Sprue tropical

Sprue tropical este un sindrom caracterizat prin:

• diaree acuta sau cronica
• scadere in greutate
• malabsorbtie.

Apare la rezidentii sau vizitatorii zonelor tropicale si subtropicale. Definitia sa a fost extinsa si cuprinde malabsorbtia a doua substante diferite cind alte cauze sunt excluse.

Cauza exacta este necunoscuta, dar se considera vinovata o infectie microbiana intestinala. Infectia determina lezarea enterocitelor, staza intestinala si suprapopulare cu bacterii. Distrugerea viloasa si malabsorbtia nutrientilor demonstrata apar in grade diferite. Cele mai comune deficiente sunt cea de folat, vitamina B12 si fier.

Sprue tropical apare in formele epidemice si endemice mai ales in Asia de Sud si Caraibe. Prevalenta actuala a formei endemice este dificil de estimat, dar se raporteaza rate peste 8% in Puerto Rico. O caracteristica neobisnuita este aceea ca sprue tropical pare a fi limitat la anumite zone geografice, chiar si la tropice.

Forma acuta complicata cu deficite de lichide si electroliti este rar fatala. Frecventa acestor complicatii nu este cunoscuta dar pare a fi in scadere. Boala cronica cu malabsorbtie severa si anemie poate conduce de asemenea la deces, dar acesta intervine mai ales la persoanele cu comorbiditati.

Fara tratament, sprue tropical prezinta recaderi care conduc la malabsorbtie severa. Terapiile utile constau in antibiotice si inlocuirea nutrientilor, a deficitelor de fluide si citeodata singe. In general se administreaza o combinatie de antibiotice si acid folic plus vitamina B 12 pentru 6 luni.

Patogenie

Rolul exact al agentilor microbieni in initierea si propagarea bolii este neinteles. O teorie este cea conform careia o infectie intestinala acuta conduce la leziune mucoasa jejunala si ileala, apoi suprapopularea bacteriana si enteroglucagonul plasmatic crescut determina tranzit intestinal incetinit. Un loc important in acest proces il ocupa deficitul de folat care contribuie la distrugerea mucoasei.

Enteroglucagonul si nivelul de motilin sunt crescuti la pacientii cu sprue tropical. Lezarea enterocitelor poate cauza aceste cresteri. Enteroclucagonul determina staza intestinala, dar rolul motilinei nu este inca clar.

Intestinul subtire este cel predominant afectat, totusi deoarece este o boala progresiva si continua, poate fi afectat si intestinul subtire distal pina la ileum. Modificarile patologice sunt rar demonstrate in stomac si colon. Bacterii coliforme sunt izolate si sunt organismjele asociate de obicei cu sprue tropical.

Simptome si diagnostic

Sprue tropical se manifesta printr-un spectru de semne si simptome. Se poate dezvolta la nativi sau la calatorii in tropice si poate sa nu apara pina la 10 ani de la expunere. Nu exista un marker definitiv al bolii. Pacientii pot experimenta:

• diaree
• scadere in greutate
• edem periferic
• oboseala
• febra.

Examenul fizic poate arata:

• scadere in greutate
• deshidratare
• paloare
• modificari ale mucoasei bucale: glosita, stomatita
• edeme.

Diagnostic

Studii de laborator

• steatorea, malabsorbtia nutrientilor si anemie
• malabsorbtia a peste doua elemente: grasime si D-xiloza si atrofie viloasa
• hemoleucograma cu anemie megaloblastica si folat, vitamina B 12 reduse
• potasiu, calciu, magneziu, fosfat, albumina, colesterol, fier
• masurarea grasimii din scaun pe 72 de ore, la administrarea in dieta a 60-100 grame de grasime, peste 6 g in 24 de ore este un rezultat anormal, pozitiv pentru malabsorbtie
• testul de absorbtie a xilozei, la pacientii bine hidratati cu functie renala normala, rezultate anormale, pozitive pentru malabsorbtie includ colectarea in urina de 5 ore a mai putin de 4g de xiloza si la o ora a mai putin de 20 mm/dl.

Studii imagistice

Se efectueaza un studiu baritat pentru a arata calibrul crescut si ingrosarea mucoasei sau flocularea si segmentarea bariului, in functie de tipul de bariu.

Se efectueaza o biopsie jejunala care arata atrofie viloasa usoara, adincirea criptelor viloase cu infiltrate celulare mununucleare, celule epiteliale balonate si nuclei mari datorita lipsei de folat si vitamina B12.

Tratament

Pacientii cu sprue tropical se prezinta rar la unitatea de urgente. Daca nu se evidentiaza deficitul de folat sau vitamina B12 diagnosticul se pune tardiv. Simptomele necesita evaluare urgenta si initierea terapiei de inlocuire a nutrientilor, fluidelor si electrolitilor. Admiterea in spital se face in baza urmatoarelor simptome:

• diaree acuta
• depletie de volum
• dezechilibru electrolitic
• anemie simptomatica.

Fara tratament, sprue tropical evolueaza in episoade si poate determina malnutritie severa. Interventiile terapeutice utile implica administrare de antibiotice si reinlocuirea nutrientilor (vitamina B12, acid folic, fier), deficitul de fluid si uneori transfuzii sanguine. In general, administrarea unei combinatii de antibiotice si acid folic pentru 3-6 luni este benefica. Daca simptomele continua peste 6 luni terapia antibiotica se prelungeste la un an.