Sinuzita la copii

Sinuzita este o afecțiune de etiologie infecțioasă a sinusurilor paranazale, frecvent întâlnită în rândul copiilor și adolescenților. Cauza apariției acestei afecțiuni poate fi reprezentată de alergia nazo-sinusală sau de o infecție comună de tract respirator superior.

Simptomatologia sinuzitei la copii deține simptome comune cu infecțiile respiratorii, aspect important în cazul diagnosticului diferențial. Incidența de boală este de 6-7% dintre cazurile pediatrice care se prezintă medicului specialist cu simptomatologie de tip respirator, acestea fiind manifestarea infecției sinusale. Criteriile de diagnostic specifice alături de investigațiile paraclinice, în cazul în care acestea sunt necesare, sugerează diagnosticul de certitudine în vederea implementării tratamentului adecvat. (1), (2)

Sinuzita și inflamația mucoasei nazale pot coexista, fiind prezentate drept o singură entitate clinică, rinosinuzita. Tabloul clinic prezentat, frecvent întâlnit în clinica pediatrică, apare sub forme clinice variate (prezența simptomatologiei inflamației sinusurilor intricată cu simptomele inflamației mucoasei nazale). (1)

Cauze și factori de risc

Sinuzita prezintă drept cauză majoră infecțiile de tract respirator superior. În această situație, infecțiile sinusale pot fi dezvoltate, având drept substrat fiziopatologic procesul inflamator de la nivelul stratului epitelial care tapetează pereții sinusurilor, și implicit, apariția infecțiilor prin incapacitatea aparatului muco-ciliar de a drena secrețiile acumulate la nivel sinusal și prin blocarea ostiumurilor.

Alergiile nazo-sinusale pot sta la baza declanșării infecțiilor sinusale. Edemul mucoasei și creșterea producției de mucus caracteristice manifestărilor de tip alergic sunt elementele incriminate în procesul patologic al sinuzitei.

Numeroase alte afecțiuni sau factori pot contribui la apariția sinuzitei, dintre care enumerăm:

• particularitățile anatomice înnăscute (despicătura labio-maxilo-palatină);
• anomalii ale elementelor anatomice ale nasului;
• focarele de infecție dentară;
• obiecte străine care obstruează cavitățile nazale și împiedică drenarea secrețiilor sinusale;
• refluxul gastro-esofagian;
• fumatul pasiv (expunerea la fum);
• traumatisme la nivelul nasului;
• înotul sau scufundările în apă. (4), (5)

Etiologia de cauză infecțioasă la copil implică participarea microorganismelor bacteriene, cel mai frecvent responsabile fiind:

• Streptococcus pneumoniae (30% din cazuri, cel mai frecvent germene bacterian cauzator);
• Haemophilus influenzae (20% din cazuri);
• Moraxella catarrhalis (20% din cazuri);
• Streptococcus pyogenes (4% din cazuri). (7)

Anatomie și fiziologie

Elementele anatomice implicate sunt reprezentate de sinusurile paranazale. Acestea sunt mici cavități pline cu aer, ai căror pereți sunt tapetați de un strat epitelial pseudostratificat columnar, care prezintă cili. Stratul mucociliar, prin intermediul celulelor caliciforme (celule goblet) secretoare de mucus, are rol în eliminarea particulelor nocive. Clearence-ul muco-ciliar presupune captarea particulelor străine de la nivelul sinusurilor de către mucus și transportul lor, prin intermediul cililor, la nivelul nazo-faringelui.

Factorii responsabili de apariția procesului patologic la nivel sinusal pot fi factori de mediu sau gazdă, care acționează prin perturbarea balanței mecanismelor anatomice și fiziologice și alterarea clearence-ului muco-ciliar.

Sinusurile paranazale sunt pereche și sunt reprezentate de:

• sinusul maxilar este localizat la nivelul osului maxilar, fiind prezent la naștere; acesta, deși deține dimensiunile cele mai mari dintre sinusurile paranazale, ostiumul său (orificiul de comunicare între sinusul maxilar și meatul mijlociu) are diametrul de doar 2, 4 milimetri;
• sinusul frontal, cu localizare la nivelul osului frontal, nu se dezvoltă până la vârsta de 7 ani; drenajul sinusului frontal, împreună cu sinusul maxilar și celulele etmoidale anterioare se realizează la nivelul meatului mijlociu al cavității nazale;
• sinusul etmoidal, situat la nivelul osului etmoidal, este prezent la naștere și continuă să crească în dimensiuni;
• sinusul sfenoidal nu este prezent la naștere, dezvoltarea lui realizându-se în perioada adolescenței; drenajul sinusului sfenoidal alături de celulele etmoidale posterioare se realizează la nivelul meatului superior al foselor nazale. (1), (5)

Mecanismele patogenice care stau la baza apariției sinuzitei sunt inflamația stratului epitelial care tapetează pereții sinusurilor paranazale, edemul mucoasei și creșterea producției de mucus din manifestările de tip alergic, care conduc la blocarea spațiului de drenare a secrețiilor și dezvoltarea infecțiilor. (5)

Semne și simptome

Tabloul clinic variază în funcție de vârsta copilului. Astfel, rinoreea apoasă sau purulentă, de aspect galben-verzui care persistă un timp îndelungat (mai mult de 7-10 zile), însoțită de accese de tuse din timpul nopții, ocazional întâlnite în timpul zilei și edemele periorbitare sunt simptomele specifice întâlnite în rândul copiilor mici. În plus, cefaleea este un simptom rar întâlnit în categoria de vârstă 0-5 ani.

Adolescenții prezintă un tablou clinic al infecției sinusale conturat de rinoreea persistentă (mai mult de 10 zile), senzația de presiune sau durerea facială, cefaleea, halena, rinoreea posterioară, febra, tusea și edemele periorbitare, decelate adesea dimineața. Durerea facială este mai accentuată la aplecarea capului spre înainte și poate iradia spre arcadele dentare.

Alte simptome frecvent întâlnite sunt congestia nazală și anosmia sau hiposmia (pierderea completă și respectiv parțială a mirosului). (4), (5)

Semnele de alarmă care sugerează prezența unei infecții sinusale complicate sunt reprezentate de următoarele:

• hemoragie;
• cacosmie (perceperea oricărui miros drept fetid, neplăcut);
• semnele infecției meningeale (rigiditatea musculaturii gâtului, fotofobie);
• edemațierea regiunii frontale;
• implicarea globului ocular, ce presupune diplopie, scăderea acuității vizuale, oftalmoplegie dureroasă, edem și eritem periorbitar. (1)

Sinuzita prezintă patru tipuri clinice distincte:

• sinuzita acută, caracterizată prin simptomatologia specifică care prezintă o durată mai scurtă de 4 săptămâni;
• sinuzita subacută, în cadrul căreia tratamentul inițial nu își dovedește eficacitatea, iar simptomele persistă pentru o perioadă de 4 până la 8 săptămâni;
• sinuzita cronică este rezultatul infecțiilor repetate sau a infecțiilor care anterior nu au fost tratate corespunzător; simptomatologia clinică este prezentă într-un interval de timp mai mare de 8 săptămâni;
• sinuzita recurentă, definită prin apariția a 1-3 episoade de sinuzită acută pe an. (5)

Diagnostic

Diagnosticul sinuzitei este realizat pe baza criteriilor clinice, nefiind necesare investigații paraclinice suplimentare, precum radiografia sau computer tomografia nasului și a sinusurilor paranazale. Indicațiile evaluării paraclinice sunt sugerate de prezența complicațiilor. (1), (2)

Criteriile de diagnostic pozitiv ale rinosinuzitei acute la copii sunt reprezentate de:
debut brusc a două sau mai multe episoade de congestie sau obstrucție nazală;
secreții nazale apoase;
prezența tusei în timpul zilei sau al nopții.

Diagnosticul pozitiv al rinosinuzitei cronice pediatrice este confirmat de prezența a două sau mai multe simptome persistente (mai mult de 12 săptămâni) dintre care:

• congestie nazală, rinoree anterioară sau posterioară (prezența unuia dintre elemente este obligatorie pentru diagnostic);
• durere sau senzație de presiune la nivelul feței;
• tuse.

Rinosinuzita bacteriană acută necesită pentru diagnosticul de precizie prezența a cel puțin trei dintre următoarele criterii clinice sau paraclinice:

• rinoree purulentă;
• durere localizată de intensitate crescută;
• febră >38⁰C;
• probe inflamatorii pozitive (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă);
• episoade repetate. (1)

Diagnostic diferențial
Simptomatologia nespecifică poate mima prezența unei alte afecțiuni. Diagnosticul de sinuzită urmărește excluderea unor posibile diagnostice, precum rinita muco-purulentă, rinita de tip alergic, faringita, adenoidita, prezența unui corp străin.

Durerea facială evaluată drept simptom predominant poate fi de etiologie diversă, reprezentând un element important de diagnostic al sinuzitei doar într-un procent redus de cazuri. Durerea facială de intensitate moderată sau crescută poate fi cauza unei migrene, nevralgie trigeminală, hemicranie cronică paroxistică (sindrom Sjaastad), cefalee tensională, nevralgie post-herpetică, infecție dentară, cefalee tip cluster. (1), (7)

Tratament

Conduita terapeutică recomandată în sinuzita acută de etiologie bacteriană vizează administrarea antibioterapiei în condițiile în care este îndeplinit unul dintre următoarele criterii: simptomatologie clinică severă sau persistența tabloului clinic de sinuzită acută.

Terapia cu amoxicilină este eficientă în aproximativ 80% din cazuri, microorganismul bacterian Streptococcus pneumoniae fiind sensibil. Amoxicilina este considerată terapia de primă linie datorită eficacității, gradului crescut de toleranță și prețului avantajos. Recomandată este administarea de 45 mg/kg corp/zi amoxicilină divizată în două doze. Dublarea dozei zilnice se indică în cazul germenilor înalt rezistenți sau în cazul copiilor din centrele de îngrijire.

În cazul rezistenței la terapia convențională se încearcă administrarea medicației alternative: cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir. Terapia în cazul alergiilor severe la amoxicilină este reprezentată de claritromicină (15 mg/kg corp/zi administrată în două doze) sau azitromicină (10 mg/kg corp în prima zi de tratament, urmată de 1, 5 mg/kg corp pentru următoarele 4 zile de tratament, administrată într-o singură doză).
Eficacitatea tratamentului în cazul sinuzitei acute infecțioase bacteriene se poate observa într-un interval de 48-72 ore de la implementarea antibioterapiei.

În cazul pacienților care nu prezintă un răspuns pozitiv în urma tratamentului recomandat se încearcă a doua doză de tratament. Insuccesul acesteia este urmat de administrarea intravenoasă de cefotaxime sau ceftriaxone.

Complicațiile sinuzitei la nivelul sistemului nervos central necesită implementarea imediată a terapiei antibiotice intravenos cu cefotaximă sau ceftriaxonă și vancomicină, iar ulterior tratamentul țintit în funcție de rezultatul culturii și al antibiogramei. (3), (5)

În plus, conduita terapeutică a sinuzitei implică terapia adjuvantă reprezentată de paracetamol sau antiinflamatoare topice locale. Decongestionantele nazale și antihistaminicele nu și-au dovedit eficiența în cadrul acestei afecțiuni. (4), (6)

În lipsa răspunsului medicamentos, chirurgia reprezintă următorul pas în vederea tratamentului sinuzitei. Chirurgia sinusală endoscopică funcțională (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery) urmărește îndepărtarea secrețiilor purulente acumulate la nivel sinusal, care împiedică drenajul fiziologic al sinusurilor paranazele. Abordarea chirurgicală prezintă intenție terapeutică simptomatică, permițând un mai bun control al simptomatologiei. (1)

Evoluție și complicații

Diagnosticul complicațiilor sinuzitei acute bacteriene se realizează în momentul apariției semnelor și simptomelor caracteristice afectării la nivel intracranian (sistemul nervos central) sau la nivel orbitar. Complicațiile posibile apărute la nivel cerebral sunt reprezentate de meningită, tromboză venoasă și dezvoltarea abceselor cerebrale, epidurale sau subdurale. Cazurile cu evoluție severă care pot conduce către apariția sechelelor neurologice, pierderea permanentă a vedereii sau sucombare, sunt extrem de rare.

Incidența complicațiilor intracraniane este semnificativă în rândul adolescenților cu sinuzită frontală. Prezența cefaleei severe asociată cu alterarea statusului mental sau prezența tumorii Pott (osteomielita osului frontal) sunt elemente de diagnostic pozitiv, consultul medicului neurochirug fiind recomandat.

Cele mai comune complicații ale sinuzitei acute implică infecția și inflamația intraorbitală și periorbitală. Majoritatea cazurilor au fost decelate în rândul copiilor aparent sănătoși (fără prezența simptomatologiei de tip respirator) care sufereau de etmoidită acută (inflamația sinusurilor etmoidale). Complicațiile sunt clasificate în funcție de relația anatomică cu septul orbital. Astfel, afectarea pleoaplei este cauzată de prezența inflamației la nivel periorbital sau preseptal, spre deosebire de inflamația localizată la nivel postseptal sau intraorbital care determină afectarea structurilor orbitare adiacente. (2), (3)