Sindromul de stres posttraumatic

Sindromul de stres posttraumatic este o tulburare clasificată de către Asociatia Americană de Psihiatrie (APA) în categoria „Tulburări legate de traumă şi alţi agenţi de stres” (Trauma-and Stressor Related Disorders). Caracteristica specifică a acestor tulburări este prezenţa unui eveniment advers, de natură traumatică sau nu, care precede tulburarea psihică a individului care nu are capacitatea de a gestiona situaţia.

Sindromul de stres posttraumatic se poate declanşa ca urmare a expunerii directe sau indirecte (aducere la cunoştinţă a faptului ca un eveniment traumatic s-a petrecut cu un membru apropiat al familiei sau prieten apropiat) la situaţii ca: moartea cuiva, ameninţarea cu moartea, accident, injurii serioase la adresa propriei persoane sau agresiune sexuală. Sindromul de stres posttraumatic poate fi menţinut de retrăirea sau expunerea la stimulii aversivi audio-vizuali ai evenimentului traumatic provenind din mass media (poze, filme, stiri etc).

Simptomele de diagnostic pentru stresul posttraumatic cuprind retrairea traumei originale prin rememorari sau cosmaruri, evitarea stimulilor asociati cu trauma, inclusiv amnezii selective sau refuzul de a vorbi despre eveniment cu apropiaţii; gânduri, stări şi emoţii negative ca iritabilitate, culpabilizare, ruşine sau dimpotrivă, apatie, detaşare; stări reactive ca furie, hipervigilenta si dificultati de concentrare sau de somn. Criteriile formale de diagnostic cer ca simptomele sa dureze mai mult de o luna si sa determine afectare semnificativa a vietii sociale, profesionale sau emotionale.

Desi cei mai multi oameni s-au confruntat cu traume pe parcursul vietii lor, doar 8% dezvolta stresul posttraumatic. Vulnerabilitatea la stresul posttraumatic se dezvolta probabil din interactiunea diatezei biologice, experientele de dezvoltare din copilaria timpurie si severitatea traumei. Modelele de predictie au descoperit constant ca trauma in copilarie, predispozitia pentru anxietate sau depresie si stresul din familie cresc riscul pentru stresul posttraumatic. Proximitatea, durata si severitatea traumei sunt importante de asemenea.

Ca strategie terapeutica cele mai multe beneficii le au terapiile comportamentale cognitive si unele medicamente precum propranolol. Programele de psihoterapie cu eficacitatea cea mai puternica demonstrata cuprind programele comportamentale, variante ale terapiei de expunere, managementul anxietatii, tehnici de restructurare cognitiva si alte proceduri. Unele medicamente aduc beneficii in prevenirea stresului posttraumatic sau reducerea incidentei sale cind sunt administrate in apropierea evenimentului.

In unele studii se observa o relatie directa intre severitatea traumei si riscul de stres posttraumatic. Persoanele cu aceasta tulburare prezinta un risc ridicat de comportament impulsiv, suicid sau omucidere. Victimele atacurilor sexuale au sanse mai mari de a dezvolta probleme de sanatate mentala si de a comite suicid. O observatie importanta legata de stresul posttraumatic la adultii care au fost traumatizati in copilarie este asocierea intre expunerea timpurie la trauma si retraumatizarea secundara.

Femeile prezinta un risc mai ridicat fata de barbati de a dezvolta sindromul de stres posttraumatic. Studiile de supraveghere epidemiologica ale femeilor adulte indica rate alarmant de ridicate ale evenimentelor traumatice, mai ales cele in care au fost victimele unor abuzuri. Atacul sexual are probabil impactul cel mai mare asupra femeilor, iar trauma din razboi asupra barbatilor.

Patogenie si cauze

Trauma psihologica

Stresul posttraumatic este considerat a fi cauzat de trauma psihologica sau cea fizica sau mai frecvent de o combinatie a celor doua. Sursele posibile de trauma cuprind experimentarea sau starea de martor la abuzuri fizice, emotionale sau sexuale in copilarie sau ca adult. In plus experimentarea unui eveniment perceput ca amenintator de viata precum asaltul fizic, atacul sexual, accidentele, dependenta de droguri, bolile, complicatiile medicale sau starea de razboi (in cazul militarilor), dezastrele. Evenimentele traumatice care pot cauza simptome de stres posttraumatic cuprind asalturile violente, rapirea, atacul sexual, tortura, starea de prizonier, experimentarea unui dezastru natural, accidentele violente de automobil sau primirea unui diagnostic de boala incurabila.

Neuroendocrinologie

Simptomele de stres posttraumatic pot aparea cind un eveniment traumatic determina un raspuns adrenalinic excesiv care creeaza modele neurologice puternice in creier. Aceste modele, cai, pot persista mult timp dupa evenimentul care a declansat frica, facind individul hiper-responsiv la situatiile primejdioase viitoare.

Stresul posttraumatic declanseaza modificari biochimice in creier si corp, care difera de alte tulburari psihiatrice, cum este depresia majora. Indivizii diagnosticati cu stres posttraumatic raspund mai puternic la o supresie la dexametazona decit cei diagnosticati cu depresie clinica. In plus, multe persoane cu stres posttraumatic prezinta o secretie scazuta de cortizol si un nivel ridicat de adrenalina in urina. Acest fenomen biochimic este diferit de cel normal pentru raspunsul de lupta, in care catecolaminele si cortizolul sunt ridicate dupa expunerea la stres.

Neuroanatomie

Au fost identificate trei zone din creier a caror functie poate fi alterata: cortexul prefrontal, amigdala si hipocampusul. Multe dintre aceste cercetari au vizat victimele stresului posttraumatic cauzat de razboiul din Vietnam.
Amigdala este o structura cheie a creierului implicata in stresul posttraumatic. Cercetarile arata ca expunerea la stimuli traumatici poate conduce la starea de frica cu activarea amigdalei si a structurilor asociate cum este hipotalamusul, locus ceruleus, nucleul peribrahial. Aceasta activare si neurotransmitatorii autonomi alaturi de activitatea endocrina produc multe dintre simptomele stresului posttraumatic. Cortexul orbitoprefrontal exercita un efect inhibitor asupra acestei activari. Hipocampusul poate de asemenea avea o activitate modulatoare asupra amigdalei.

Semne si simptome

Tulburarile de stres posttraumatic se clasifica ca boala anxioasa caracterizata de experiente aversive legate de anxietate, comportamente si raspunsuri psihologice care se dezvolta dupa expunerea la un eveniment psihologic traumatic (uneori luni dupa acesta). Caracterele sale persista pentru mai mult de 30 de zile, diferentiind-o de tulburarea acuta de stres. Aceste simptome persistente de stres posttraumatic determina tulburari semnificative ale unor functii ale vietii importante. Prezinta trei subforme: acuta, cronica si cu debut tardiv.

Criteriile diagnosticarii stresului posttraumatic cuprind:

Primul criteriu are doua componente:

• experimentarea, starea de martor sau confruntarea cu un eveniment care implica vatamare severa, deces, amenintarea integritatii fizice a unei persoane
• un raspuns implicind starea de neajutorare, frica intensa, oroarea.

Al doilea criteriu major implica reexperimentarea persistenta a evenimentului intr-o singura zi sau mai multe zile. Acesta poate implica ginduri sau perceptii, imagini, vise, iluzii, halucinatii, amintiri disociative, episoade sau stres psihologic intens. Totusi copiii reexperimenteaza evenimentul prin joaca repetitiva, nu prin perceptii precum adultii.

Al treilea criteriu de diagnostic implica evitarea stimulilor care sunt asociati cu trauma si amortirea responsivitatii generale, determinata prin prezenta a trei sau mai multi dintre factorii urmatori:

• evitarea gindurilor, sentimentelor sau a conversatiilor care sunt asociate cu evenimentul
• evitarea persoanelor, spatiilor sau activitatilor care sunt asociate cu evenimentul
• imposibilitatea rememorarii unor aspecte importante din eveniment
• interes diminuat semnificativ sau participare slaba la activitati importante
• sentimentul de detasare fata de restul persoanelor
• diminuarea emotivitatii
• sentimentul unui viitor personal scurt.

Al patrulea criteriu este sentimentul de hiperacuitate alaturi de alte doua simptome din urmatoarele:

• tulburari ale somnului
• scaderea concentratiei
• hipervigilenta
• episoade de furie sau stare de iritabilitate
• raspuns de start excesiv.

Al cincilea criteriu este durata criteriilor simptomatice care trebuie sa fie peste o luna, opus stresului acut posttraumatic in care criteriile au o durata sub o luna.

Copiii pot prezenta reactii diferite la trauma comparativ cu adultii. Pentru copiii de 5 ani sau mai mici, reactiile tipice pot cuprinde frica de a fi separati de parinte, plinsetul, scincetele, tipatul, imobilizarea, lipsa emotiilor, tremuratul, expresie de lupta faciala si dependenta fizica excesiva de adulti. Parintii pot observa comportamente regresive. Copiii de aceasta virsta tind sa fie afectati de reactiile parintilor la evenimente traumatice.

Copiii de 6-11 ani pot prezenta comportamente de absenta sociala, imposibilitatea de a fi atenti. Comportamentele regresive, cosmarurile, problemele de somn, frica irationala, iritabilitatea, refuzul de a merge la scoala, furia si combativitatea sunt frecvente. Copilul poate avea acuze somatice fara baza medicala. De asemenea, depresia, anxietatea, sentimentul de vinovatie si tulburarile emotionale sunt adesea prezente. Adolescentii intre 12-17 ani pot raspunde similar adultilor.

Examenul fizic

Pacientii pot prezenta leziuni fizice de la evenimentul traumatic (echimoze la victimele atacurilor domestice). Pacientii cu stres posttraumatic cronic pot prezenta acuze somatice si posibil conditii medicale generale. Trebuie acordata o atentie speciala tulburarilor de somn ale pacientului. Studiile recente sugereaza ca si un singur tratament cognitiv psihologic pentru anomaliile somnului poate ameliora semnificativ simptomele diurne ale stresului posttraumatic, precum si tratamentele farmacologice pentru tulburarile somnului.

Examinarea statusului mental:

• aspectul general poate fi afectat, pacientii pot parea dezordonati si cu o igiena personala deficitara
• comportamentul poate fi alterat, pacientii pot fi agitati si cu reactii de start extreme
• orientarea este uneori afectata, pacientul poate raporta episoade in care nu cunosc locatia in care se afla sau timpul
• memoria este frecvent afectata, pacientii pot raporta amnezia mai ales privind unele episoade specifice din eveniment
• scaderea atentiei
• controlul impulsivitatii este deficitar
• comportamentul si emotivitatea sunt afectate, pacientii au sentimente de depresie, anxietate, vinovatie si frica
• gindurile si perceptiile pot fi afectate, pacientii sunt mai ingrijorati in privinta halucinatiilor, iluziilor, ideilor de suicid, fobiilor si retrairii evenimentului, unii pacienti pot deveni criminali; potentialul de suicid si omucidere trebuie luat in considerare ca parte a statusului mental.

Diagnostic

Studii de laborator

• nivelurile de cortizol trebuie sa fie scazute, norepinefrina si epinefrina sunt ridicate, iar activitatea axei hipotalamo-pituitare-adrenale este anormala
• opioidele naturale produse de catre corp pentru a masca durerea in fata pericolului sunt regasite la niveluri ridicate la persoanele cu stres posttraumatic chiar si dupa ce primejdia a trecut, acestea conduc la emotiile anormale ale pacientilor.

Studiile imagistice

Studiile RMN ale creierului sugereaza ca atrofia hipocampusului se coreleaza cu intensitatea simptomelor stresului posttraumatic, dar acesta inca nu este un test recomandat pentru diagnostic.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: tulburarile anxioase, tulburarile obsesiv-compulsive, schizofrenia, stresul acut, simularea bolii, tulburarile psihotice, tulburarile induse de medicamente.

Tratament

Multe dintre complicatiile si tulburarile asociate cu stresul posttraumatic prelungit pot fi prevenite prin tratamentul rapid dupa evenimentul traumatic, inainte ca diagnosticul sa fie pus. Tratamentul este finalizat frecvent prin combinarea terapiilor farmacologice cu cele nonfarmacologice. Medicatia poate fi necesara pentru a controla simptomele fiziologice, care aduc pacientul intr-o stare apta de a colabora si tolera psihoterapia.

Tratamentul pentru stresul posttraumatic este adesea complicat de tulburarile comorbide:

• daca sunt prezente, alcoolul si abuzul de substante trebuie sa fie tinta principala a terapiei
• in prezenta depresiei tratamentul trebuie sa fie tintit asupra stresului posttraumatic deoarece evolutia sa, biologia si raspunsul la tratament nu sunt cele asociate cu depresia majora.

Tratamentul consta intr-un grup de terapii, individuale si familiale, terapia cognitiva comportamentala, terapia prin jocuri, terapia prin arta, controlul anxietatii, reprocesarea miscarilor oculare si tehnici de relaxare.

De asemenea este importantă prevenirea apariţiei tulburării prin oferirea de informaţii şi sprijin precum şi îndrumări clare legate de modul şi locul de unde se poate primi asistenţă de specialitate. Aceste elemente contribuie la creşterea speranţei de vindecare şi activarea strategiilor de adaptare la stres.

Terapia comportamentala si cognitiva

Aceasta cauta sa modifice modul in care o victima a traumei simte si actioneaza prin modificarea modelelor de gindire si comportament responsabile pentru emotiile negative. S-a dovedit a fi o terapie eficienta pentru stresul posttraumatic si este astazi considerata standardul de ingrijire al acestei simptomatologii. In aceasta terapie indivizii invata sa identifice gindurile care ii fac sa le fie frica sau sa fie suparati si le inlocuiesc cu ginduri mai putin stresante.
Studiile recente pe trei generatii consecutive sugereaza ca terapia poate produce rezultate comparabile cu unele terapii validate mai bune. Multe dintre aceste terapii au un element semnificativ de expunere si au demonstrat succes in tratarea problemelor primare ale stresului posttraumatic si ale simptomelor coexistente.

Terapia de expunere

Este un tip de terapie cognitiva comportamentala care implica asistarea supravietuitorilor traumelor prin re-experimentarea memoriilor stresante asociate traumei si reamintirea pentru a facilita procesarea cu succes a traumei. Cele mai multe terapii de expunere cuprind confruntarea prin imagini cu amintirile traumatice si expunerea in viata reala. Aceasta modalitate terapeutica este bine suportata de catre evidentele clinice. Succesul acestor terapii a ridicat intrebarea daca expunerea este o necesitate in tratamentul stresului posttraumatic.

Medicatia

Unele medicamente au aratat beneficii in prevenirea stresului posttraumatic sau reducerea incidentei acestuia cind sunt administrate in proximitatea evenimentului traumatic.
Aceste medicamente cuprind:

• agonistii alfa-adrenergici - se raporteaza folosirea cu succes a clonidinei pentru a reduce simptomele de stres traumatic, sugerind ca ar fi utila si in stresul posttraumatic
• betablocantele - propranolulul - similar clonidinei poate fi util daca sunt simptome semnificative de supraexcitare, acestea pot inhiba formarea memoriilor traumatice prin blocarea efectelor adrenalinei asupra amigdalei
• glucocorticoizii - exista evidente care sugereaza ca administrarea glucocorticoizilor imediat dupa o experienta traumatica poate ajuta la prevenirea stresului posttraumatic; citeva studii arata ca indivizii care primesc doze inalte de hidrocortizon pentru tratamentul socului septic sau dupa chirurgie au o incidenta scazuta si simptome putine de stres posttraumatic
• opiaceele - persoanele care primesc morfina in primele stadii ale tratamentului au o rata semnificativ scazuta de stres posttraumatic secundar comparat cu cei care nu au primit.

Complicatii

Persoanele cu sindrom de stres posttraumatic au un risc crescut de a dezolta tulburari de panica, agorafobie, tulburari obsesiv-compulsive, fobie sociala, fobii specifice, depresie majora si tulburari de somatizare.
In timp, indivizii netratati sunt susceptibili de deteriorarea relatiilor personale si de serviciu si de dezvoltarea unei dependente de substante. Prognosticul este dificil de determinat deoarece variaza semnificativ de la pacient la pacient.

Unii indivizi care nu au primit ingrijiri se recupereaza gradat intr-o perioada de ani. Multi indivizi care primesc ingrijire adecvata medicala si psihiatrica se recupereaza complet. Rar, chiar si cu interventie intensa persoanele experimenteaza agravarea simptomelor si se sinucid. La pacientii cu sindromul de stres posttraumatic care primesc tratament, durata medie a simptomelor este de 36 de luni, comparabil cu 64 de luni pentru cei care nu primesc tratament.

Peste o treime dintre pacientii cu sindromul de stres posttraumatic nu isi revin niciodata. Factorii asociati cu un prognostic bun cuprind angajarea rapida terapeutica, suport social rapid, evitarea retraumatizarii, absenta altor tulburari psihiatrice sau abuz de substante.