Spondiloza lombara

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite - excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza odata cu inaintarea in varsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei. Cand simptomele sunt durerea de spate sau sciatica, spondiloza lombara nu este de obicei cauza.

Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate sau nu fi acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta - spondilolisteza. Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decit la cei fara. Spondiloza lombara este prezenta la 27-37% din populatia asimptomatica. Aproximativ 87% dintre indivizi au osteofite vertebrale, cel mai frecvent la nivelul T9-10 si L3.

Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatranirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nicio relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau istoric al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stresat.

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la doua zile de repaus la pat absolut. Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice, care se pot agrava cu varsta.

Patogenie si cauze

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatranirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nicio relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau isotirc al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stresat.

Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decat la cei fara.
Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate fi sau nu acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta-spondilolisteza. Spondiloza lombara este in principal o boala a varstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

Fiziopatologia degenerarii discului intervertebral

Discurile intervertebrale sufera o „cascada degenerativa” cuprinzand trei faze care se desfasoara de-a lungul decadelor. Faza I de disfunctie descrie efectele initiale ale microtraumei repetitive cu dezvoltarea de fisuri circumferentiale dureroase ale inelului fibros inervat si separarea stratului superficial al discului care compromite aportul nutritional al discului. Aceste fisuri fuzioneaza si devin radiare cu desicarea si reducerea inaltimii discului. Devin protruzionate si afecteaza capacitatea tesutului de a mentine apa. Fisurile pot deveni locul proliferarii vasculare si nervoase cu cresterea inervarii si a capacitatii discului de a transmite stimulul dureros.
Faza II de instabilitate este caracterizata de pierderea integritatii mecanice cu modificari progresive ale discului, resorbtie, rupere interna si fisuri aditionale, subluxatie si instabilitate.
In timpul fazei III de stabilizare continua colabarea spatiului discului si fibroza cu formarea de osteofite si punti de legatura interdiscale.

Semne si simptome

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite - excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza odata cu inaintarea in varsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei.

Complicatii

• compresia nervoasa prin osteofite posterioare este o complicatie posibila doar daca un neuroforamen este redus la sub 30% din normal
• reducerea inaltimii posterioare a discului la sub 4 mm sau inaltimea foramenului la mai putin de 15 mm este compatibila cu diagnosticul de compresie nervoasa indusa de osteofite
• daca spondiloza lombara proiecteaza in canalul spinal, stenoza spinala este o complicatie posibila
• daca osteofitele dispar se va cauta un anevrism aortic, daca acestea sunt prezente, primul semn este de obicei eroziunea acestora, astfel ca nu mai sunt vizibile.

Spondiloza afecteaza mai ales coloana lombara la persoanele peste 40 de ani. Durerea si redoarea matinala sunt acuze comune. De obicei sunt afectate mai multe nivele vertebrale. Coloana lombara suporta cea mai mare parte a greutatii corporale. De aceea cand fortele degenerative compromit integritatea structurala, simptome precum durerea pot acompania activitatea fizica.

Durerea de spate.
Miscarea stimuleaza durerea in fibrele inelului fibros si articulatiile vertebrale. Pozitia de sezut pentru perioade prelungite determina durere si alte simptome prin presiunea pe vertebrele lombare. Miscarile repetitive precum culcatul si ridicatul din pat exacerbeaza durerea.
Spondiloza lombara este in principal o boala a varstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

Instabilitatea coloanei lombare.
Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

Radiculopatia.
Prezentarea clinica a radiculopatiei este explicata de procesele degenerative. Bombarea in exterior a discului afecteaza radacinile nervoase ale cozii de cal. Osteofitele care compreseaza pe marginea ventrala a corpilor vertebrali determina efecte neurologice similare. O reducere cu 70% a diametrului spatiului foramenului reprezinta punctul critic pentru aparitia compresiei nervoase.

Evolutia bolii

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu varsta.

Diagnostic

Studiile de laborator nu sunt revelatoare pentru aceasta afectiune.

Studii imagistice
Radiografiile, scanarile computer tomografice si imagistica de rezonanta magnetica sunt folosite doar in cazul complicatiilor. Scanarea densitatii osoase prin absorbtiometrie - DEXA este folosita. Electromiografia si vitezele de conducere nervoase sunt folosite doar in caz de complicatii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• spondiloartropatia
• stenoza spinala
• fibromialgia
• tulburarile posturale
• anevrismul aortic
• reumatismul psihogenic
• bursita trohanteriana
• spondilolistoza
• osteoporoza
• fractura de compresie
• neoplazia
• hemangiomul
• spondilita infectioasa.

Tratament

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la doua zile de repaus la pat absolut.

Tratamentul farmacologic

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt terapia de baza. Sunt eficiente prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii. Inhibitorii selectivi ai cicloxigenazei COX-2 cum este celoecoxib scad riscul de hemoragii gastrice.
Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune includ gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac.
Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor lombari. Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin spondiloza structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti. Pentru cei la risc de gastropatie la AINS, mai ales la populatia geriatrica, opioizii sunt motive rezonabile.
Steroizii - la unii pacienti cu radiculopatie semnificativa o doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie spondilozica progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare. Pacientii care prezinta leziune medulara acuta determinata de osteofitele ventrale beneficiaza de doze mari de metilprednisolon.

Terapia fizica

Ramane un standard conservativ in tratamentul durerii lombare cronice, incluzand exercitii aerobice, intinderi musculare. Variatia semnificativa a intensitatii si frecventei exercitiilor depinde de starea pacidentului.
Stimularea nervoasa electrica transcutanata.
Reprezinta o tehnica terapeutica implicand aplicarea de electrozi cutanati care elibereaza un stimul electric nervilor periferici pentru a ameliora durerea noninvaziv. Asemenea dispozitive sunt disponibile in regimuri terapeutice la domiciliu.
Suportul lombar.
Aduce beneficii pacientilor suferinzi de durere cronica de spate secundara proceselor degenerative. Acestea limiteaza miscarile coloanei, stabilizeaza, corecteaza deformarile si reduce fortele mecanice. Au efecte prin masajul zonelor afectate si aplicarea de caldura locala.
Tractiunea lombara.
Aceasta aplica o forta longitufinala pe coloana axiala prin folosirea unui ham atasat de creasta iliaca si coastele inferioare pentru a ameliora durerea cronica de spate. Aceste forte largesc spatiul intervertebral si corecteaza lordoza.
Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu varsta.