Spondilolisteza

Spondilolisteza reprezinta alunecarea anterioara a unui corp vertebral fata de restul vertebrelor. Apare in regiunea lombosacrala prin alunecarea L5 pe S1, dar si la nivele mai inalte ale coloanei. Este clasificata in functie de etiologie in cinci tipuri: congeital sau displazic, istmic, degenerativ, traumatic si patologic.

Conditia poate sau nu fi asociata cu instabilitatea vertebrala. Unele persoane ramin asimptomatice chiar si la alunecari severe, dar cei mai multi acuza disconfort. Boala poate determina simptome minime sau durere de spate, durere mecanica dizabilitanta, radiculopatie prin compresia radacinilor nervoase si claudicatie neurogena. Spondilolisteza poate aparea la orice nivel al coloanei vertebrale, desi este mai frecventa lombar. Cele mai multe cazuri rezulta prin stresul mecanic minor, traume, hiperextensia repetitiva a coloanei.

Spondiloliza reprezinta fisurarea vertebrei mai ales in regiunea pars interarticularis, asociata sau nu cu spondilolisteza. Daca defectul in pars este bilateral poate permite translatia vertebrei cu spondilolistezis.
Ambele conditii sunt asimptomatice frecvent, iar gradul de spondilolistezis nu se coreleaza cu severitatea simptomelor, chiar cind pacientul acuza durere de spate. Totusi cele doua entitati sunt cele mai importante cauze de durere de spate la copii si adolescenti, in ciuda faptului ca cele mai multe sunt asimptomatice.

Regimurile fizice scad stresul prin extensie al coloanei lombare si promoveaza o pozitie nonlordotica. Constau din exercitii de intindere a muschilor abdominali, purtare de hamuri si intarire a fasciei lombodorsale. Tijarea cu ortoza toracolombosacrala ofera ameliorare pentru cei care nu raspund la repaus sau ale caror activitati zilnice determina simptome. Acest tip de tija este eficient pentru pacientii cu sub 50% alunecare. Daca alunecarea este sub 50% dar pacientul este simptomatic se recomanda terapie noninterventionala: exercitii de intindere, tija antilordotica, modificarea activitatilor. Daca durerea continua se recomanda fuziune spinala.

Multe dintre cazuri pot fi tratate conservativ, totusi pentru persoanele cu simptome incapacitante, radiculopatie, claudicatie neurogena, anomalii ale posturii sau greutatii rezistente la masurile nonoperative si progresia semnificativa a alunecarii se indica chirurgia. Interventia chirurgicala doreste stabilizarea segmentului spinal si decompresia elementelor neurale.

Patogenia spondilolistezei

Spondilolisteza este procesul prin care un corp vertebral aluneca fata de axa de stabilitate a restului coloanei vertebrale. Etiologia conditiei este multifactoriala. Exista o predispozitie congenitala pentru tipurile 1 si 2, iar postura pacientului, gravitatia, fortele de rotatie si concentratia mare de stres reprezinta factori aditionali patogenetici.
Tipul 1: tipul displazic sau congenital reprezinta un defect in sacrumul superior sau arcul L5. Exista asociere cu spina bifida oculta si afectarea severa a radacinilor nervoase.
Tipul 2: tipul istmic apare prin defectul in pars interarticularis care permite alunecarea inainte a vertebrei superioare, de obicei L5. Exista trei subcategorii:
- litica - spondiloliza sau fractura de stres
- pars elongat dar intact
- pars fracturat acut.
Tipul 3: forma degenerativa este o conditie cistigata determinata de degenerarea cronica a discului si incompetenta fetelor articulare, conducind la instabilitate segmentala si alunecare gradata, de obicei la L4-5. Spondiloza este un termen generalizat pentru modificarile degenerative mediate de virsta ale coloanei care pot conduce la acest tip de spondilolisteza.
Tipul 4: forma traumatica rezulta prin fractura oricarei parti a arcului neural sau pars (corp vertebral) care conduce la listeza.
Tipul 5: este tipul patologic produs prin boala osoasa generalizata cum este boala Paget sau osteogenesis imperfecta.

Spondilolisteza poate fi impartita in functie de subluxatia vertebrala cantitativa in plan sagital:
- grad 1 - sub 25% din diametrul vertebral
- grad 2 - 25-50%
- grad 3 - 50-75%
- grad 4 - 75-100%
- spondiloptoza - peste 100%.

Spondilolisteza displazica

Apare printr-un defect al arcului neural in sacrumul superior sau L5. 95% sunt asociate cu spina bifida oculta. Pars interarticularis este osul dintre lamina, pediculi, fetele articulare si procesele transverse. Aceasta portiune a vertebrei poate rezista la forte puternice in timpul ambulatiei. Aceasta zona poate fi congenital deficienta sau prin repetate socuri mecanice sa prezinte microfracutri.

Spondilolisteza istmica

Ete cel mai frecvent. Plasarea de stres mecanic pe pars slabita determina fracturi si fisuri. Acestea se vor vindeca cu articulatie falsa - o punte osoasa care traverseaza arcul sau fibrozarea fracturii. Cele mai multe defecte sunt determinate de fractura de stress care persista datorita ambulatiei continuie.

Spondilolisteza degenerativa

Pars interarticularis nu este afectat de degenerare. Instabilitatea de lunga durata intersegmentala conduce la spondilolisteza degenerativa. Modificarile osteoartritice se dezvolta pe fetele articulare. Apar eroziunile cu aliniere anormala a suprafetelor articulare. Alti factori includ anomaliile ligementelor, a discului intervertebral (diminuare in inaltime).

Spondilolisteza patologica

Neoplasmele sau infectiile pot afecta pars interarticularis, fatetele sau pediculii. Neoplasmele cum sunt metastazele din cancerul de sin, prostata si plamini, ca si mielomul sunt cauze ale spondilolistezei.

Semne si simptome

Spondilolisteza acuta istmica apare in prima sau a doua decada de viata. Cele mai multe cazuri apar inainte ca pacientul sa atinga 15 ani. In cazuri rare boala poate fi observata in perioada de adult. Pacientii tineri sunt la risc crescut de a dezvolta spondilolisteza progresiva fata de cei in virsta. Riscul de progresie pentru adulti este mic daca conditia este localizata la L5. Leziunile la L4-5 pot progresa in perioada de adult datorita cresterii rotatiei sagitale si axiale la acest segment. Spondilolisteza displazica apare la copii de 3-5 luni sau la virsta ambulatiei. Spondilolisteza degenerativa apare mai frecvent la virsta de 40 de ani.

Spondilolisteza istmica:
Simptomele apar in perioada de adolescenta. Se raporteaza durere de spate in timpul activitatilor. Durerea iradiaza spre fese, coapse. Poate fi mai semnificativa si cu caracteristici mecanice in grade mari de spondilolisteza. In cele mai multe cazuri pacientii nu acuza simptome care sa sugereze afectare neurologica in gradele mici de boala. Durerea radiculara devine frecventa in alunecarile mari. Durerea care iradiaza sub nivelul genunchiului asociata cu parestezii in distributia unui dermatom sugereaza radiculopatie prin stenoza foramenului sau un disc herniat concomitent.

Incarcerarea radacinilor nervoase de structurile fibrocartilaginoase poate fi descrisa.
Gradele mari de afectare pot determina caludicatie neurogena sau simptome care sa sugereze sindrom de coada de cal. Durerea pacientului este provocata de activitate cu extensia spatelui. Pacientii cu spondilolisteza acuta tind sa prezinte toleranta scazuta la activitatile care necesita incarcare mecanica excesiva a coloanei, pozitia sezinda este mai bine tolerata. Un mare numar de pacienti sunt asimptomatici. Progresia spondilolistezei poate evolua fara simptome.

Se observa spasm lombar. La palpare se detecteaza inegalitatea vertebrala. Se observa cifoza lombosacrala in afectarea de grad sever cu lordoza toracolombara compensatorie. Scurtarea trunchiului poate fi prezenta. In alunecarile severe cusca toracica se poate sprijini pe o creasta iliaca. Amorteala intr-un dermatom este prezenta daca este implicata si radiculopatia sau stenoza. Se observa mersul leganat.

Spondilolisteza degenerativa:
Durerea debuteaza insidios si are caracter de crampa. Este localizata lombar si inghinal posterior. Claudicatia neurogena poate fi de asemenea prezenta cu simptome ale membrului inferior agravate de activitate si ameliorate de repaus. Simptomele sunt cronice si progresive, desi pacientii pot experimenta perioade de remisiune.

Spondilolisteza displazica: simptomele sunt similare cu forma istmica, dar afectarea neurologica este mai frecventa.
Spondilolisteza traumatica: pacientii prezinta durere acuta asociata cu trauma. Daca alunecarea este severa apare sindromul de coada de cal cu simptome clasice de disfunctie sfincteriana, simptome radiculare si claudicatie neurologica.
Spondilolistoza patologica: simptomele sunt insidioase si asociate cu durere radiculara/claudicatie.

Evolutia bolii:
Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondilolisteza. In timp ce unii pacienti pot prezenta durere de spate moderata, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are si deficit neurologic sever. Morbiditatea este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilolistezei poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se agraveaza cu virsta.
Cea mai comuna complicatie a spondilolistezei de orice tip este incarcerarea nervilor/radiculopatia la nivelul bolii. Stenoza spinala si sindrom de coada de cal pot apare daca alunecarea este semnificativa.

Diagnostic

Studii imagistice:
Radiografia laterala simpla este metoda preferata pentru a evalua translatia vertebrala la persoanele cu spondilolisteza si este excelenta pentru urmarirea progresiei conditiei. Radiografia este laterala deoarece translatia are loc in plan sagital si este accentuata in pozitie bipeda. Filmele radiografice in extensie sau flexie evalueaza gradul de instabilitate a vertebrei implicate. Acestea sunt utile si pentru a detecta spondilolisteza oculta. Radiografia anterioposterioara ofera informatii limitate in cazurile usoare de boala, totusi in cele severe poate demonstra semnul „palariei lui Napoleon inversata” deoarece L5 este vazuta prin sacrum.

Scanarea osoasa este utila pentru determinarea acutizarii leziunii. Scanarile pozitive determina elemente radiografice negative care sugereaza leziune recenta. Scanarile negative determina radiografie pozitiva care sugereaza o leziune veche care nu este vindecata.

Scanarea tomografica este foarte sensibila pentru evaluarea pars interarticularis si utila in determinarea acutizarii translatiei. Sunt cele mai bune teste pentru detaliile osoase. Sunt o modalitate imagistica excelenta pentru a evalua articulatiile vertebrale. Ajuta la identificarea defectelor cartilaginoase care determina compresia nervoasa.

Rezonanta magnetica este importanta in cazurile de afectare neurologica. Aceasta modalitate imagistica este excelenta in observarea compresiei durei si in cazurile de degenerare in care arcul posterior este lasat posterior.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala degenerativa de disc, leziunile discului, sindromul de durere discogenica, radiculopatia lombosacrala, durerea miofasciala, osteomielita, disciita, osteomul osteoid, chistul anevrismal osos, condroblastomul, boala Scheuermann.

Tratament

Terapia fizica si de reabilitare:
Aceasta nu trebuie initiata decit dupa o perioada de repaus si odata ce durerea cu activitatile zilnice a diminuat. Regimurile fizice scad stresul prin extensie al coloanei lombare si promoveaza o pozitie nonlordotica. Consta din exercitii de intindere a muschilor abdominali, purtare de hamuri si intarire a fasciei lombodorsale. Tijarea cu ortoza toracolombosacrala ofera ameliorare pentru cei care nu raspund la repaus sau a caror activitati zilnice determina simptome. Acest tip de tija este eficient pentru pacientii cu sub 50% alunecare. Tija este purtata pentru 3-6 luni. Daca alunecarea este sub 50% dar pacientul este simptomatic, se recomanda terapie noninterventionala: exercitii de intindere, tija antilordotica, modificarea activitatilor. Daca durerea continua se recomanda fuziune spinala.

Terapia chirurgicala:
Chirurgia este indicata pentru pacientii imaturi scheletic cu alunecare peste 30-50%, deoarece sunt la risc de progresie cu deficit neurologic si durere persistenta. Daca durerea nu se remite in 6-12 saptamini cu repaus si imobilizare se recomanda interventia chirurgicala. Spondiloliza cu spondilolisteza de grad mic pot fi tratate noninterventional. Optiunile pentru interventie cuprind repararea directa a defectului spondilolitic, fuziune, reductie si fuziune si vertebrectomie. Cele mai bune rezultate sunt observate la pacientii cu defect litic. Degenerarea discului este o contraindicatie relativa. Alunecarile peste 2 mm scad succesul repararii chirurgicale.

Fuziunea in situ la nivel afectat este criteriul standard pentru tratamentul chirurgical pentru majoritatea pacientilor la care terapia conservativa esueaza. Fuziunea in situ este recomandata pentru pacientii cu spondilolisteza de grad mic, persistenta, simptomatica si pentru cei care nu sunt candidati pentru a repara defectul.

Decompresia si fuziunea sunt efectuate in cazurile de compresie a durei in prezenta disfunctiei intestinale sau vezicale sau a deficitelor motorii semnificative. Decompresia nu este niciodata efectuata fara fuziune concomitenta. Fixarea pediculilor cu suruburi permite mobilizarea rapida si ambulatia precoce dupa decompresie si fuziune. Fixarea poate fi benefica in repararea pseudoartrozelor si prevenirea alunecarilor progresive.

Reducerea spondilolistezelor este efectuata prin procedura inchisa sau deschisa. Reducerea serveste la corectarea cifozei lombosacrale si diminuarea translatiei sagitale. Vertebrectomia poate fi folosita pentru a trata spondiloptoza si ca alternativa la reducere sau fuziune in situ. Rata postoperatorie de deficit neurologic este de 25%.

Prognostic:
In general pacientii cu gradul 1 sau 2 de alunecare istmica sunt tratati prin terapie conservativa. Pacientii se pot reintoarce la locul de munca si activitatile anterioare dupa reducerea durerii. Se aplica un regim de exercitii fizice pentru domiciliu. Evolutia pe termen lung este favorabila, mai ales daca nu se asociaza cu afectare neurologica. Morbiditatea este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilolistezei poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se agraveaza cu virsta.

Cea mai comuna complicatie a spondilolistezei de orice tip este incarcerarea nervilor/radiculopatia la nivelul bolii. Stenoza spinala si sindrom de coada de cal pot apare daca alunecarea este semnificativa.
Spondilolisteza de grad mare are un prognostic variabil fata de durerea de spate. Interventia chirurgicala aduce ameliorare in claudicatie si simptome radiculare. Durerea discogenica poate produce discomfort lombar. Pacientii cu boala degenerativa tind sa prezinte durere derivata din fetele articulare. Decompresia chirurgicala pentru compromiterea neurologica are o rata mare de succes in ameliorarea simptomelor extremitatii inferioare.