Stomatopatiile purtatorului de proteza dentara

Stomatopatiile purtătorului de proteză dentară sunt un grup de afecțiuni ale mucoasei ce apar ca o reacție a țesuturilor care vin în contact cu proteza. Unele dintre acestea se manifestă imediat, altele apar mai târziu, interesând zonele de mucoasă de la periferia protezei, o porțiune din suprafața de sprijin sau întreaga arie de contact. Frecvent leziunile ramân nediagnosticate sau sunt descoperite tardiv. Există multiple teorii privind etiologia acestui grup de stomatopatii, dar premiza fundamentală rămâne a fi piesa protetică – un corp străin sprijinit de mucoasă, menit să îmbunătățească funcțiile masticatorie, fonetică și estetică compromise prin edentația extinsă sau totală.

Etiologia stomatopatiilor

1. Traumatismul pe care îl exercită proteza asupra câmpului protetic – mucoasă care în mod fiziologic nu este supusă unor asemenea presiuni. Aceste forțe sunt amplificate de calitatea scăzută a adaptării protezei sau de prelucrarea lor deficitară. Epiteliul, structură cu rol de barieră a mucoasei bucale, își pierde această capacitate, consecutiv apărând tulburări în funcționarea normală a țesuturilor. Pentru ca traumatismul să fie absent, este necesar ca relieful bazei protezei să corespundă întocmai cu cel al mucoasei pe care se sprijină – aspect dificil de realizat din cauza contracției acrilatului în procesul de polimerizare. Pe de altă parte, există o susceptibilitate individuală a mucoasei la acțiunea mecanică a protezei, diferite persoane tolerând-o în mod diferit;
2. Porozitatea acrilatului – mediu prielnic dezvoltării microorganismelor, mai ales dacă proteza e veche, iar acrilatul – deteriorat. Bacterii patogene, precum și Candida albicans sunt incriminate în apariția stomatopatiilor de proteză pe această cale. Lipsa unei igiene orale corespunzătoare și acumularea de placă bacteriană în porii protezei sunt condiții ideale de multiplicare a microorganismelor producătoare de toxine ce vor irita mucoasa;
3. Compoziția chimică a materialelor folosite în fabricarea protezelor, cu potențial alergenic sau de iritație chimico – toxică pentru mucoasă. Monomerul din care se prepară acrilatul (metilmetacrilatul), dar și coloranții folosiți pot cauza o reacție a țesutului cu care vine în contact. În urma unor experiențele efectuate pe animale la care erau implantate subcutan plăcuțe din diferite tipuri de plastic s-a observat apariția de neoplazii.
4. Afecțiunile asociate – diabet zaharat, anemii, tulburări endocrine, metabolice și circulatorii și altele. În diabet, de exemplu, scade rezistența vaselor capilare și crește permeabilitatea capilară, pe de altă parte existând și acele concentrații crescute de glucoză, favorabile dezvoltării microorganismelor patogene. În hipertiroidism pot apare glosita asociată cu senzația de arsură a mucoasei orale și diminuarea perceperii senzațiilor gustative. La pacienții cu imunitatea scăzută, la cei tratați îndelungat cu antibiotice, gravide, pacienții cu afecțiuni oncologice supuși radioterapiei, deseori apare candidoza.
5. Acrilatul, fiind un material cu o conductivitate termică redusă, contribuie la supraîncălzirea mucoasei de sub proteză. Printre efectele pe care le are acestă creștere a temperaturii asupra țesuturilor se numără denaturarea proteinelor, modificarea structurii lor antigenice și grăbirea proceselor imunologice.
6. Contactul intim al bazei protezei cu mucoasa obliterează orificiile de deschidere ale glandelor salivare, provocând stază cu scăderea volumului salivar necesar autocurățării cavității orale, modificându-i vâscozitatea și compoziția în substanțe cu rol în apărarea imună. Aceeași presiune exercitată de proteză asupra câmpului protezat produce compresiunea vaselor superficiale de calibru mic, implicit instalarea unei hipoxii care, după unii cercetători, ar putea constitui cauza senzației de arsură percepută de pacienți.
7. Stresul – factor important în apariția ulcerațiilor orale întinse, a fost demonstrat experimental la animale. Tulburările psihice sunt, de asemenea un factor de risc în apariția stomatopatiilor de proteză.

Clasificarea stomatopatiilor de proteză

După debutul manifestărilor clinice, se disting:
- stomatopatii imediate;
- stomatopatii tardive;
Din punct de vedere topografic, există:
- stomatopatii marginale;
- stomatopatii bazale;
- stomatopatii totale;

În funcție de cauză, momentul de debut și localizare, se împart în:
1. Imediate:
- Marginale: - eroziuni în situ - eroziuni la baza protezei;
- Bazale: - eroziuni in situ;
- Totale: - alergice și chimicotoxice;
2. Tardive:
- Marginale: - ulcerații de decubit - hiperplazii;
- Bazale: - leziuni eritemato-congestive - ulcerații bazale tardive - hipertrofii și hiperplazii;
- Totale: - în afecțiuni generale - iritații chimicotoxice - iritații traumatice - alergii - tulburări vasculare.

Stomatopatiile imediate sunt expresia traumatisului produs de proteza incorect adaptată sau prelucrată, iar remedierea acesteia va conduce la vindecarea leziunilor. În cazurile de reacții totale, cauza cea mai probabilă este compoziția chimică a protezei, netolerată de mucoasă.
Stomatopatiile tardive apar consecutiv atrofiei câmpului protetic și frecvent sunt acoperite cu depozite de tipul falselor membrane. Este necesară diagnosticarea și diferențierea lor de leziunile tumorale maligne.

Sindromul de arsură bucală

Pacienții care suferă de acest sindrom prezintă durere și senzații de arsură la nivelul mucoasei bucale, palatului, limbii și chiar buzelor. Examinarea clinică însă, nu pune în evidență nicio modificare patologică a țesuturilor. Este mai frecventă la sexul feminin. Se consideră a avea o etiologie plurifactorială, fiind cauzată de administrarea unor medicamente de tipul antidepresivelor triciclice, a diureticelor (prin xerostomia pe care o provoacă), iar uneori pot fi expresia unei afecțiuni generale precum diabetul sau deficiențele de acid folic, vitamina B și fier. Și greșelile de realizare a protezelor precum supraevaluarea dimensiunii verticale de ocluzie, grosimea exagerată a acrilatului în zonele paralinguale sau poziționarea incorectă a arcadelor dentare artificiale pot constitui premisele instalării senzației de arsură. În ultimul timp se acordă o atenție deosebită factorului psihologic, deși nu se poate încă demonstra dacă tulburările psihice determină boala, deci o precedă, sau sunt o consecință a disconfortului trăit de pacient. Deoarece nu există dovezi clare privitoare la etiologia acestei afecțiuni, nu se poate afirma cu certitudine că factorii de mai sus declanșează neapărat sindromul.
În vederea stabilirii planului de tratament se va încerca detectarea surselor probabile de erori în costrucția protezei și eliminarea lor, concordanța cu starea generală de sănătate și tratamentul afecțiunilor asociate, dar și examinarea profilului psihologic al pacientului.

Hiperplazia de proteză

Este o reacție cronică la protezele incorect realizate sau care prezintă deficiențe în adaptare, manifestată la nivelul feței vestibulare a mandibulei, uneori și lingual. La arcada superioară apar doar vestibular și au forma unor franjuri alcătuite din una sau mai multe porțiuni de mucoasă ce ies din conturul normal al câmpului protetic. Atunci când proteza nu prezintă stabilitate și cu toate acestea, este folosită în continuare de către pacient, apare o rezorbție osoasă asociată cu o reziliență marcată a țesuturilor supraiacente ce devin mobile atât în sens vertical, cât și orizontal și se îngroașă (creasta balantă). În vederea tratamentului, se va elimina pe cale chirurgicală țesutul hiperplazic și obligatoriu se va modifica proteza astfel încât să fie adaptată perfect la câmpul protetic pentru a nu exista riscul de recidivă.

Cheilita angulară

Cheilita angulară este o leziune ce apare la nivelul comisurilor bucale uni- sau bilateral. Se prezintă sub forma unor fisuri, cruste sau ulcerații și are un caracter recidivant. Uneori pot sângera sau ulcera, iar dacă se suprapune o infecție, este posibilă acumularea de puroi. Există multipli factori de ordin general și local ce o predispun, însă, în cazul pacientului protezat, cauza principală este reprezentată de diminuarea dimensiunii verticale de ocluzie, ca și consecință directă a edentației sau datorită protezelor incorect realizate (Toight T. și Vogel G., 1955). Candida albicans este implicată și în această stomatopatie, putându-se asocia și suprapune leziunilor comisurale.

Ulcerațiile traumatice

Sunt leziuni imediate, deci apar la câteva zile după aplicarea noii proteze în cavitatea orală. Sunt cauzate de incorecta adaptare a protezelor, de marginile supradimensionate sau ascuțite și suprasolicitarea zonei respective la transmiterea forțelor ocluzale către substratul mucos. Apar mai frecvent la mandibulă și sunt ameliorate dacă factorul cauzal este depistat și proteza se corectează. Tratamentul este obligatoriu atât pentru a asigura confortul și a permite pacientului să folosească proteza în continuare, cât și pentru a evita iritația cronică ca și precursoare a malignizării leziunilor.

Stomatita de proteză

Apare în proporție de până la 50% sau mai mult la purtătorii de proteze totale, cu o predilecție pentru sexul feminin, neconfirmată însă de multe dintre studiile efectuate. Cel mai frecvent apare la protezele superioare, la cele inferioare întâlnindu-se extrem de rar (probabil, datorită igienizării mai facile produse pe calea fluxului salivar). Stomatita de proteză este frecvent asimptomatică, dar există și cazuri în care pacienții acuză sângerări ușoare, senzații de arsură, umflarea zonei cu alterarea percepției gustative și o respirație urât mirositoare. Clinic apare ca o zonă hiperemică edemațiată ce urmărește conturul protezei ce o acoperă.

Factori de risc

- calitatea nesatisfăcătoare a igienei orale și igienizării protezelor, purtarea acestora și pe timpul nopții;
- adaptarea incorectă a protezei și traumatizarea zonei de sprijin – stabilitatea deficitară, dimensiunea verticală de ocluzie incorectă, rapoarte ocluzale alterate;
- diminuarea fluxul salivar, xerostomia – condiții care alterează autocurățirea;
- infecția micotică cu Candida Albicans sau bacterii de tipul Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria, Fusobacterium;
- vârta protezei;
- reacția alergică la materialele din care sunt confecționate protezele;
- starea generală de sănătate – bolile asociate și deficiențele nutriționale precum și utilizarea anumitor medicamente;
- fumatul și consumul de alcool.

Clasificarea stomatitei de proteză după Newton (1962):
Gradul 1: leziuni mici punctiforme hiperemice;
Gradul 2: eritem difuz limitat la nivelul mucoasei ce vine în contact cu proteza;
Gradul 3: suprafața capătă un aspect granular de hiperplazie papilară.

Tratament

Se va urmări îmbunătățirea igienei orale a pacientului și curățarea zilnică a protezei în soluții speciale în care se vor menține pe timpul nopții. Se poate înlocui proteza cu una nouă, dacă cea curentă prezintă deficiențe în adaptare și are potențial traumatogen asupra țesuturilor ce o susțin. Dacă examenul microbiologic a pus în evidență prezența Candidei, se vor folosi antifungice topice de tipul Miconazole-ului, administrarea pe cale generală fiind o soluție excepțională (în cazul pacienților imunocompromiși sau diabetici). Tratamentul chirurgical poate fi necesar în formele mai complicate ale afecțiunii, în stomatitele de grad 3.

Prognostic

Deși nu reprezintă o leziune cu potențial de malignizare, în lipsa tratamentului va produce disconfort pacientului și poate altera stabilitatea protezei. Prin îndepărtarea factorilor cauzali, de obicei se produce și remisiunea afecțiunii.

Metode de diagnosticare a stomatopatiilor de proteză
Pentru determinarea alergiilor provocate de subtanțele din compoziția protezei:
- Reacția specifică de aglomerare leucocitară;
- Reacția indirectă Shelle (testul de degranulare a bazofilelor);
- Reacția de întârziere a migrației leucocitare.

Pentru aprecierea zonelor de mucoasă ischemică se folosesc coloranți speciali în tehnici diverse.

Pentru aprecierea nivelului de igienizare al protezei mobile se poate folosi clasificarea descrisă de Ambjornsen E., Keng S. B., Lem M., pentru care se va aprecia nivelul de placă în cinci puncte diferite ale bazei protezei, utilizând un instrument ascuțit.
lndice 0 – absența plăcii bacteriene;
Indice 1 – placa este vizibilă doar pe instrument, nu și pe baza protezei;
Indice 2 – placa este vizibil prezentă;
Indice 3 – placă bacteriană abundentă.
Rezultatele obținute în cele cinci puncte diferite se adună, iar interpretarea se face astfel:
- dacă suma rezultată are valoarea între 0 și 3 – placa bacteriană este minimă;
- dacă suma e mai mare decât 4, placa este abundentă.

Sfaturi pentru prevenirea stomatopatiilor

În etapele clinice și de laborator de realizare a protezei:
- În cazul pacienților ce nu tolerează materialul acrilic din care este confecționată proteza, se poate utiliza o bază din aliaje metalice, care au biocompatibilitate superioară. Studiile arată că și din punct de vedere al conductivității termice sunt mai bune, deoarece mențin o temperatură apropiată de cea normală a mucoasei, fără a o supraîncălzi (cum se întâmplă în cazul acrilatului). Altă soluție în aceste sens poate fi acoperirea bazei acrilice cu folii subțiri din aur, argint, paladiu și diverse aliaje. Datorită efectului său antibacterian și epitelizant, argintul este un adevărat medicament în tratamentul afecțiunilor mucoasei provocate de proteza inițială.
- Pentru diminuarea cantității de monomer rezidual și în scop antimicrobian se pot folosi prafuri speciale obținute din extracte de plante (salvie, lavandă, roze etc).
- Dacă pacienții suferă de alte afecțiuni, este necesar controlul și tratamentul interdisciplinar.

Sfaturi pentru pacienți

- Adresați-vă medicului ori de câte ori proteza va deranjează, produce răni, inflamarea gingiilor, traumatizează limba sau obrajii, provoacă durere;
- Curățați zilnic gingiile și mucoasa cavității bucale cu o periuță soft (moale). În acest fel se va produce masajul lor, cu stimularea circulației sangvine în zonă. Folosiți apă de gură pentru a preveni colonizarea bacteriană;
- Curățați proteza zilnic. După desprinderea protezei, aceasta se spală cu apă si o perie moale și se introduce intr-un pahar cu apă calda împreună cu tablete sau soluții speciale de curățare, respectând timpul specificat în instrucțiunile de utilizare (aproximativ 15 minute). Nu utilizați pasta de dinți pentru a curăța proteza;
- Nu purtați protezele pe timpul nopții decât la indicația medicului;
- Vizitați medicul dentist de cel puțin doua ori pe an pentru a urmări eventualele probleme ce pot apare în conformația câmpului protetic și pentru a depista precoce leziunile ce se pot instala.