Spondilita tuberculoasa - Morb Pott

Spondilita tuberculoasa (denumita si Morb Pott) este una dintre cele mai vechi boli demonstrate ale umanitatii. In 1779 Percivall Pott a descris pentru prima data boala tuberculozei spinale. De la descoperirea antituberculostaticelor si ameliorarea sanatatii publice, tuberculoza spinala a devenit mai rara in tarile dezvoltate, desi este inca semnificativa in cele in curs de dezvoltare. Afectarea tuberculoasa a coloanei prezinta potentialul de a determina morbiditate semnificativa, incluzind deficite neurologice si deformari vertebrale severe.

Boala lui Pott este cea mai periculoasa forma a tuberculozei musculoscheletice deoarece poate determina distructia, deformare si paraplegie. Boala lui Pott afecteaza mai ales coloana toracica si lombara. Vertebrele toracice inferioare sunt zonele afectate frecvent, urmate de coloana lombara. 10% dintre cazuri implica si coloana cervicala.

Spondilita tuberculoasa denumita si boala lui David si curbatura lui Pott prezinta in tabloul clinic durere de spate, transpiratii nocturne, febra, scadere in greutate si anorexie. Pacientii pot, de asemenea, dezvolta o masa spinala cu parestezii, tremor, furnicaturi sau stare generala de slabiciune in picioare. Frecvent durerea asociata cu boala lui Pott determina o pozitie intepenita si mers drept.

Spondilita tuberculoasa trebuie tratata cu tuberculostatice pentru 6-9 luni. Izoniazida si rifampicina trebuie administrate pe toata durata terapiei. Medicamente aditionale sunt administrate in primele doua luni. Acestea cuprind pirazinamida, etambutol si streptomicina. Folosirea medicamentelor de linia a doua se indica in caz de resistenta.

Lozalizarea leziunii, extinderea distrugerii vertebrale si prezenta compresiei medulare sau a deformarii spinale determina abordul interventional specific. Distrugerea vertebrala este considerata semnificativa cind 50% din corpul vertebral este colapsat sau distrus, sau exista o deformare spinala peste 5 grade.

Complianta la terapie si rezistenta la medicamente sunt factori aditionali care afecteaza semnificativ evolutia pacientului. Paraplegia prin boala activa care determina compresia medulara raspunde bine la chimioterapie. Daca terapia medicala nu determina o ameliorare rapida, decompresia interventionala creste rata de recuperare. Paraplegia se poate manifesta sau persista in timpul vindecarii datorita leziunilor medulare permanente.

Spondilita tuberculoasa - Patogenie

Morbul lui Pott este secundara de obicei unei surse extraspinale de infectie. Leziunea de baza este o combinatie intre osteomielita si artrita care afecteaza mai mult de o vertebra. Tuberculoza se poate raspindi la discurile intervertebrale adiacente. La adulti boala de disc este secundara extinderii infectiei de la corpul vertebral. La copii discul este vascularizat si poate reprezenta sursa primara.

Distrugerea osoasa progresiva conduce la colaps vertebral si cifoza. Canalul spinal poate fi colabat prin abcese, tesut de granulatie sau invazie durala directa conducind la compresia maduvei spinarii si deficite neurologice. Deformarea cifotica este cauzata de colapsul coloanei anterioare. Leziunile coloanei toracice conduc mai frecvent la cifoza fata de cele ale lombarei. Un abces rece se poate dezvolta daca infectia se extinde la ligamentele adiacente si tesuturile moi. Abcesele in regiunea lombara pot cobori pina la teaca psoasului si triunghiul femural, chiar eroda pielea.

Semne si simptome

Prezentarea bolii lui Pott depinde de urmatoarele:
- stadiul bolii, zona afectata
- prezenta de complicatii cum sunt deficitele neurologice, abcesele si fistulele.

Durata medie a simptomelor la diagnostic este de patru luni si se datoreaza debutului nonspecific cu durere de spate. Tabloul clinic cuprinde: durere de spate, transpiratii nocturne, febra, scadere in greutate si anorexie. Pot de asemenea dezvolta o masa spinala cu parestezii, tremor, furnicaturi sau stare generala de slabiciune in picioare. Frecvent durerea asociata cu boala lui Pott determina o pozitie intepenita si mers drept.
Durerea de spate este cel mai timpuriu si comun simptom. Pacientii cu morbul lui Pott acuza durere de spate pentru citeva saptamini inainte de a se prezenta la medic. Durerea determinata de boala poate fi spinala sau radiculara. Simptomele constitutionale ale bolii sunt scaderea in greutate si febra.

Anomaliile neurologice apar in 50% dintre cazuri si includ compresia medulara cu paraplegie, pareza, hipoestezie, durere radiculara si sindrom de coada de cal. Distrugerea osoasa progresiva conduce la colaps vertebral si cifoza. Canalul spinal poate fi colabat prin abcese, tesut de granulatie sau invazie durala directa conducind la compresia maduvei spinarii si deficite neurologice. Deformarea cifotica este cauzata de colapsul coloanei anterioare. Leziunile coloanei toracice conduc mai frecvent la cifoza fata de cele ale lombarei. Un abces rece se poate dezvolta daca infectia se extinde la ligamentele adiacente si tesuturile moi. Abcesele in regiunea lombara pot coborii pina la teaca psoasului si triunghiul femural, putand chiar eroda pielea.

Tuberculoza coloanei cervicale este mai neobisnuita, dar potential mai severa, datorita complicatiilor neurologice. Aceasta conditie este caracterizata de durere si redoare. Pacientii cu boala cervicala inferioara pot prezenta disfagie sau stridor. Simptomele pot include torticolis, sforait si deficite neurologice.
Prezentarea clinica a tuberculozei spinale la pacientii infectati cu HIV este similara cu cea a celor HIV negativ, totusi boala tinde sa fie mai frecventa la HIV pozitivi.
Desi regiunile toracica si lombara a coloanei vertebrale sunt afectate aproape egal la pacientii cu boala lui Pott, coloana toracica este frecvent raportata ca zona implicata. Impreuna, reprezinta 80% dintre localizarile pe coloana a bolii, restul fiind reprezentat de coloana cervicala.

Diagnostic

Studii de laborator:
- testarea cutanata la tuberculina este pozitiva la 95% dintre cazuri care nu sunt infectate concomitent cu HIV
- rata de sedimentare a eritrocitelor poate fi moderat crescuta
- studiile microbiologice sunt folosite pentru a confirma diagnosticul
- se obtin mostre de tesut si os si colorate
- organismele sunt izolate pentru cultura
- aceste studii sunt pozitive la 50% din cazuri.

Studii imagistice:
Radiografia prezinta relativ tardiv modificari:
- distrugerea litica a portiunii anterioare a corpului vertebral
- cresterea curburii anterioare
- colapsul corpului vertebral
- scleroza reactiva la un proces litic progresiv
- umbra psoasului marita cu sau fara calcificari
- corpurile vertebrale sunt osteoporotice
- discurile intervertebrale pot fi distruse
- corpii vertebrali prezinta grade variate de distrugere
- umbra fusiforma paravertebrala indica formarea unui abces
- leziunile osoase pot apare la mai multe nivele.

Scanarea tomografica aduce mai multe detalii osoase si ale leziunilor litice neregulate, sclerozei, colapsului discului si distrugerii circumferintei osului. Rezolutia cu contrast scazut ofera o evaluare mai buna pentru zonele epidurale si paraspinale. Scanarea CT arata leziunile precoce si este mai eficeinta pentru definirea calcificarilor abceselor tesuturilor moi.
Rezonanta magnetica este criteriul standard pentru evaluarea infectiilor spatiilor discale si a osteomielitei coloanei. Este mai eficienta in demonstrarea extinderii bolii la tesuturile moi si a debriurilor tuberculoase de-alungul ligamentelor anterioare si posterioare. Este cea mai buna metoda pentru demonstrarea compresiei neurale. Poate diferentia spondilita tuberculoasa de cea piogenica.
Aspiratia pe ac fin percutana a abceselor si leziunilor tuberculoase pentru a obtine mostre de tesut. Este o procedura sigura care asigura si drenajul abceselor paraspinale mari. Mostrele de tesut sunt utile pentru microbiologie si studii patologice pentru a confirma conditia si a izola si cultiva organismele.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: actinomicoza, blastomicoza, bruceloza, candidoza, histoplasmoza, metastaze, tuberculoza miliara, mielom multiplu, nocardioza, artrita septica, abcese ale maduvei spinale.

Tratament

Inainte de descoperirea antituberculostaticelor eficeinte boala lui Pott era tratata cu imobilizare cu repaus la pat prelungit. In acele timpuri aceasta avea o mortalitate de 20% si recadere de 30%. Indicatiile terapeutice au evoluat. Studiile arata ca boala lui Pott trebuie tratata cu tuberculostatice pentru 6-9 luni. Izoniazida si rifampicina trebuie administrate pe toata durata terapiei. Medicamente aditionale sunt administrate in primele doua luni. Acestea cuprind pirazinamida, etambutol si streptomicina. Folosirea medicamentelor de linia a doua se indica in caz de resistenta.

Indicatiile pentru terapia chirurgicala pentru boala lui Pott includ:
- deficit neurologic: deteriorare neurologica acuta, parapareza, paraplegie
- deformare spinala cu instabilitate si durere
- lipsa raspunsului la terapia farmacologica
- abces paraspinal mare
- mostre de biopsie nondiagnostice.

Lozalizarea leziunii, extinderea distrugerii vertebrale si prezenta compresiei medulare sau a deformarii spinale determina abordul interventional specific. Distrugerea vertebrala este considerate semnificativa cind 50% din corpul vertebral este colapsat sau distrus, sau exista o deformare spinala peste 5 grade. Se practica debridarea focala anterioara si stabilizarea posterioara cu instrumentatie.
In cazul bolii care afecteaza coloana cervicala se indica interventie chirurgicala in:
- frecventa ridicata si severitatea deficitelor neurologice
- compresie severa prin abces care induce disfagie sau asfixie
- instabilitatea coloanei cervicale.
Colapsul vertebral de magnitudine mica nu este considerat o indicatie pentru chirurgie deoarece nu progreseaza la deformare severa.

Prognostic.
Modalitatile actuale de tratament sunt foarte eficiente daca boala nu s-a complicat cu deformare severa sau deficite neurologice stabile. Complianta la terapie si rezistenta la medicamente sunt factori aditionali care afecteaza semnificativ evolutia pacientului. Paraplegia prin boala activa care determina compresia medulara raspunde bine la chimioterapie. Daca terapia medicala nu determina o ameliorare rapida, decompresia interventionala creste rata de recuperare. Paraplegia se poate manifesta sau persista in timpul vindecarii datorita leziunilor medulare permanente.