Stenoza arterei renale

Stenoza arterei renale reprezintă îngustarea lumenului arterei principale care vascularizează rinichii, cel mai adesea cauzată de ateroscleroză sau displazie fibromusculară. Lumenul mai mic arterial împiedică fluxul de sânge renal. Hipertensiunea și atrofia rinichiului afectat pot fi consecințele stenozei arterei renale, în final conducând la insuficiență renală dacă rămâne netratată. (3)

Cele mai multe cazuri de stenoză a arterei renale sunt asimptomatice, iar principala acuză rămâne hipertensiunea care nu poate fi controlată farmacologic. Deteriorarea funcției renale se poate dezvolta dacă ambii rinichi sunt afectați sau când se inițiază un tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie. Unii pacienți ajung prima dată la medic cu episoade de edem pulmonar (insuficiență ventriculară stângă acută).

Investigația standard care diagnostică stenoza arterei renale este angiografia. (1)

Prima măsură terapeutică este cea farmacologică, cuprinzând medicamente care controlează tensiunea, antiagregante și statine. Când stenoza este severă iar hipertensiunea nu poate fi controlată, sau dacă funcția renală se deteriorează, se recurge la o procedura invazivă. Cea mai utilizată intervenție este angioplastia cu sau fără stent. Pe lângă angioplastie, revascularizarea chirurgicală a arterei renale este standardul de aur. Dacă toate aceste tratamente eșuează, iar rinichiul agravează hipertensiunea, se va opta pentru nefrectomie. (2)

Mecanism fiziopatologic

La pacienții cu ateroscleroză, factorul care inițiază leziunea endotelială nu este clar; totuși, dislipidemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul, infecțiile virale, anomaliile imune și nivelul crescut al homocisteinei contribuie la leziunile endoteliului. La locul leziunii aterosclerotice, permeabilitatea endoteliului față de macromoleculele plasmatice crește (lipoproteina cu densitate mică LDL crește, turnoverul endotelial și a miocitelor netede crește, iar macrofagele intimale cresc). Când lipoproteinele aterogene depășesc anumite nivele critice, forțele mecanice pot forța depunerea lor în aceste regiuni, conducând la primele leziuni de ateromatoza.

Fluxul renal sangvin este de 3-5 ori mai mare decât perfuzia altor organe, deoarece participă la filtrarea glomerulară. Presiunea hidrostatică glomerulară capilară și fluxul renal sunt determinanți importanți ai ratei de filtrare glomerulară. La pacienții cu stenoza arterei renale, ischemia cronică produsă de obstrucția fluxului produce modificări adaptative renale, mai pronunțate în țesutul tubular. Aceste modificări cuprind atrofia cu diminuarea dimensiunii celulei tubulare, inflamația focală și fibroza, tubuloscleroza, atrofia capilarelor glomerulare, îngroșarea și duplicarea capsulei Bowman și îngroșarea arterială medială renală. (4)

La pacienții cu stenoza arterei renale, rata de filtrare glomerulară este dependentă de angiotensina II și alți modulatori care mențin sistemul de autoreglare între arterele aferente și eferente, putând scădea când presiunea de perfuzie renală scade sub 85 mm Hg. Rata de filtrare glomerulară scade când stenoza arterei renale depășește 50% din lumen. Gradul stenozei care ar justifica o încercare intervenționala chirurgicală sau radiologică nu este cunoscut.
În afară de rolul în patogeneza hipertensiunii, stenoza arterei renale este recunoscută drept o cauză importantă a insuficienței renale cronice și a bolii renale stadiu final. La pacienții vârstnici, ateroscleroza este cea mai comună etiologie a stenozei arterei renale. Pe măsură ce lumenul arterial se îngustează, fluxul renal sangvin scade și compromite funcția și structura renală. (4)

Cauze și factori de risc

Factorii de risc asociați cu boală ischemică renală sunt:

• hipertensiunea, dintre acești bolnavi 30% pot fi normotensivi
• vârsta avansată, numeroase cazuri apar la persoanele între 60-90 de ani
• insuficiență renală, ateromatoza renală, diabetul, fumatul.

Semne și simptome

Studiile sugerează că nefropatia ischemică poate fi responsabilă de 5-22% din boala renală avansată la toți pacienții peste 50 de ani. Sexul feminin (cât și vârstă înaintată, creatinina crescută, boala arterială coronariană, boala vasculară periferică, hipertensiunea și boala cerebrovasculară) este un predictor independent al progresiei stenozei arterei renale.

Istoricul bolii

Pacienții cu hipertensiune renovasculară pot prezenta azotemie progresivă ca o consecință a ischemiei renale și a persistenței hipertensiunii semnificative. Hipertensiunea refractară (control slab al presiunii sangvine în ciuda tratamentului cu 3 sau mai multe antihipertensive) poate interveni. (5)

Examen fizic

Asocierea strânsă a stenozei arterei renale cu ateroscleroza generalizată indică incidența crescută a oricăror semne tipice cerebrovasculare (sufluri carotidiene, accident cerebrovascular vechi, atac ischemic tranzitor), cardiovasculare sau vasculare periferice. Suflurile abdominale sunt înalt specifice pentru boala vasculară renală când sunt ascultate în flancuri și sunt de natură „dute-vino” (prezente în sistolă și diastolă).

Pacienții cu boală vasculară renală ischemică prezintă una sau mai multe din tablourile clinice sau diagnostice:

• azotemia apare la pacienții cu boală vasculară periferică ocluzivă, boală arterială coronariană sau carotidiană și alte semne de ateroscleroză
• agravarea bruscă a hipertensiunii sau a funcției renale poate apare
• insuficiența renală acută sau diminuarea funcției renale după terapia antihipertensiva, în special cu inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanti ai receptorilor angiotensinei poate interveni și crește creatinina serică peste 15%
• se poate dezvolta insuficiența renală inexplicabilă la pacienții în vârstă
• insuficiența cardiacă congestivă poate apare în controlul slab al hipertensiunii iar insuficiența renală în absența unei fracții de ejecție semnificativ scăzută. (1)

Mortalitate și morbiditate

Consecințele stenozei arterei renale sunt hiprtensiunea, care poate fi în mod particular dificil de controlat sau poate necesita multipli agenți antihipertensivi (cu numeroase efecte adverse) și pierderea progresivă a funcției renale. În plus, descoperirea stenozei apare în cadrul unei boli vasculare generalizate (cerebrale, cardiace, periferice) cu comorbiditati asociate bolilor acestor pături vasculare. Astfel, orice intervenție terapeutică pentru stenoza arterei renale va lua în considerare și prognosticul asociat cu aceste comorbiditati. (3)

Diagnostic

Studii de laborator

• se va obține nivelul creatininei serice pentru a evalua gradul disfuncției renale
• pentru măsurarea gradului proteinuriei se va face un raport proteine/creatinină
• boala vasculară renală este adesea asociată cu un grad minim-moderat de proteinurie
• se va colecta urina din 24 de ore
• urinoanaliza va fi efectuată pentru a evidenția cilindrii eritrocitari sau eritrocitele sugestive pentru glomerulonefrita
• testele serologice pentru lupusul eritematos sistemic sau vasculita (anticorpi antinucleari, C3, C4, anticorpi antinucleari citoplasmatici)
• evaluarea sistemului renină-angiotensină
• activitatea periferică a reninei reflectă volemia persoanelor sănătoase, poate fi crescută în boala renovasculara și hipertensiune esențială. (4)

Studii imagistice

Ecografia renală este efectuată frecvent la pacienții cu disfuncție renală. Investigația este anatomică nu funcțională. În stenoza arterei renale poate sugera diagnosticul, evidențiind asimetria semnificativă a dimensiunii renale. Poate detecta rinichiul solitar, caz în care stenoza renală are un prognostic mai semnificativ.
Scintigrafia cu radionuclid, mai ales după o singură doză de captopril este mai utilă la pacienții cu funcție renală normală, la care se suspectează boala fibromusculara.
Pacienții cu posibilă nefropatie asociază adesea boala parenchimatoasă sau boala vasculară bilaterală, caz în care scanarea nu poate diferenția între boala renală parenchimatoasă și stenoza arterei renale.
Scanarea ecografică Duplex:
Această tehnică diagnostică noninvaziva combină ecografia clasică cu unitatea Doppler puls pentru a obține date asupra velocității sângelui. Tehnica este noninvaziva, relativ ieftină și poate fi folosită la pacienții cu orice nivel al funcției renale. Testul este foarte specific și sensibil.
Angiografia CT:
Tehnica implică folosirea unei injecții intravenoase cu o doză relativ mare de material iodat de contrast și permite reconstrucția 3D imagistică a arterelor renale. Este o tehnică utilă care evită cateterizarea arterială și produce imagini precise ale anatomiei arterei renale. Tehnica necesită contrast iodat și mult timp pentru a reconstitui imaginile pe computer. Evită puncția arterială și riscul ateroembolilor, dar poate fi asociată cu nefropatia asociată contrastului.
Angiografia prin RMN:
Este o tehnică noninvaziva, capabilă de a prezenta anatomia vasculară renală și date fiziologice asupra funcției renale. Permite vizualizarea directă a arterei renale fără contrast iodat și măsurarea fluxului sangvin, a ratei de filtrare glomerulară și a perfuziei renale. Limitările constau în preț și contraindicația la pacienții cu clipuri metalice, pacemakers sau alte implanturi metalice. (3)

Arteriografia clasică

Rămâne criteriul standard pentru confirmarea și identificarea ocluziei arterei renale la persoanele cu boală renală ischemică. Imaginile radiografice produse sunt excelente, tehnica necesită puncție arterială, poartă un risc de emboli colesterolici și folosește o cantitate moderată de contrast. Angiografia intravenoasă cu subtractie este sensibilă în identificarea stenozei arterei renale principale dar nu demonstrează suficient arterele accesorii sau ramificațiile. Angiografia digitală intra-arterială cu subtractie este mult mai precisă și este asociată cu mai puține complicații, doze de contrast mai mici și un cateter de dimensiuni mai mici. Angiografia cu dioxid de carbon este un agent de contrast folosit în combinație cu angiografia digitală cu subtractie, pentru a evita riscurile agenților nefrotoxici. (5)

Tratament

Toți pacienții cu stenoză bilaterală și pe un rinichi unic funcțional sunt candidați pentru revascularizare, indiferent de prezența insuficienței renale. Când este prezentă insuficiența renală, pacienții cu stenoză unilaterală sunt de asemenea posibili candidați pentru revascularizare. Criteriile sunt ușor diferite în prezența sau absența insuficienței renale.

Când funcția renală este normală sau aproape normală, specialiștii recomandă revascularizarea dacă pacientul întrunește criteriile:

• gradul stenozei depășește 85%
• gradul stenozei este 50-80% iar scintigrafia demonstrează activarea stenozei intrarenale.

Invers, medicii pot alege supravegherea pacientului în locul revascularizarii când acesta întrunește criteriile:

• stenoza este 50-80% iar scintigrafia este negativă
• gradul stenozei este sub 50%.

Când insuficiența renală este prezentă iar obiectivul este recuperarea funcției renale împreună cu prevenirea viitoarei afectări, criteriile pentru revascularizare cuprind:

• creatinina serică sub 4 mg/dL
• creatinina serică peste 4 mg/dL dar cu o posibilă tromboză arterială recentă
• gradul stenozei este peste 80%
• creatinina serică crește după administrarea inhibitorilor enzimei de conversie
• gradul stenozei este 50-80% cu scintigrafie pozitivă. (4)

Tratamentul conservator va fi rezervat pacienților cu diagnostic stabilit de boala renală ischemică, cei cu contraindicații absolute chirurgicale sau pentru angioplastie sau pacienților care probabil vor deceda datorită altor comorbiditati înainte de a atinge stadiul de boală renală terminală.

Terapia farmacologică

Abordul clasic al nefropatiei ischemice implică controlul hipertensiunii, preferabil cu inhibitori ai enzimei de conversie sau antagoniști ai angiotensinei II. Din nefericire, aceste două clase de medicamente pot conduce la creșterea creatininei și hiperpotasemie, limitându-le utilitatea. În acest caz, blocanții canalelor de calciu sunt cei mai utili și bine tolerați. Se va controla strict colesterolul, care necesită inhibitori ai HMG-CoA reductazei (clasic în toate afecțiunile ateromatoase). (3)

Prognostic

În evoluția naturală a bolii renale ischemice pacienții necesită determinări seriate ale creatininei serice, controlul adecvat al TA și a nivelului potasiului seric. Ecografia duplex permite urmărirea periodică a progresiei radiologice.