Stricturile peptice

Stricturile peptice sunt sechele ale esofagitei induse de boala de reflux gastroesofagian si origineaza din jonctiunea scuamocolumnara la o distanta de 1-4 cm.

Numeroase boli pot determina formarea de stricturi esofagiene. Acestea includ acidul peptic, autoimunitatea, infectiile, agentii caustici, bolile congenitale, iatrogene, cele induse-medicamentos, induse-prin iradiere, malignitatile si bolile idiopatice.

Procesele patologice care pot produce stricturi esofagiene pot fi grupate in trei categorii mari:

• afectiuni intrinseci care distrug lumenul esofagian prin inflamatie, fibroza sau neoplazie,
• afectiuni extrinseci care compromit lumenul esofagian prin invazia directa sau limfadenopatie si
• afectiuni care intrerup peristaltica esofagiana si/sau functia sfincterului esofagian inferior prin efectele lor asupra musculaturii netede si a inervarii sale.

Etiologia stricturii esofagiene poate fi de obicei identificata prin modalitati radiologice si endoscopice si poate fi confirmata prin vizualizarea endoscopica si biopsia de tesut. Utilizarea manometriei poate fi diagnostica cind este suspectata dismotilitatea ca proces patologic primar. Computer tomografia si endoscopia cu ultrasunete sunt de un adevarat ajutor in stadierea stricturilor maligne. Din fericire cele mai multe stricturi esofagiene raspund la interventia farmacologica, endoscopica sau chirurgicala.

Stricturile peptice numara peste 70-80% dintre toate cazurile. Refluxul gastroesofagian afecteaza aproximativ 40% dintre adulti. Stricturile sunt estimate a aparea la 7-23% dintre pacientii netratati cu boala de reflux. boala de reflux gastroesofagian numara 70-80% dintre cazurile de stricturi esofagiene. Stricturile postoperatorii numara aproximativ 10%, iar cele corozive sub 5%.

Pacientii cu strictura esofagiana pot prezenta pirozis, disfagie, odinofagie, impactarea alimentelor, scadere ponderala si durere toracica. Disfagia progresiva pentru solide este cel mai frecvent simptom initial. Acesta poate progresa spre disfagia pentru lichide. Rata de mortalitate nu este crescuta daca nu intervine perforatia sau daca strictura esofagiana nu este maligna. Totusi morbiditatea pentru stricturile peptice este semnificativa. Majoritatea pacientilor sufera recaderi cu risc crescut de impactare alimentara si aspirare pulmonara. Frecvent coexista esofagul Barrett. Necesitatea dilatatiilor repetate creste riscul de perforatie.

Tratamentul pentru stricturile peptice presupune dilatarea mecanica. Citeva studii recente arata ca inhibitorii pompei de protoni sunt extrem de benefici in terapia initala precum si pe termen lung. Dilatatia endoscopica si modalitatile chirurgicale pentru controlul stricturii esofagiene sunt terapeutica predominanta astazi. Optiunea pentru tehnica de dilatare depinde de numerosi factori, cei mai importanti fiind caracteristicele stricturii.

Citeva studii arata ca dilatarea esofagiana progresiva a stricturilor peptice determina ameliorarea semnificativa a disfagiei la 85% dintre cazuri, cu o rata scazuta de complicatii. Totusi 30% dintre pacienti necesita dilatare repetata la un an, in ciuda supresiei acide. Factorii negativi de prognostic includ pirozisul si scaderea in greutate semnificativa la prezentarea initiala.

Cauze si factori de risc

Stricturile peptice sunt sechele ale esofagitei induse de boala de reflux gastroesofagian si origineaza din jonctiunea scuamocolumnara la o distanta de 1-4 cm.
Doi factori majori sunt implicati in dezvoltarea unei stricturi peptice. Primul este disfunctia sfincterului esofagian inferior. Presiunile acestui sfincter sunt mai scazute la pacientii cu stricturi peptice comparat cu persoanele sanatoase sau cei cu un grad moderat de reflux. Al doilea factor este dismotilitatea esofagiana cu tranzit esofagian diminuat.

Alti factori posibil implicati includ prezenta unei hernii hiatale. Herniile hiatale sunt descoperite la 10-15% din populatia generala, 42% dintre pacientii cu simptome de reflux dar fara esofagita, 63% dintre cei cu esofagita si 85% dintre pacientii cu stricturi peptice. Aceste date sugereaza ca herniile hiatale joaca un rol semnificativ.

Secretia de acid si pepsina nu par a fi un factor major. Pacientii cu stricturi peptice au demonstrat a avea rate de secretie a acestor substante similare cu cele de control la persoanele sanatoase. Golirea gastrica nu joaca inca un rol demonstrat in patogenie.

Stricturile proximale sau medii esofagiene:

• ingestie de caustice (acizi sau baze)
• neoplasme, terapia de iradiere
• esofagita infectioasa - candida, herpes simplex virus, citomegalovirus, HIV
• SIDA si imunosupresia la pacientii care au primit un transplant
• stricturile induse de medicatie - esofagita de pilula - sulfat feros, alendronate, antiinflamatoarele nesteroidiene, fenitoina, cloratul de potasiu, quinidina, tetraciclina, vitamina C
• afectiuni ale pielii - pemfigus vulgaris, epidermoliza buloasa distrofica
• boala grefa versus gazda
• esofagita esozinofilica idiopatica, compresia extrinseca
• carcinomul scuamos celular, trauma esofagiana prin corp strain, anastomoze chirurgicale,
• postoperativa, stenoza esofagiana congenitala.

Stricturile esofagiene distale:

• strictura peptica - boala de reflux gastroesofagiana, sindrom Zollinger-Ellison
• adenocarcinomul, boli colagenoase vasculare - sclerodermia, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida
• compresia externa, refluxul alcalin dupa rezectia gastrica
• scleroterapia si intubatia nasogastrica prelungita, boala Crohn.

Semne si simptome

Stricturile peptice sunt mai frecvente de doua-trei ori la barbati decat la femei. Pacientii predispusi sunt cei in virsta, care au o durata lunga a simptomelor de reflux. Pacientii se pot prezenta cu pirozis, disfagie, odinofagie, impactare de alimente, scadere in greutate si durere toracica. Disfagia progresiva pentru solide este simptomul initial cel mai comun. Aceasta poate progresa la disfagia pentru lichide. Prezentarile atipice includ tusea cronica si astmul secundar aspiratiei de alimente sau acizi.

Dintre pacientii cu stricturi peptice esofagiene 25% nu au un istoric anterior de pirozis. Pirozisul se poate rezolva prin agravarea unei stricturi peptice. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu adenocarcinom in esofagul Barrett au un istoric de pirozis de lunga durata. Activitatea motorie esofagiana anormala in acalazie poate produce o senzatie de pirozis.

Obstructia in disfagie este de obicei resimtita la un punct care este fie deasupra, fie la nivelul leziunii. Disfagia pentru solide si lichide simultana trebuie sa alerteze medicul despre posibilitatea unei afectiuni a motilitatii, cum sunt  acalazia sau bolile colagenoase vasculare.

Disfagia secundara inelului Schatzki este intermitenta si nonprogresiva. Disfagia pentru solide si lichide timpuriu in evolutia bolii trebuie sa trezeasca suspiciunea unei acalazii ca etiologie. Stricturile esofagiene benigne produc de obicei disfagie cu progresie insidioasa si lenta (luni-ani de zile) sau frecventa si severitate cu scadere in greutate minima. Stricturile esofagiene maligne determina o progresie rapida (saptamini-luni) a frecventei si severitatii desfagiei si sunt asociate cu scaderea semnificativa in greutate.

Este importanta de determinat daca pacientul ia medicamente care sunt cunoscute drept cauzatoare de esofagita sau daca exista un istoric de boli colagenoase vasculare sau de imunosupresie.

Examenul fizic nu ofera de obicei indicii pentru cauza disfagiei. Este importanta evaluarea statusului nutritional al pacientului. Pacientii cu boli colagenoase vasculare pot prezenta anomalii ale articulatiilor, calcinoza, teleangiectazii, sclerodactilie sau rash. Prezenta bolii de reflux gastroesofagiene atipice poate fi sugerata de o voce ragusita, eritem orofaringian posterior, eroziuni dentare difuze, wheezing sau sensibilitate epigastrica. Pacientii cu adenocarcinom al jonctiunii gastroesofagiene pot avea limfadenopatie supraclaviculara stinga - ganglionul Virchow.

Complicatiile cuprind: perforatia, hemoragia, bacteriemia apare la 20-45% dintre dilatari, este rar semnificativa clinic, iar rapoartele de endocardita si abcese cerebrale sunt rare.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma are rezultate normale de obicei, se poate detecta anemia prin hemoragie cronica din esofagita severa sau carcinom
• testele hepatice sunt de obicei normale
• evaluarea statusului nutritional prin teste electrolitice.

Studii imagistice

Esofagograma baritata reprezinta inregistrarea tranzitului esofagian baritat anterior terapiei medicale si interventiei endoscopice. Acest studiu permite evaluarea localizarii, lungimii si diametrului stricturii si a neregularitatilor peretelui esofagian. Informatiile obtinute pot fi completate de endoscopie.

Leziuni precum diverticulele si herniile paraesofagiene, care pot conduce la un risc crescut de complicatii in timpul endoscopiei pot fi identificate. Acest studiu poate fi mai sensibil decit endoscopia pentru detectia colabarilor subtile esofagiene, cum sunt cele cauzate de inele si stricturi peptice peste 10 mm in diametru. Studiul are o sensibilitate de 100% la diametre luminale de sub 9 mm si de 90% la diametre peste 10 mm.

Radiografia toracica postero-anterioara si laterala este de ajutor daca se banuieste o compresie externa drept etiologie.
Scanarea computer tomografica poate fi utilizata pentru a stadia neoplaziile care produc stricturi esofagiene. Acuratetea in estimarea profunzimii invaziei tumorale este de 60-69%. Acuratetea in determinarea extinderii la alte organe este de 82%.

Ecografia endoscopica este cea mai precisa metoda de a identifica extinderea invaziei locale a unei malignitati esofagiene. Acuratetea in estimarea profunzimii invaziei tumorale a esofagului este 92%.

Manometria esofagiana este utila pentru a evalua pacientul suspect de dismotilitate esofagiana. Poate fi utilizata ca metoda preoperativa anterior chirurgiei antireflux pentru a evalua prezenta dismotilitatii esofagiene severe.

Proceduri efectuate

Esofagogastroduodenoscopia este o procedura folosita pentru a stabili sau confirma diagnosticul, pentru a cauta evidente ale esofagitei, a exclude neoplazia, a obtine biopsii si citologie si pentru terapie. Este mai sensibila decit esofagograma baritata in identificarea leziunilor mucoase subtile. Stricturile subtile pot fi neobservate atunci cind sunt folosite endoscoape subtiri.

Examenul histologic
Modificarile histologice initiale in procesul stricturii peptice includ edemul, infiltrarea celulara, hiperplazia celulelor bazale si modificari vasculare cu cresterea depozitarii de colagen III. Netratat, procesul conduce la inflamatie progresiva si ulcerare, implicind submucoasa si muscularis mucosa. Se distruge stratul muscular si sistemul nervos intrinsec al esofagului, rezultind depozitarea de colagen de tip I cu formare secundara de tesut de cicatrice si strictura.

Diagnosticul diferential pentru stricturile esofagiene se face cu urmatoarele afectiuni: acalazia, inelul Schatzki, esofagita, dismotilitatea esofagiana, neoplasme esofagiene.

Tratament

Traditional s-a pus accentul mai mult pe dilatarea mecanica esofagiana, iar esofagita coexistenta a fost ignorata. Totusi citeva studii au demonstrat ca supresia agresiva a acidului cu inhibitori ai pompei de protoni este extrem de benefica in terapia initiala si ca tratament pe termen lung.

Terapia chirurgicala

Optiunea pentru tehnica de dilatare depinde de numerosi factori, intre care cel mai important este caracteristica stricturii. Aceasta terapie se bazeaza si pe alti factori, incluzind toleranta pacientului, preferinta chirurgului si experienta.
Dilatarea endoscopica dateaza din secolul XVI, cind medicii foloseau benzi de ceara pentru dilatare.

Se folosesc trei tipuri de dilatatoare:
Baloane umplute cu mercur-dilatatoarele Maloney si Hurst - acestea sunt indicate in stricturile necomplicate cu diametre peste 10-12 mm. Sunt simple si necostisitoare si se efectueaza fara ghidaj fluoroscopic. Este necesara o sedare minima sau chiar deloc. Bougienage-ul poate fi efectuat si acasa. Cuvintul bougie care se foloseste pentru aceste pungi este derivat din Boujiyah, un oras algerian care era centrul negotului medieval cu luminari.

Baloanele de polivinil ghidate pe fir - dilatatoarele Savary-Giliard si cele americane - sunt mai groase si dure, fiind utile pentru stricturile lungi, strinse si neregulate. Necesitatea fluoroscopiei este variabila. Diametrul esofagului la care acestea pot lucra este de 5-20 mm. Aceste dilatatoare sunt reutilizabile. Efectele adverse includ trauma peretelui laringian si disconfortul pacientului. Dilatatoarele americane sunt mai scurte si impregnate cu bariu pentru o vizualizare fluoroscopica mai buna.

Dilatatoarele endoscopice cu balon permit vizualizarea directa a leziunilor. Sunt relativ scumpe si nu sunt reutilizabile. Fluoroscopia nu este obligatorie, dar e utila in cazurile dificile.

Injectarea intralezionala de corticosteroizi are un mecanism neclar de actiune. Aceasta poate inhiba formarea de colagen si grabi degradarea colagenului cu cresterea compliantei stricturii. Triamcinolonul este agentul folosit. Nu exista insa studii cu privire la rezultatele acestor tehnici.
Stricturoplastia endoscopica si stentul expandabil acoperit cu poliester silicon sunt doua dintre metodele incercate si inca in stadiu de studiu.

Daca strictura peptica benigna este dilatabila, se poate opta pentru o operatie esofagiana. Daca lungimea esofagului este normala se recomanda chirurgia anti-reflux standard si dilatarea postoperativa. Daca esofagul este scurt se efectueaza gastroplastie Collis si dilatare postoperativa, iar daca strictura este nedilatabila se recomanda rezectia esofagiana si interpozitia.

Dieta

Sunt importante recomandarile alimentare antireflux. Pacientii cu stricturi peptice trebuie sa evite alimentele grase si condimentate, alcoolul, fumatul, ciocolata si bomboanele de menta. Se recomanda alimente in bolusuri mici, evitarea meselor in graba si mestecarea alimentelor. Pacientii trebuie incurajati sa nu consume alimente cu 2-3 ore inainte de ora de culcare.

Prognostic

Dilatarea esofagiana in stricturile peptice aduce o ameliorare a disfagiei la 85% din cazuri, cu o rata scazuta de complicatii. Totusi 30% dintre pacientii cu stricturi peptice necesita dilatare repetata la un an, in ciuda terapiei de supresie. Prognosticul negativ include pirozis si scadere in greutate la prezentarea initiala la medic. Severitatea si tipul stenozei initiale, alaturi de dilatatorul folosit nu au niciun efect asupra recurentei stricturii.

Prognosticul interventiei chirurgicale este dependenta de experienta chirurgului. Rata de dilatari repetate se raporteaza la 1-43% dupa chirurgie, necesitind doua sedinte cel putin. Mortalitatea si morbiditatea se raporteaza a fi sub 0,5% si respectiv 20%.