Starea vegetativă

Starea vegetativă este definită ca fiind o stare în cadrul căreia remarcăm absența unui răspuns din partea individului, cât şi absenţa stării de conştienţă datorate unei disfuncţii masive a emisferelor cerebrale. Leziunile nu afectează diencefalul şi cerebelul, păstrând astfel refelxele autonome şi motorii, cât şi ritmul somn-veghe. Pacienţii pot prezenta reflexe complexe, inclusiv mişcări ale globilor oculari, căscat, mişcări involuntare, dar nu prezintă nici un semn de conştienţă sau de înţelegere a mediului înconjurător. Diagnosticul se pune pe aspectele clince, iar tratamentul este de tip suportiv. Prognsticul este, în cele mai multe cazuri, unul rezervat. (1)

Termenul de „stare vegetativă” a fost introdus de Jennet şi Plum în 1972 pentru a descrie o stare în care pacienţii cu injurii cerebrale importante la care starea de comă a progresat într-o stare de trezire, dar fără conştienţă prezentă. În 1983 preşedintele comisiei pentru Studiul Problemelor Etice în Medicină şi Biomedicină şi Cercetarea Comportamentului (Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) a aceptat definiţia data de cei doi şi a definit starea vegetative ca fiind incapacitatea de a „experimenta mediul înconjurător”. (5)

Cauze și factori de risc

Cele mai frecevente cauze sunt reprezentate de leziunile cerebrale traumatice şi de starea de hipoxie cerebrală difuză. Cu toate acestea, orice disfuncţie care rezultă prin injuria ţesutului cerebral poate determina o stare vegetativă. Tipic, starea vegetativă apare datorită revenirii funcţiilor cerebelului şi a diencefalului, dar nu şi a cortexului dintr-o stare de comă. (1)

Activitatea metabolică cerebrală a pacienţilor aflaţi în stare vegetativă este aproximativ 40% din activitatea cerebrală a unor indivizi fără disfuncţii neurologice. Acest procent este comparabil cu indivizii aflaţi sub anestezie generală, spre deosebire de cei aflaţi în moarte cerebrală a căror activitate cerebrală metabolică este complet absentă. (2)

Semne și simptome

Starea vegetativă este o condiţie cronică în cadrul căreia se menţine capacitatea organismului de a menţine presiunea arterială, funcţia respiratorie şi funcţiile cardiace, dar fără activitate cognitivă. Funcţiile hipotalamusului şi ale cerebelului sunt păstrate astfel încât pot menţine funcţiile vitale autonome. Cortexul prezintă leziuni importante (ceea ce determină alterarea funcţiilor cognitive) dar sistemul reticulat activator ascendent este funcţional. Refelxele pontine pot sau nu să fie prezente. Atacurile de apoplexie pot fi prezente deşi nu sunt evidente din punct de vedere clinic. (1)

Pentru a pune un diagnostic clinic corect trebuie exclusă orice evidenţă a unei stări de conştienţă, de percepere a mediului înconjurător sau de responsivitate de tip voluntar la stimuli externi (în opoziţie cu răspunsurile de tip reflex care pot fi păstrate). (2)

Clasic, o stare vegetativă menţinută pentru o durată mai mare de o lună este considerată a fi o stare vegetativă susţinută. Cu toate acestea, diagnosticul de stare vegetativă susţinută nu implică o dizabilitate permanentă deoarece au fost descrise cazuri rare (de exemplu post-traumatice) în care starea pacienţilor s-a îmbunătăţit, ajungând chiar la o stare minimă de conştienţă. (1)

Următoarele caracteristici pot fi întâlnite la pacienţii care se află într-o stare vegetativă: (5)

• Semne ale unei formaţiuni reticulare intacte (spre exemplu, deschiderea ochilor) şi ale cerebelului (pupile retractile) care permit susţinerea supravieţuirii cu ajutorul unei asitenţe medicale specializate
• Lipsa mişcărilor voluntare, susţinute sau reproductibile ca răspuns la orice tip de stimul extern (vizual, auditiv, tactil, nociceptiv)
• Incontinenţă anală şi urinară
• Ritm somn-veghe păstrat, nu neapărat reflectând un ritm circadian specific sau asociat mediului înconjurător
• Lipsa evidenţei înţelegerii limbajului sau expresiilor
• Reflexe complexe ale cerebelului, inclusiv căscatul, mestecatul, înghiţitul
• Uneori poate fi prezentă umezirea ochilor sau lăcrimatul
• Uneori prezenţa unui zâmbet sau încruntare
• Mişcări oculare spontane, de cele mai multe ori lente, de velocitate constantă

 

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul stării vegetative se face pe baza unui examen clinic acompaniat de neuroimagistică. Starea vegetativă este sugerată de anumite caracteristici clinice (lipsa completă a activităţii congnitive) asociate cu semne ale formaţiunii reticulare intacte. De cele mai multe ori starea vegetativă rezultă dintr-o stare de comă secundară unei injurii cerebrale acute. Investigaţiile imagistice sunt utile în a face un diagnostic diferenţial. (3)

Este important de realizat un diagnostic diferenţial între starea vegetativă şi starea de minimă conştienţă. Ambele tipuri de afecţiuni pot fi temporare sau permanente şi în multe cazuri un examen clinic nu poate face o diferenţă foarte clară între cele două. Procentul de cazuri maldiagnosticate din această arie este extrem de mare, cuprins între 37 şi 43%. Uneori pacienţii cu boală Parkinson foarte avansată pot fi diagnsticaţi eronat ca având o stare vegetativă. (1), (3)

Computerul tomograf (CT) sau examenul de rezonanţă magnetică nucleară (RMN) sunt importante pentru a putea diagnostica un accident vascular cerebral, o hemoragie cerebrală sau o leziune masivă. Angiografia RMN poate fi utilizată după ce a fost exclusă o hemoragie cerebrală. Examinările de tip PET (tomografia cu emisie de pozitroni) pot fi utile pentru examinarea activităţii cerebrale mai mult decât anatomice şi pot concretiza diagnosticul de stare vegetativă. Electroencefalograma (EEG) poate fi utilă pentru monitorizare disfuncţiei cerebrale şi determinarea activităţii unor crize oculte. (1)

Tratament

Tratamentul principal al stării vegetative este de tip suportiv. Acesata inlcude prevenirea complicaţiilor secundare imobilizării (pneumonii, disfuncţii tromboembolice), asigurarea unui aport alimentar adecvat, prevenţia ulcerelor de stres, cât şi asigurarea unei terapii fizice suportive pentru contracturile de la nivelul membrelor. (1)

Nu există o terapie specifică pentru starea vegetativă. Cea mai importantă etapă este stabilirea corectă a diagnosticului.

Prognosticul depinde de cauza care a dus la starea vegetativă, de severitate şi de localizarea leziunilor neurologice. Anumiţi indivizi pot reveni dintr-o stare de comă într-o combinaţie de sechele neurologice, fizice şi intelectuale care pot necesita tratament special. Revenirea este una gradată, la anumiţi pacienţi recuperarea abilităţii de a răspunde voluntar la stimulii externi poate fi mai bună. Unii indivizi pot să nu depăşească niciodată capacitatea de a răspunde complex şi voluntar la stimulii externi dar pot recăpăta complet percepţia mediului înconjurător.

Indivizii care revin dintr-o stare de comă necesită asistenţă medicală. Unii pacienţi pot să recapete un anumit grad de înţelegere a mediului înconjurător după o stare vegetativă, iar alţii pot persista în această stare pentru mai mulţi ani. Cea mai frecventă cauză de deces pentru un pacient care se află în stare vegetativă este de natură infecţioasă (frecvent penumonie). (4)