Stenoza de arteră renală

Stenoza de arteră renală reprezintă îngustarea lumenului uneia sau a celor două artere renale. Arterele renale sunt vasele de sânge care duc sângele de la aortă către rinichi. [1] [4]

Stenoza de arteră renală se complică frecvent cu hipertensiune renovasculară (hipertensiune arterială cauzată de afectarea arterei renale). Stenoza de arteră renală este responsabilă de aproximativ 10% dintre cazurile de hipertensiune severă, refractară la tratamentul medicamentos. [4]

În general, stenoza de arteră renală unilaterală este asociată cu hipertensiune arterială, iar stenoza de arteră renală bilaterală cu scăderea funcției renale. [4]

Presiunea arterială normală este de 120/80 mmHg. Hipertensiunea arterială este definită de creșterea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg, iar a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mmHg. [1]

Rinichii au rolul de a filtra sângele și de a elimina toxinele și excesul de apă din organism. Astfel, rinichii produc zilnic 1-2 litri de urină. [1]

Cauzele stenozei de arteră renală

Cea mai frecventă cauză de stenoză de arteră renală (aproximativ 90%) este ateroscleroza. Placa de aterom formată din lipide, colesterol, calciu se formează pe pereții arterei renale. Această placă duce la rigidizarea peretelui arterial și îngustarea lumenului. [1]

A doua cauză de stenoză de arteră renală este reprezentată de displazia fibromusculară (dezvoltarea sau creșterea anormală a celulelor din pereții arterei renale). Aceasta duce, de asemenea, la îngustarea lumenului arterial. [1] [4]

Alte cauze de stenoză arterială renală sunt arterita și disecția arterială. Aceste cauze sunt foarte rar întâlnite. [4]

Factori de risc

Factorii de risc pentru dezvoltarea stenozei de arteră renală de cauză ateromatoasă sunt similari cu factorii de risc ai aterosclerozei

• Colesterolul crescut;
• Hipertensiunea arterială;
• Fumatul;
• Rezistența la insulină;
• Diabetul zaharat;
• Obezitatea;
• Lipsa activității fizice;
• Dieta bogată în lipide, colesterol, sare, zahăr;
• Vârsta (sexul masculin peste 45 ani, sexul feminin peste 55 ani);
• Antecedente familiale de boală cardiacă. [1] [4]

Factorii de risc ai stenozei de arteră renală cauzată de displazia fibromusculară nu sunt cunoscuți. Această afecțiune este întâlnită frecvent la femei cu vârsta între 25-50 de ani. Displazia fibromusculară poate afecta mai mulți membri ai familiei. [1] [3]

Implicațiile stenozei de arteră renală

În situații de deshidratare sau hemoragie, volumul de sânge și implicit fluxul de sânge către rinichi, va fi scăzut. În această situației, rinichiul va răspunde, pentru a crește tensiunea arterială. Răspunsul constă în activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, care conduce la retenția de sare. În cazul stenozei de arteră renală, răspunsul normal al rinichiului la scăderea fluxului sanguin renal devine patologic. Este activat sistemul renină-angiotensină-aldosteron, crescând retenția renală de sare, în ciuda tensiunii arteriale normale. Retenția de sare crește tensiunea arterială (hipertensiune renovasculară). [4]

Simptome

Stenoza de arteră renală este asimptomatică până în stadiile avansate. Frecvent, simptomele sunt reprezentate de hipertensiunea arterială sau de scăderea funcției renale. [1]

 

Stenoza de arteră renală ar trebui să fie considerată drept cauză a hipertensiunii arteriale în următoarele circumstanțe:

• Persoane peste 50 de ani care prezintă o creștere importantă a tensiunii arteriale;
• Fără istoric familial de hipertensiune arterială;
• Hipertensiunea este refractară la tratamentul cu trei antihipertensive din clase diferite. [4]

Scăderea semnificativă a funcției renale este asociată cu următoarele simptome:

• Modificări cantitative ale diurezei (creștere sau scădere);
• Edeme periferice (umflarea picioarelor, gleznelor);
• Oboseală;
• Prurit generalizat;
• Pielea uscată;
• Cefalee (durere de cap);
• Scăderea ponderală;
• Apetit scăzut;
• Greață, vărsături;
• Insomnii;
• Tulburări de concentrare;
• Crampe musculare. [1] [4]

Diagnosticul de stenoză de arteră renală este considerat în următoarele situații:

• Scăderea progresivă a funcției renale, de cauză necunoscută;
• Hipertensiune arterială refractară la tratamentul medicamentos;
• Hipertensiune arterială asociată cu suflu arterial abdominal (la nivelul arterei renale);
• Hipertensiune arterială moderată sau severă, cu debut anterior de 30 de ani sau după 50 de ani;
• Hipertensiune arterială moderată sau severă la un pacient cu ateroscleroză (antecendente de infarct miocardic sau atac vascular cerebral);
• Hipertensiune arterială ușor de controlat, care devine refractară la tratamentul medicamentos;
• Agravarea funcției renale după administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sau antagoniști de receptori ai angiotensinei II (ARA II). [4]

Complicațiile stenozei de arteră renală

Pierderea funcției renale sau ateroscleroza asociate stenozei de arteră renală duc la următoarele complicații:

• Boală cronică de rinichi (scăderea funcției renale pe o perioadă îndelungată);
• Afectare coronariană (îngustarea lumenului și îngroșarea pereților arterelor coronare, care asigură fluxul de sânge către inimă);
• Atac vascular cerebral (lipsa fluxului sanguin la nivel cerebral);
• Boală vasculară periferică (scăderea fluxului sanguin periferic, de exemplu către membrele inferioare). [1]

Modalități de diagnostic

Auscultația arterei renale

La trecerea coloanei de sânge printr-o zonă îngustată (stenoza arterei renale), se produce un zgomot asemănător șuieratului. Acest zgomot poate fi auzit cu ajutorul stetoscopului la nivel abdominal, pe locul de proiecție al arterei renale. Absența sunetului nu exclude stenoza de arteră renală.

Modalitățile de diagnostic imagistic sunt:

• ecografia Duplex
• angiografia
• angio-CT
• angio-RMN.

 

Ecografia Duplex

Ecografia duplex combină ecografia standard cu ecografia Doppler. Ecografia Doppler identifică caracteristicile fluxului sanguin în artera renală, iar ecografia standard prezența obstrucției la nivelul arterei renale. Ecografia este o procedură neinvazivă. [1]

Angiografia

Angiografia este „standardul de aur” pentru diagnosticul stenozei de arteră renală, datorită imaginilor calitative obținute. În timpul angiografiei, un cateter este introdus prin artera femurală către arterele renale. Apoi este introdusă substanță de contrast prin cateter, în artera renală, pentru a crește calitatea imaginilor obținute. [1]

Complicațiile procedurii:

• Toxicitatea substanței de contrast;
• Complicații hemoragice;
• Lezarea arterei de către cateter. [1]

Angiografia este o procedură invazivă și mai scumpă decât alte teste. În general, o îngustare cu mai mult de 75% a lumenului arterial, evidențiată angiografic este considerată semnificativă pentru a cauza hipertensiune arterială sau disfuncție renală. Avantajul angiografiei este reprezentat de faptul că stenoza poate fi tratată „pe loc”, prin angioplastie sau prin plasarea unui stent. [1] [4]

Angio-CT

Combinația între angiografie și CT (computer tomograf) permite obținerea de imagini tridimensionale. Substanța de contrast este introdusă prin venele de la nivelul antebrațului. Procedura este mai puțin invazivă decât angiografia și durează mai puțin. Angio-CT necesită o cantitate mai mare de substanță de contrast, nefiind recomandată persoanelor cu funcția renală alterată. [1] [4]

Angio-RMN

Prin intermediul angio-RMN se obțin imagini detaliate. Substanța de contrast este introdusă prin venele de la nivelul antebrațului. Ca și angio-CT, angio-RMN folosește o cantitate mai mare de substanță de contrast. În cazul pacienților cu funcția renală alterată, substanța de contrast nu poate fi eliminată și cauzează efecte adverse. Alte contraindicații ale procedurii sunt prezența implanturilor metalice sau a unui pacemaker. [1] [4]

Testele funcționale utilizate în diagnosticul stenozei de arteră renală sunt reprezentate de evaluarea activității plasmatice a reninei și de renograma cu Captopril. Aceste teste au fost înlocuite de către explorările imagistice, însă pot fi utilizate pentru a stabili diagnosticul. Activitatea reninei plasmatice este mai crescută la nivelul rinichiului cu stenoză arterială, comparativ cu rinichiul controlateral. [4]

Renograma evaluează activitatea rinichilor după injectarea unei substanțe radioactive. Prin administrarea de Captopril anterior procedurii, activitatea rinichiului fără stenoză arterială crește, comparativ cu rinichiul afectat de stenoza arterială. Astfel, rinichiul cu stenoză de arteră renală prezintă o activitate mai scăzută. [4]

Tratament

Tratamentul stenozei de arteră renală este reprezentat de reguli dietetice (modificarea stilului de viață), tratament medicamentos și tratament chirurgical. Scopul tratamentului este de a trata hipertensiunea renovasculară, de a opri progresia stenozei de arteră renală și de a îndepărta obstrucția.

Regimul igieno-dietetic

Regimul igieno-dietetic include următoarele modificări:

• Oprirea fumatului;
• Scăderea ponderală;
• Modificarea dietei;
• Creșterea nivelului de activitate fizică. [2]

Este recomandată limitarea aportului de lipide, colesterol, sare, zahăr. [2]

Pacienții cu afectare renală au un risc crescut de boli cardiace și de accidente vasculare cerebrale. Acest risc este mult crescut în asociere cu o dietă bogată în lipide. Lipidele saturate (carnea roșie, laptele integral, untul) ar trebui excluse din dietă. De asemenea, consumul de acizi grași trans (gogoși, prăjituri) și de uleiuri vegetale hidrogenate (margarină) ar trebui limitat. [2]

Aportul crescut de sare este asociat cu retenția de lichide și cu creșterea tensiunii arteriale. Alimentele bogate în sare (legume congelate, conserve, carnea procesată, snacksuri) ar trebui evitate. [2]

Limitarea aportului de proteine este recomandată în stadiile avansate ale bolii de rinichi. Proteinele sunt descompuse în anumite substanțe care sunt eliminate prin intermediul rinichilor. Astfel, un consum ridicat de proteine duce la creșterea activității renale. Exemple de alimente bogate în proteine: piept de pui, ton, somon, vită. [2]

Potasiu nu este eliminat corect dacă funcția renală este afectată. Creșterea potasiului este asociată cu probleme cardiace severe. Potasiul se găsește în portocale, banane, caise, cartofi, roșii, spanac, broccoli, fasole. Aceste alimente ar trebui evitate dacă funcția renală este grav alterată. [2]

Excesul de fosfor datorat eliminării renale scăzute din boala renală avansată este asociat cu fragilitate osoasă și prurit. Alimentele bogate în fosfor (lactate, fasole, nuci, carne procesată, cereale, Cola, gălbenuș de ou) ar trebui evitate. [2]

Este recomandat un aport de apă limitat în boala renală avansată. [2]

Tratamentul medicamentos

Scopul tratamentului medicamentos este de a scădea hipertensiunea arterială și de a încetini progresia bolii renale. Progresia afectării renale este încetinită în mod eficient prin intermediul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și a antagoniștilor de receptori de angiotensină II (ARA II). Frecvent, sunt necesare două sau mai multe medicamente pentru controlul tensiunii arteriale. IECA sau ARA II sunt asociate cu un diuretic. Unii pacienți prezintă agravarea funcției renale după administrarea de IECA sau de ARA II. Asftel, este necesară monitorizarea funcției renale și oprirea acestei medicații în caz de agravare semnificativă. Stenoza de arteră renală bilaterală contraindică administrarea de IECA sau de ARA II. [1] [4]

De asemenea, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu pot fi folosite pentru controlul tensiunii arteriale. [1]

Este recomandată scăderea valorilor Colesterolului, pentru a preveni progresia plăcii de aterom. Acest scop este realizat prin intermediu statinelor. Aspirina este un antiagregant plachetar, care facilitează deplasarea fluxului sanguin. [1]

Dacă stenoza de arteră renală este identificată în cadrul evaluării altei patologii, fără afectarea funcției renale sau a valorilor tensiunii arteriale, tratamentul nu este necesar. Stenoza semnificativă fără semne clinice sau paraclinice necesită monitorizare periodică a tensiunii arteriale și a funcției renale. [4]

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical a fost folosit frecvent în trecut pentru tratamentul stenozei de arteră renală de cauză aterosclerotică. Studii recente arată un prognostic similar al intervenției chirurgicale cu cel al tratamentului medicamentos. [1]

Indicații ale tratamentului chirurgical:

• Stenoza de arteră renală unilaterală complicată cu hipertensiune arterială care nu răspunde la tratamentul medicamentos;
• Stenoza de arteră renală bilaterală, complicată cu disfuncție renală severă (este indicată angioplastia ambelor artere renale);
• Stenoza este severă (îngustarea lumenului arterial peste 75%);
• Artera necesită dilatare, iar probabilitatea de a răspunde favorabil la dilatare este crescută.

Angioplastia cu implantare de stent

Un cateter este introdus prin artera femurală până în artera renală. La capătul cateterului, este situat un balonaș care este umflat pentru a împinge placa de aterom spre peretele arterial. Un stent este apoi plasat în lumenul arterial pentru a presa plasa de aterom pe peretele arterial și a menține lumenul arterial liber. Rolul stentului este de a preveni recurența stenozei. [1] [4]

Alte opțiuni de tratament chirurgical includ endartectomia sau chirurgia de bypass.

• Endartectomia îndepărtează placa de aterom de pe peretele arterial.
• Chirurgia de bypass constă în conectarea rinichiului cu aorta prin intermediul unei vene sau a unui tub sintetic. Astfel, sângele va circula pe o cale alternativă, și nu prin artera renală obstruată.

Aceste proceduri sunt asociate frecvent cu complicații intra- și postoperatorii. [1]

Stenoza de arteră renală datorată displaziei fibromusculare

Displazia fibromusculară reprezintă dezvoltarea anormală a celulelor din pereții arteriali. Aceasta conduce la îngustarea lumenului arterial. Cel mai frecvent sunt afectate arterele carotide, fiind întâlnită și afectarea arterelor cerebrale și renale. [3]

 

Diagnosticul displaziei fibromusculare este imagistic, cu ajutorul ecografiei, angiografiei, CT sau RMN. Alternanța de zone îngustate și dilatate oferă arterei afectate aspectul angiografic de „șirag de mărgele”. De asemenea, angiografia poate identifica disecții sau anevrisme în pereții arteriali. [3]

Complicațiile displaziei fibromusculare sunt rare și constau în ruperea anevrismelor. Anevrismele reprezintă zone dilatate ale peretelui arterial, datorită slabei rezistențe. Ruperea anevrismelor intracerebrale cauzează hemoragie, atac vascular cerebral, chiar deces. [3]

Nu există tratament curativ al displaziei fibromusculare. Tratamentul medicamentos și angioplastia reduc riscul de atac vascular cerebral. Nu există protocol standard privind tratamentul displaziei fibromusculare. Tratamentul are ca scop îmbunătățirea fluxului sanguin local și depinde de artera afectată și de severitatea bolii. Este recomandată identificarea afectării carotide în managementul unui pacient diagnosticat cu displazie fibromusculară la nivelul altei artere, datorită faptului că afectarea arterelor carotide crește riscul de atac vascular cerebral. [3]

Îngustarea minimă a lumenului arterial reprezintă o indicație pentru tratament antiagregant plachetar (aspirina) sau anticoagulant. Scopul tratamentului este de a scădea vâscozitatea sangvină și de a reduce riscul formării de trombi. Aspirina acționează și asupra simptomelor asociate displaziei fibromusculare, cum ar fi durerea cervicală sau cefaleea. Este indicată renunțarea la fumat, pentru a încetini progresia bolii. [3]

 

Tratamentul chirurgical este reprezentat de angioplastie cu implantarea unui stent. Anevrismele intracraniene care prezintă risc de ruptură și hemoragie beneficiază de tratament chirurgical. [3]

Concluzii

Ateroscleroza este cea mai frecventă cauză de stenoză de arteră renală, urmată de displazia fibromusculară.

Stenoza de arteră renală unilaterală este asociată cu hipertensiune arterială, iar stenoza bilaterală cu scăderea funcției renale.

Diagnosticul paraclinic este imagistic (vizualizarea stenozei) și funcțional.

Angioplastia este indicată în stenozele severe (îngustarea peste 75% a lumenului arterial).