Stricturile uretrale

Stricturile uretrale se definesc ca ingustari ale lumenului uretral de cauza congenitala sau dobandita. Se produc in urma unui proces de fibroza declansat de raspunsul inflamator la anumite agresiuni (traumatisme si infectii) si favorizat de anumite particularitati anatomice ale peretelui uretrei in diferitele portiuni ale acesteia. Astfel la nivelul portiunii anterioare a uretrei (care cuprinde uretra peniana si uretra perineala) peretele este constituit aproape in intregime din mucoasa (formata la randul ei din epiteliu si corion) in raport direct cu corpul spongios. Acest aspect face ca uretra anterioara sa fie mai vulnerabila. Patura musculara este mai bine reprezentata la nivelul uretrei posterioare.

Etiologie
Cazele principale ale stricturilor uretrale dobandite sunt infectiile, traumatismele si manevrele urologice (stricturi iatrogene) . In prezent, datorita aparitiei antibioticelor si a numeroase manevre endourologice, pe primul loc ca frecventa se situeaza stricturile iatrogene.
- Stricturile iatrogene apar in urma manevrelor urologice si se datoresc fie microtraumatismelor fie infectiilor. Folosirea unor instrumente cu diametrul mai mare decat al lumenului uretrei determina traumatisme si ischemie la nivelul peretelui.
- Stricturile postraumatice apar la un interval de 3-6 luni dupa fracturi de bazin (insotite de fracturi ale uretrei membroanoase) sau traumatisme perineale (cadere calare pe un corp dur) care afecteaza uretra bulbara.
- Stricturile postgonococice sunt rare si afecteaza uretra anterioara. Deasemeni exista numeroase infectii uretrale inaparente care vor conduce in cele din urma la spongiofibroza si stricturi uretrale.
Formele congenitale sunt insa mult mai rare, afectand mai ales fosa naviculara si uretra membranoasa.

Morfopatologie In urma infectiilor repetate si /sau traumatismelor la nivelul mucoase uretrale se produc mici denudari urmate de aparitia unui proces inflamator care cuprinde si corpul spongios.

Simptome si diagnostic

Tablou clinic cuprinde:
- semne ale obstructiei subvezicale (polakiurie, disurie, jet urinar dedublat, scaderea importanta a fortei jetului urinar, incontinenta urinara – mictiuni prin pre plin),
- semne ale infectiei (scurgere uretrala, usturimi mictionale, fistule urinare cutanate, etc.),
- semne de insuficienta renala cronica apar tardiv dupa aparitia in prealabil a ureterohidronefrozei bilaterale.
Examenul obiectiv evidentiaza induratia corpului spongios datorita procesului de spongiofibroza si eventual glob vezical in cazul retentiei de urina.
Examenele paraclinice necesare punerii diagnosticului sunt examene imagistice si de laborator.
- Ecografia efectuata postmictional arata reziduul vezical si hipertrofierea compensatorie a peretelui vezical si mai poate evidentia semnele oericarei patologii asociate (adenom de prostata, litiaza vezicala, s. a.)
- Ecografia uretrala cu transductoare de inalta frecventa obiectiveaza atat lungimea stricturii cat si amploarea procesului de spongiofibroza care nu poate fi investigat prin alte metode cum ar fi uretrografia retrograda;
- Uretroscopia permite vizualizarea leziunilor;
- Staza urinara aparuta ca urmare a obstructiei poate fi evidentiata si prin radiografia reno vezicala simpla si urografia intravenoasa;
- Examenele de laborator vizeaza determinarea valorilor serice ale ureei si creatininei care sunt crescute in insuficienta renala cronica iar sumarul de urina si urocultura ofera informatii despre eventuala asociere a unei infectii;
- Uroflowmetria arata scaderea debitului urinar si implicit gradul obstructiei subvezicale.
Diagnostic pozitiv se pune pe baza tabloului clinic sugestiv de obstructie subvezicala si a examenelor paraclinice (cel mai adesea uretrografia si uretroscopia) .
Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte cauze posibile ale obstructiei subvezicale:
- adenom de prostata, cancer de prostata – examen digital rectal, PSA, imagistica, examen histopatologic, etc.
- vezica neurogena prin examen neurologic,
- tumori uretrale prin uretrografie/uretroscopie.
Afectiunea evolueaza natural spre retentie de urina si asocierea infectiilor urinare joase; litiaza vezicala si diverticulii vezicali pot deasemenea apare in timp. Abcesul periuretral este o complicatie grava aparuta mai ales dupa incercari de dilatatie care pune in pericol viata pacientului.

Tratament

Tratamentul are o componenta profilactica si una curativa.
Componenta profilactica consta in tratarea corecta a infectiilor uretrale si evitarea manevrelor urologice intempestive.
Componenta curativa cuprinde mai multe metode si anume:
- Dilatatiile uretrale se fac prin introducerea transuretral a unor obiecte metalice sau din material plastic; pot produce unele complicatii cum ar fi abcesul periuretral sau flegmonul periuretral.
- Uretrotomia optica interna consta in sectionarea stricturii. Este metoda preferata in cazul stricturilor mai mici de 3- 4 cm si are rezultatele cele mai bune.
- Uretroplastia presupune excizia zonei stricturate si a celei de spongiofibroza si anastomoza capetelor uretrale (in cazul stricturilor cu dimensiuni sub 2 cm lungime) si reconstructia uretrei cu ajutorul unor grefoane cutanate in cazul stricturilor mai mari de 2 cm. In general uretroplastia se prefera in cazul recidivelor dupa uretrotomie optica interna si in cazul stricturilor peste 3 cm lungime.
- Introducerea unor stenturi metalice endouretrale care mentin deschis lumenul uretral. Este solutia ultima atunci cand cele doua de mai sus nu au dat rezultate.