Sinuzita sfenoidală

Sinuzita sfenoidală reprezintă inflamarea sinusurilor sfenoide de diverse cauze, cele mai frecvente fiind cele de natură infecţioasă (virale, bacteriene sau fungice).

Sinusurile sunt cavităţi pneumatice dezvoltate la nivelul oaselor feţei, localizate în vecinătatea cavităţii nazale. La nivelul obrajilor există sinusurile maxilare, în număr de două; deasupra sprâncenelor se găsesc cele două sinusuri frontale; de fiecare parte a cavităţii nazale există două grupe de sinusuri etmoidale, iar în spatele acestora din urmă sunt localizate cele două sinusuri sfenoide. [1]

Etiologie şi factori predispozanţi

Mai mult de 50% din sinuzitele acute sunt de etiologie bacteriană, germenii adeseori implicaţi fiind: Hemophilus influenzae (patogen exclusiv uman, cu transmitere aerogenă sau prin contact cu secreţiile bolnavilor) şi Streptococcus pneumoniae. De asemenea, forma acută de sinuzită mai poate fi determinată şi de Staphylococcus aureus, microorganisme anaerobe sau Gram-negative şi de fungi (genul Aspergillus).

Sinuzita sfenoidală izolată este o boală cu o frecvenţă destul de scăzută (sub 3%), însă este generatoare de complicaţii devastatoare: afectarea nervilor cranieni, abcesele cerebrale şi meningita. Incidenţa atât de mică este reprezentată de faptul că sinusurile sfenoide sunt zone greu accesibile (sunt situate în partea posterioară a cavităţii nazale, imediat sub baza craniului). De asemenea, structura histologică a sinusurilor sfenoide nu permite microorganismelor să populeze această regiune. În alcătuirea lor intră: epiteliu ciliat pseudostratificat şi un număr scăzut de celule secretoare de mucus.  

 

Traseul bacteriilor sau al fungilor la nivelul sinusurilor este clar precizat: iniţial sunt afectate sinusurile maxilare, apoi cele frontale, pentru ca în stadii avansate ale infecţiilor să fie interesate şi sinusurile etmoidale sau sfenoide. Netratată, sinuzita sfenoidală acută se poate croniciza.

Factorii predispozanţi pentru apariţia bolii sunt reprezentaţi de:

• obstrucţiile anatomice ale ostiurilor sinusale (ostiuri mici sau anormal poziţionate);
• deviaţia de sept;
• dezvoltarea anormală a cornetelor nazale superior şi mijlociu;
• traumatismele;
• tumorile primare sau metastazele;
• înotul în apele infectate cu diferiţi germeni patogeni;
• ingestia de steroizi;
• abuzul de cocaină;
• terapia de supresie imunitară;
• radioterapia craniofacială;
• fracturile;
• diabetul zaharat. [2], [3], [4]

Semne şi simptome

În general, simptomele sinuzitei sunt durerea puternică şi presiunea în jurul ochiului de partea afectată, agravată de mişcarea de aplecare. În plus, se asociază cu secreţia nazală mucoasă şi cu pierderea mirosului. În sinuzita sfenoidală acestora li se mai adaugă:

• dureri la nivelul urechilor (otalgie);
  durerea de gât;
  durerea retroorbitară, în creştet sau în tâmple;
  diploplia (perceperea dublă a imaginii unui singur obiect prin afectarea nervului cranian VI);
  drenajul faringian al secreţiilor purulente poate afecta mucoasa faringelui şi a laringelui, putând apărea faringită sau laringită.

Ca simptom principal, pacienţii acuză cefalee puternică, iradiată vag la nivelul capului şi refractară la tratamentele uzuale (în aproximativ 98% din cazuri). Rinoreea (curgerea nasului) poate lipsi. Uneori este incriminată şi durerea facială severă. Durerea este condusă de ramura etmoidală a nervului oftalmic, la rândul său ramură a nervului cranian V (preia sensibilitatea de la nivelul feţei). Astfel, durerea este resimţită la nivelul globului ocular, a frunţii, în spatele capului sau în creştet. În aproximativ 87% din cazuri, durerea din sinuzita sfenoidală se poate înrăutăţi: prin modificări posturale, la mers, poziţie ortostatică îndelungată (stat mult în picioare), aplecare. Caracterul durerii este zilnic şi, de cele mai multe ori, perturbă somnul bolnavului.

Raporturile apropiate pe care sinusurile sfenoide le au cu encefalul şi cu celelalte structuri nervoase şi faptul că la o parte din populaţie separarea dintre sinusuri şi structurile anatomice de vencinătate este laxă, complicaţii tipice în sinuzita sfenoidală vor fi reprezentate de:

• paralizia unilaterală de nerv VI cranian (la copii): afectarea câmpului vizual lateral;
• granuloame fungice care pot duce la paralizia nervului cranian III;
• pansinuzită acută în cazul infectării cu streptococ beta-hemolitic de grup C;
• în infecţia cu Cryptococcus pot apărea: septicemie, meningită, osteomielită a bazei craniului;
• din cauza raporturilor pe care le au sinusurile sfenoidale cu nervul optic, o infecţie netrată corespunzător poate conduce la afectarea vederii;
• meningită în care analiza lichidului cefalorahidian poate fi neconcludentă;
• septicemie;
• abcese epi/subdurale;
• infarct cerebral. [5], [6], [7]

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine se realizează prin explorări imagistice: CT (tomografie computerizată), RMN (rezonanţă magnetică nucleară), CT de sinusuri paranazale. Se mai poate recurge şi la endoscopie transnazală atât pentru observarea ostiului sfenoid şi a drenajului la nivelul său, cât şi pentru prelevarea secreţiilor purulente.

Din punct de vedere al tomografiei computerizate sau al RMN-ului, rezultatele se consideră negative atunci când ambele sinusuri sfenoide sunt goale şi pozitive în momentul în care măcar unul din ele este plin cu exsudat inflamator sau apar semne de eroziune a structurilor osoase. Avantajul investigaţiilor anterior menţionate este acela că arată extinderea şi severitatea infecţiei.

Ca urmare a efectuării acestor investigaţii, la nivelul sinusurilor se pot găsi chisturi care, de regulă, nu cauzează complicaţii (excepţie face situaţia în care numărul lor creşte foarte mult, inhibând dezvoltarea celulelor normale). Nu în ultimul rând trebuie luate în calcul alte patologii a căror simptomatologie este similară celei din sinuzita sfenoidală:

• infecţii bacteriene sau fungice;
• polipi sfenoidali;
• tumoră hipofizară invazivă;
• mucocele (dilataţie a peretelui mucoasei cu acumulare de mucus);
• encefalocele (protruzia unei porţiuni din creier prin diferite zone ale cutiei craniene);
• tumori maligne;
• metastaze (în cancerul renal, de prostată, de tiroidă sau de sân);
• anevrism de arteră carotidă;
• boli fibro-osoase. [1], [4], [5], [7]

Prevenţie și tratament

În funcţie de agentul cauzator al sinuzitei sfenoidale (descoperit în urma efectuării unei culturi din lichidul cefalorahidian, sânge sau aspirat sfenoidal) se poate recurge la antibioterapie. Pentru eradicarea infecţiilor cu S. aureus, streptococi sau germeni anaerobi se poate administra clindamicină. În cazul în care sinuzita sfenoidală a fost produsă de germeni gram negativi se poate apela la un administrarea parenterală de cefalosporine de generaţia a III-a. În infecţia cu S. aureus rezultate bune au fost obţinute şi după un tratament de 3-4 săptămâni cu cloxacilină. Dacă apar complicaţii sau rezistenţă la tratament se va efectua curăţarea chirurgicală a sinusului afectat.

Pentru facilitarea drenajului de la nivelul sinusului se poate apela la decongestive nazale cu aplicare locală (fenilefrină, pseudoefedrină, oximetazolină,  xylometazolină), irigaţie salină sau la spray-uri antiinflamatoare cu acţiune locală. Pentru reducerea inflamaţiei se mai pot administra antiinflamatoare steroidiene de tipul prednisolonului.

Se mai poate apela şi la tratament chirurgical (sfenoidotomie endoscopică transnazală/transetmoidală/trans-septală/a fosei pterigoidiene), însă acesta nu este de primă intenţie din pricina riscului de producere a edemului cerebral şi a altor complicaţii. De regulă, dacă după o zi de la iniţierea tratamentului cu antibiotice cu spectru larg şi a decongestivelor topice sau sistemice, starea pacientului nu se ameliorează, se recomandă intervenţia chirurgicală. Aceasta presupune două obiective principale:

• identificarea ostiului, lărgirea acestuia şi prelevarea de secreţie purulentă;
• înlăturarea mucoasei afectate şi obţinerea de culturi din ceea ce s-a prelevat.

Cea mai folosită metodă de abordare a sinusului sfenoidal este sfenoidotomia endoscopică. Mai rar se recurge la etmoidectomie extra sau transeptală condusă radiologic. Postoperator se vor administra antibiotice cu spectru larg (antibioterapia fiind ajustată corespunzător la primirea rezultatelor de pe antibiogramă). În privinţa complicaţiilor intraoperatorii ce pot apărea sunt de menţionat hemoragia persistentă a arterei carotide interne sau hemoragia retrobulbară.

Complicaţiile postoperatorii vizează lezarea nervilor cranieni III, IV şi VI, a ramurilor maxilară şi oftalmică, a nervului cranian V (responsabile de culegerea informaţiilor legate de sensibilitatea de la nivelul feţei), pierderea de lichid cefalorahidian şi hemoragia arterei carotide interne cu apariţia tulburărilor de cogniţie sau a sângerării excesive.

În vederea prevenirii sinuzitei sfenoidale se recomandă o dietă echilibrată din care să fie eliminate produsele semipreparate sau prăjite. S-a pus în evidenţă faptul că agravarea bolii poate fi determinată şi de consumul de lactate. [1], [2], [6], [8]