Status epilepticus

Status epilepticus este o conditie periculoasa in care creierul se afla intr-o stare de convulsie persistenta. Definitiile difera, dar clasic conditia este o convulsie continua, fara remitere, cu durata peste 5 minute sau mai multe convulsii fara recastigarea constientei intre acestea, pe o durata mai mare de 5 minute. Perioada de 5 minute este suficienta pentru a leza neuronii iar convulsiile nu se opresc spontan dupa aceasta perioada. (6)

Etiologic, status epilepticus poate fi clasificat in 3 grupe:

• exacerbarea unei afectiuni convulsive preexistente
• manifestarea initiala a unei conditii convulsive
• alta leziune fata de afectiune convulsiva

La pacientii cu epilepsie cunoscuta cea mai frecventa cauza este modificarea medicatiei. (5) (1)

Recunoasterea statusului epilepticus poate fi usoara sau dificila. La pacientul cu convulsii secventiale, generalizate, majore, motorii diagnosticul este evident; pacientul cu status epilepticus subtil sau nonconvulsiv reprezinta o dilema diagnostica. (4)

Ghidurile de prim ajutor pentru status epilepticus recomanda chemarea unei ambulante pentru convulsiile de peste 5 minute (sau mai repede daca este prima convulsie a pacientului si nu se cunosc factori precipitanti sau daca convulsia apare la o persoana cu epilepsie la care convulsiile erau absente inainte sau bine controlate). (1) (3)

Rata de mortalitate este foarte mare, pana la 20%, mai ales daca tratamentul nu este initiat rapid. Totusi, cu o ingrijire neurologica adecvata, cooperare la regimul terapeutic si un prognostic bun (fara alte conditii neurologice sau sistemice patologice) pacientii supravietuiesc cu leziuni cerebrale minime, scazand riscul de deces si chiar evitand alte convulsii in viitor. (1)

Clasificare status epilepticus

Clasificarea Treiman:

• status epilepticus convulsiv generalizat
• status epilepticus subtil
• status epilepticus nonconvulsiv (incluzand absenta status epilepticus si status epilepticus partial complex)
• status epilepticus partial simplu.

Status epilepticus convulsiv generalizat

Este cel mai frecvent si periculos tip de status epilepticus. Generalizat se refera la activitatea electrica corticala excesiva anormala, iar convulsiv la activitatea motorie a convulsiei.

Status epilepticus subtil

Consta din activitate electrica convulsiva in creier care persista cand raspunsul asociat motor este fragmentat sau chiar absent. Este considerat cel mai sever stadiu clinic al formei generalizate.

Status epilepticus nonconvulsiv

Este impartit in doua categorii: absenta statusului epilepticus si status epilepticus partial complex. Diferentierea acestor subtipuri este importanta, deoarece indica diferente majore in tratament, etiologie si prognostic. (5) (2)
Acest tip a mai fost impartit in functie de varsta de aparitie:

• neonatal si infantil
• doar in copilarie
• in copilarie si viata de adult
• tardiv in viata de adult.

Absenta statusului epilepticus

Clinic se observa o modificare clara a nivelului de constienta la acesti pacienti. Majoritatea nu sunt comatosi ci letargici si confuzi, cu spontaneitate scazuta si verbalizare lenta.
Apare mai ales la copii sau adolescentii care au epilepsie generalizata primara sau idiopatica. EEG este cea mai buna metoda de a diferentia statusul epilepticus absent de cel partial complex. Nu s-au raportat decese sau morbiditate de lunga durata in acest tip de status epilepticus.

Status epilepticus complex partial

Este o conditie rara. Forma care apare in cortexul limbic determina simptomatologie precum: neresponsivitate, automatism, anxietate atipica, simptome abdominale, deja vu sau stupor profund.

Status epilepticus partial simplu

Consta din convulsii localizate intr-o zona discreta a cortexului si nu produce alterarea constientei. Deoarece este rara nu a fost studiat intens. Poate apare in orice regiune corticala. Cand este afectat cortexul motor, conditia este denumita epilepsia partiala continua, care implica spasme repetitive, ritmice, unilaterale focale ale membrelor si fetei, cu pastrarea constientei. Si alte regiuni ale cortexului pot genera status epilepticus focal, fiind caracterizate de fenotipuri clinice predictibile in functie de rolul fiecarei regiuni implicate.
Fata de tipul generalizat, forma simpla partiala nu este asociata cu morbiditate sau mortalitate ridicate. (8) (4)

Mecanism fiziopatologic

La nivel neurochimic convulsiile sunt sustinute de o excitatie in exces si o inhibitie redusa. Glutamatul este neurotransmitatorul excitator cel mai comun iar N-metil-D-aspartatul receptorul implicat. Acidul gamma-aminobutiric (GABA) este cel mai comun neurotransmitator inhibitor. Esecul proceselor inhibitorii este considerat mecanismul major care duce la status epilepticus. (7)

Cele mai multe convulsii se termina spontan. Procesele implicate in terminarea convulsiei si motivul sau modul cum se termina aceste procese sunt inca neclare.

Modificari fiziologice semnificative acompaniaza statusul epilepticus generalizat. Multe dintre acest raspunsuri sistemice (tahicardie, aritmii, hiperglicemia) sunt considerate rezultatul cresterii catecolaminelor care acompaniaza convulsiile.

Temperatura corpului poate creste ca raspuns al activitatii musculare viguroase si a activarii simpaticului central. Acidoza mixta este o consecinta a ventilatiei crescute. Aceasta nu va fi tratata de obicei, deoarece are un efect anticonvulsivant. Aceasta se remite odata cu terminarea convulsiei. Se observa o usoara leucocitoza in sange si LCR. (5) (3)

Status epileptic convulsiv afecteaza nu doar aspectele mecanice ale respiratiei, determinand si edem pulmonar. Multe dintre medicamentele folosite in status epilepticus (benzodiazepinele si barbituricele) inhiba respiratia, pacientul necesitand intubarea.

Cererea metabolica cerebrala creste major in status epilepticus, totusi fluxul de sange cerebral si oxigenarea sunt pastrate sau chiar crescute la inceputul crizei. Pierderea neuronala este legata de excitatia neuronala anormala si mai putin de efectele sistemice ale convulsiilor. Astfel s-a demonstrat ca o activitate convulsiva prelungita determina modificari patologice dupa 30 de minute, iar dupa 60 de minute neuronii incep sa moara. Hipocampusul pare a fi cel mai vulnerabil.

Convulsiile prelungite reduc si inhibitia GABA. La nivelul receptorilor, mecanismele GABAergice esueaza iar convulsia devine farmacorezistenta. (4)

Decesul neuronal este probabil rezultatul imposibilitatii controlarii cantitatilor mari de calciu intracelular aduse de expunerea prelungita la neurotransmitatorii excitatori. Totusi exista si modificari ale expresiei genelor induse de catre status epilepticus, determinand alterari ale numarului sau structurii canalelor ionice, a receptorilor, metabolismului celular si a conexiunilor neuronale.

S-a observat ca un istoric anterior de epilepsie este asociat cu un prognostic mai bun datorita faptului ca episoadele scurte convulsive pot determina activarea mecanismelor neuroprotective, ca o forma de toleranta adaptativa. (3) (6)

Cauze si factori de risc

Status epilepticus poate fi impartit in 3 grupe, in functie de etiologie. Conditia poate reprezenta o exacerbare a unei afectiuni convulsive cunoscute, manifestarea initiala a unei afectiuni convulsive sau orice alta leziune in afara de afectiunea convulsiva.
La pacientii cunoscuti cu epilepsie, cea mai frecventa cauza este modificarea medicatiei de catre medic sau de catre pacient intentionat sau neintentionat. (8)

O multitudine de alte conditii pot precipita status epilepticus incluzand cauze metabolice sau toxice si orice determina leziuni corticale structurale, dupa cum urmeaza:

• atacul vascular cerebral, tumorile, hipoxia
• traumatismul capului, hemoragia subarahnoidiana
• medicamente (cocaina, teofilina, isoniazida, vitamina B6)
• anomaliile electrolitice (hipo-, hipernatremia, hipercalcemia, encefalopatia hepatica)
• neoplaziile, toxinele, mai ales simpatomimeticele
• infectiile creierului (meningita, abcesul cerebral, encefalita).

Modificarile regimului terapeutic anticonvulsivant pot cuprinde:

• dozarea insuficienta a medicatiei deja prescrise pacientului
• administrarea medicamentelor la ore gresite
• consumul bauturilor alcoolice in perioada tratamentului
• dieta sau postul alimentar in timpul tratamentului
• dezvoltarea unei rezistente la anticonvulsivantele deja folosite
• gastroenterita in timpul tratamentului prin eliminarea rapida sau absorbtia diminuata a medicamentelor
• afectiunile renale sau hepatice care altereaza metabolizarea medicamentelor
• insomnia sau deprivarea de somn este o cauza a pierderii controlului convulsiilor. (7) (4)

Semne si simptome

Istoric medical

Status epilepticus convulsiv generalizat este de obicei usor de recunoscut. Pacientii prezinta totusi un tablou clinic mai putin dramatic daca au forma subtila.
Evenimentul incepe de obicei cu o serie de convulsii generalizate tonice, clonice sau tonico-clonice dramatice. Activitatea motorie se opreste brusc in acelasi timp cu manifestarile EEG. Fiecare convulsie este urmata de recuperare progresiva, fiind urmata de urmatoarea convulsie.
Daca nu se instituie tratamentul corect convulsiile persista iar manifestarile motorii devin mai putin dramatice decat prima data. Eventual pot fi observate doar miscari subtile (miscari nistagmoide ale ochilor sau spasme ale umerilor) - forma subtila a status epilepticus. Daca se continua status epilepticus se poate opri toata activitatea motorie, desi convulsiile EEG persista. (4) (2)
Aceasta evolutie paradoxala a unei ameliorari aparente clinice este important de recunoscut. Medicul nefamiliar cu acest fenomen poate opri tratamentul. Se va continua tratamentul pana la incetarea activitatii convulsive EEG.
Martorii evenimentului pot aduce informatii importante medicului. Se descopera adesea un istoric de epilepsie. Printre pacientii cunoscuti cu epilepsie, noncomplianta la medicatie este regula decat exceptia. Doar intr-o treime dintre cazuri, status epilepticus este modul initial de prezentare a unei afectiuni convulsive.
La cei fara epilepsie, istoricul poate sugera traumatisme asociate, cum este o cadere sau implicarea intr-un accident rutier. Un istoric de neoplazii cerebrale, infectii, dezechilibre metabolice, ingestii toxice, sevrajul alcoolic si multe alte conditii pot aduce indicii asupra cauzei convulsiilor. (1)

Status epilepticus nonmotor simplu partial

Istoricul clinic in aceasta forma de status epilepticus implica anomalii senzoriale majore:

• parestezii sau paralizii focale sau unilaterale
• modificari ale vederii focale caracterizate de lumini bruste
• halucinatii focale colorate
• halucinatii olfactive sau gustative
• cresterea senzatiilor abdominale atipice.

Aceste fenomene focale cu pastrarea constientei nu sunt neobisnuite in convulsiile auto-limitate, cel mai adesea reprezentand aura asociata convulsiilor generalizate si complexe partiale. Totusi, in cazuri rare ele persista in model continuu sau recurent indeplinind criteriile statusului epileptic focal.
Deoarece aceste forme particulare implica anomalii senzoriale cu pastrarea constientei, nu exista semne clinice asociate care sa ajute diagnosticul. Transformarea progresiva a status epilepticus simplu partial in forma complexa partiala sau generalizata aduce confirmarea clinica a acestor forme rare. (8) (4)

Epilepsia partiala continua

Status epilepticus focal al cortexului motor, cunoscut drept epilepsia partiala continua, poate apare in diferite contexte. Unii medici impart conditia in tipul I (nonprogresiva) si tipul II (progresiva).

• Tipul I cuprinde spasme intermitente, semiritmice si involuntare implicand un subset discret muscular. Desi orice muschi poate fi afectat, cel mai adesea convulsiile apar la fata si musculatura mainii distala ipsilaterala. Miocloniile acestei varietati pot evolua in convulsii partiale sau generalizate. (5) (2)

Acest tip I apare de obicei dupa leziuni acute ale cortexului senzomotor: infectioase, neoplazice, mediate imun, structurale, traumatice, metabolice sau vasculare.
Diabetul hiperglicemic noncetonic asociat cu hiponatremia poate determina epilepsia partiala continua, la pacientii cu leziuni preexistente (AVC) cerebrale. Conditia poate fi o caracteristica a bolilor mitocondriale cum sunt: encefalomiopatia mitocondriala, acidoza lactica si sindromul MELAS sau MERRF. (6)

• Tipul II este legat de encefalita Rasmussen, un sindrom epileptic rar care afecteaza mai ales copiii. Alaturi de convulsii pacientii prezinta si pierderea gradata a functiei unilaterale si atrofie cerebrala hemisferica focala sau unilaterala. Debutul este intre 5-10 ani. Pot fi afectate aptitudinile intelectuale si verbale, in functie de varsta de debut.

Etiologia encefalitei Rasmussen ramane necunoscuta. S-a sugerat o ipoteza autoimuna bazata pe un receptor pentru glutamat, nedovedita la oameni. (3)

Status epilepticus complex partial

Debuteaza cu un istoric de convulsii simple prelungite sau recurente sau poate urma sau preceda o criza convulsiva generalizata. Pacientii sunt confuzi si au grade variabile de responsivitate. Memoria evenimentului este afectata. Comportamentul poate fluctua sau poate fi bizar. Multi pacienti au automatisme clinice incluzand lingerea repetitiva a buzelor sau deglutitie. Poate fi observat nistagmusul subtil.
La fel ca in cazul formei generalizate, pacientii cu status epilepticus focal au adesea un istoric de epilepsie si nivele subterapeutice ale anticonvulsivantelor sau alti factori de risc metabolici sau sistemici. (4) (2)

Examen fizic

Status epilepticus convulsiv generalizat este recunoscut de catre medic cand este prezenta activitatea tipica tonico-clonica ritmica. Constienta este afectata. Rar, status epilepticus se poate manifesta ca o convulsie persistenta tonica.
Examenul neurologic este de ajutor. Papiloedemul, semn al hipertensiunii intracraniene sugereaza o posibila masa intracraniana sau infectie cerebrala. Elementele neurologice loteralizate, cum este hipertonia, reflexele asimetrice sau convulsiile lateralizate sugereaza orginea regionala cerebrala a convulsiei si o anomalie structurala a creierului. (3)

Flexiile si extensiile rapide repetate pot fi confundate cu activitatea convulsiva. Miocloniile repetitive la un comatos dupa o stare hipozica difuza cerebrala pot simula convulsiile generalizate. Mioclonusul este de obicei limitat ca durata la cateva ore.
Se va suspecta status epilepticus la orice pacient a carui stare de constienta nu s-a ameliorat dupa 30 de minute de la incetarea convulsiilor generalizate. Expresia motorie a activitatii electrice corticale anormale se poate modifica, astfel un spasm palpebral sau al extremitatilor poate fi singurul semn al activitatii convulsive continue electrice. Activitatea motorie poate lipsi chiar si in prezenta unui status epilepticus electric continuu. (8)
Pot fi prezente leziuni asociate cuprinzand laceratii ale limbii (laterale), dislocari ale umerilor, traumatisme ale capului si faciale.

Complicatiile sistemice cuprind

• hipertermia, acidoza
• hipotensiunea, insuficienta respiratorie
• rabdomioliza, aspiratia continutului gastrointestinal.

Diagnostic

Evaluarea diagnostica trebuie sa cuprinda stadiile de laborator. Febra trebuie sa declanseze determinarea sursei infectiei, cu hemocultura si urinoanaliza. Punctia lombara este indicata daca se suspecteaza o infectie a sistemului nervos central. Febra, redoarea cefei, cefalea si fotofobia sunt semne si simptome care pot sugera o astfel de infectie.
Abordul unui potential status epilepticus trebuie condus similar cu cel pentru o convulsie autolimitata, dar intr-o maniera mai rapida. Diagnosticul prompt faciliteaza interventia medicala pentru a opri sau diminua statusul epilepticus. (7) (6)

Studii de laborator

Studiile de laborator care trebuie obtinute in urgenta cuprind:

• electrolitii, calciul seric, magneziul, glucoza
• hemoleucograma completa, functia renala
• functia hepatica, nivelul sangvin al anticonvulsivantilor
• teste toxicologice.

Evaluarea de urgenta a glicemiei este importanta deoarece hiperglicemia si hipoglicemia pot fi asociate cu status epilepticus. Determinarea rapida a nivelului anticonvulsivantilor poate fi de ajutor in ghidarea tratamentului la pacientii cu epilepsie deja cunoscuta si sub tratament. (8)
Gazometria arteriala:
Aceasta masuratoare poate fi utila pentru a monitoriza oxigenarea si eficacitatea ventilarii si pentru a descoperi anomaliile acido-bazice neasteptate. Un episod convulsiv generalizat va determina de obicei acidoza metabolica, care se va corecta rapid dupa incetarea convulsiilor pe masura ce lactatul generat de contractiile musculare este metabolizat.
EEG:
Este criteriul standard pentru diagnostic si trebuie efectuata de rutina in evaluarea pacientului cu status epileptic. In starile de urgenta este rar disponibila. Datorita posibilitatii formei subtile a statusului epilepticus, EEG trebuie efectuata la pacientii care nu se trezesc la 30 de minute dupa incetarea convulsiilor. Unele grupuri de pacienti prezentau inca status epilepticus electric dupa oprirea activitatii convulsive clinice.
EEG este adesea utila in confirmarea diagnosticului de status epilepticus focal si pentru diferentierea formei focale de alte conditii similare. Activitatea convulsiva simpla partiala nu prezinta o corelare EEG. (4) (2)
Tomografia computerizata:
Scanarea CT a creierului este de obicei de ajutor in evaluarea unei leziuni structurale (tumora, infarct, abces, hemoragie cerebrale) care poate fi cauza statusului epileptic. CT noncontrast este procedura imagistica de electie pentru cazurile urgente, fara a impiedica totusi tratamentul rapid. Imagistica nu se recomanda daca pacientul este un epileptic cunoscut.
Imagistica prin rezonanta megnetica:
IRM-ul creierului este indicat rar in faza acuta a statusului epileptic generalizat convulsiv. Desi studiul aduce mai multe informatii decat un CT, acesta consuma mai mult timp iar informatiile aduse afecteaza rar tratamentul imediat.
In schimb, pentru un pacient cu status epilepticus simplu partial care nu a mai avut convulsii, cautarea unui focus epileptic trebuie sa cuprinda imagistica creierului, de preferat prin IRM pentru a cauta o leziune noua.
Pe de alta parte, studiul IRM poate fi problematic in statusul epileptic focal deoarece aceasta stare poate determina o varietate de anomalii IRM, multe fiind tranzitorii. Se va repeta studiul la cateva luni pentru o interpretare corecta. (6) (3)
Radiografia toracica:
Poate fi folosita in evaluarea aspiratiei sau a pozitiei tubului endotraheal. Daca este indicata clinic, radiografia simpla poate fi folosita pentru a evalua fracturile sau dislocatiile.
Punctia lombara:
Daca infectia sistemului nervos central se afla in diagnosticul diferential se va considera o punctie lombara si terapia antibiotica. (8)

Tratament

Status epilepticus - atat tipul generalizat tonico-clonic, cat si cel subtil - trebuie tratat agresiv. Mentinerea semnelor vitale este de importanta majora. Orice indicatie a insuficietei respiratorii trebuie intubata. Primele masuri terapeutice sunt initiate in functie de studiile diagnostice, totusi medicul nu trebuie sa astepte valorile serice inainte de a administra pacientului o doza de incarcare cu fenitoin. Acelasi protocol este urmat indiferent daca pacientul are deja tratament cu fenitoina la domiciliu, se va presupune noncomplianta acestuia (cauza cea mai frecventa).
Acidoza sistemica nu este o problema majora datorita caracterului tranzitor si datorita efectelor sale anticonvulsive.
Tratamentul activitatii convulsive motorii este similar cu cel al statusului epileptic generalizat convulsiv. (4) (6) (1)

Ingrijrea medicala prespitaliceasca

Daca starea convulsiva nu se opreste in 4-5 minute sau daca pacientul se afla in criza, se vor administra prompt anticonvulsivantele. Datorita masurilor speciale de pastrare a acestor medicamente, diazepamul este singurul disponibil in cazurile prespitalicesti. Acesta se poate administra intravenos sau intra-rectal. Midazolamul este disponibil uneori in administrare intramusculara sau intranazala. (6)

Tratamentul in spital

Indiferent de manifestarile clinice ale statusului epileptic generalizat, scopurile terapiei sunt sustinerea functiilor vitale si terminarea rapida a activitatii electrice convulsive. Ingrijirea este individualizata in functie de pacient.
Se va stabili un acces venos, administrarea venoasa fiind ruta preferata pentru anticonvulsivante deoarece permite atingerea rapida a nivelelor terapeutice. Se va initia monitorizarea cardiaca si hemodinamica. Se administreaza un bolus de dextroza si thiamina, daca activitatea convulsiva nu inceteaza in 5 minute se va incepe terapia anticonvulsivanta. Se va administra diazepam 0,15 mg/kg corp sau lorazepam 0,1 mg/kg corp in 5 minute, urmata de fosfenitoina sau fenitoina. Se prefera fosfenitoina datorita avantajului unui risc mic de iritatie venoasa si a unei administrari rapide, evitand riscul sindromului „manusilor purpurii” la fenitoina. (5) (2)
Se va asigura controlul cailor respiratorii. Pentru unii pacienti este suficienta plasarea mastii nazofaringiene, mai ales daca convulsiile sunt oprite si pacientul este constient. Pentru altii este necesara intubarea endotraheala.
Se vor corecta dezechilibrele metabolice si hipernatremia.
Absenta raspunsului optim la benzodiazepine si fenitoin defineste status epilepticus refractar. Daca criza continua dupa 20 de minute se va administra fenobarbital. Combinatia dintre barbiturice si benzodiazepine poate potenta insuficienta respiratorie. Alternativele la fenobarbital cuprind: valproat, levetiracetam, propofol, midazolam, pentobarbital si ketamina. (3) (2)
Daca criza convulsiva continua se va administra anestezia generala prin propofol, midazolam sau pentobarbital. Perfuzia cu ketamina poate fi folosita alternativ.
Tratamentul statusului epilepticus trebuie sa urmeze o secventa logica de interventii. Fiecare spital de neurologie trebuie sa formuleze propriul protocol terapeutic. Lipsa unui astfel de protocol determina o morbiditate crescuta. (6) (7)
Tratamentul statusului epileptic generalizat trebuie sa fie parte a controlului convulsiilor de scurta durata. Se va lua in considerare numarul si tipul de medicamente care nu au reusit sa controleze convulsiile. Cu cat convulsiile sunt mai de lunga durata cu atat tratamentul este mai dificil.

Prognostic

Prognosticul pentru status epilepticus este legat mai mult de etiologia conditiei. Astfel, daca meningita este cauza, evolutia bolii dicteaza prognosticul. Pacientii cu neregularitatea terapiei anticonvulsivante sau cei consumatori de alcool au un prognostic in general favorabil daca se incepe tratamentul rapid si complicatiile sunt prevenite.

Dupa crizele prelungite convulsive pacientii au raportat modificari profunde ale memoriei si comportamentului. In cazul tipului nonconvulsiv nu s-au remarcat leziuni cerebrale ireversibile. Pacientii cu status epilepticus focal motor au in particular un prognostic negativ daca nu sunt tratati. (3) (1)

Mortalitatea a scazut in ultimii ani datorita diagnosticului rapid si a tratamentului agresiv. Probabilitatea decesului este legat de varsta: 13% pentru adulti si peste 50% pentru batrini. Aproape una din cinci persoane cu boala decedeaza la 30 de zile de la prima criza. Majoritatea acestor persoane au o afectiune cerebrala care a determinat status epilepticus, cum este tumora cerebrala, traumatismul, infectia sau accidentul vascular cerebral. (3)