• infecții epidurale și subdurale;
  
• esofagită;
  
• hipocalcemie;
  
• hipocaliemie;
  
• hiponatremie;
  
• boală inflamatorie intestinală;
  
• meningită;
  
• scleroză multiplă;
  
• infarct de miocard;
  
• miocardită;
  
• cancer pulmonar;
  

hepatită. [1][2][9][13] 

 

Tratament

Tratament farmacologic 

Clorpromazina este cel mai studiat agent și pare a fi medicamentul de elecție. Administrarea de 25-50 ml intravenos sau intramuscular este eficientă în 80% din cazuri. Pentru a preveni hipotensiunea cauzată de clorpromazină, se administrează pacientului 500-1000 ml fluide pe cale intravenoasă. 

Haloperidolul este eficient în doze de 2-5 mg.  

Metoclopramidul a fost utilizat cu succes în dozaj de 10 mg la 8 ore. În literatura de specialitate au fost raportate cazuri ce au demonstrat eficiența metoclopramidului în privința sughițului refractar. Într-un studiu clinic, 34 pacienți cu sughiț refractar au primit 10 mg metoclopramid de trei ori pe zi timp de 15 zile, o parte dintre aceștia au primit medicație placebo. Pacienții cărora li s-a administrat metoclopramid au înregistrat rezultate mult mai bune decât cei din grupul placebo. Medicamentul nu a fost asociat cu efecte adverse severe.  

 

Agenți anticonvulsivanți sunt utilizați de asemenea pentru a trata sughițul refractar.  

Fenitoina, acidul valproic și carbamazepinele au avut efecte benefice.  

Gabapentina s-a demonstrat a fi eficientă în cazul pacienților cu leziuni ale sistemului nervos central dar și în alte etiologii.  

Dintre agenții anestezici, ketamina este cea mai eficientă în doze de 0, 4mg/kg.  

Baclofen, în doză de 10 mg oral la 6 ore, este util în cazul pacienților ce prezintă contraindicații pentru alte medicamente.  

Lidocaina intravenos, în doză de încărcare de 1 mg/kg urmată de o infuzie de 2 mg/minut, a funcționat în cazul unor pacienți la care alte medicamente nu au dat randament.  

 

Alte medicamente ce prezintă efecte benefice: 

• miorelaxante;
• sedative;
• analgezice;
• stimulante - efedrină, amfetamină, niketamidă;
• dexametazonă, amantadidă, nifedipină;

benzodiazepinele exacerbează sau precipită sughițul, din acest motiv fiind contraindicate. [9][10][11]

Tratament nonfarmacologic

• stimularea nazofaringelui prin aplicarea unei forțe de tracțiune la nivelul limbii, gargară cu apă, înghițituri de apă rece;
• stimularea dermatoamelor C3-C5 prin acupunctură sau prin frecare ușoară pe ceafă;
• stimulare faringiană directă printr-un cateter nazal sau oral;
• stimulare uvulară directă cu o lingură sau spatulă;
• evacuarea conținutului gastric prin sondă nazogastrică.

Stimulare vagală:

• lavaj gastric cu apă rece;
• manevre Valsalva;
• masajul sinusului carotidian - realizat doar de personal abilitat după excluderea contraindicațiilor;
• presiune digitală asupra globului ocular - realizat doar de personal abilitat după excluderea contraindicațiilor;
• masaj digital rectal. [9]

Tratament chirurgical

Cel mai drastic tratament pentru sughiț este ablația nervului frenic. Examinarea fluoroscopică poate releva afectarea unilaterală, ce permite o terapie directă. Ablația bilaterală a nervului frenic poate conduce la tulburări respiratorii, complicații și cu toate acestea, sughițul poate să nu se vindece în aceste condiții.

Decompresia microvasculară a nervului vag a fost realizată cu success în anumite cazuri raportate. [9][12]